ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Обнажение наружной подвздошной ар­терии внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Больной лежит на спине с приподнятым тазом. Разрез мягких тканей проводят параллельно паховой связке и выше нее на 2 см. Длина разреза 10—15 см, его середина должна совпа­дать с линией проекции артерии, которая проходит между пупком и серединой па­ховой связки. Разрезают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы жи­вота. Оттягивают кверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота. Рассекают поперечную фасцию и проникают в слой рыхлой предбрюшин-ной клетчатки. Брюшинный мешок и се­менной канатик оттесняют вверх и кнут-. ри. На передней поверхности m. Шор-soas, ближе к его медиальному краю, располагаются наружная подвздошная артерия и вена. Последняя лежит кнутри от артерии.

В случае перевязки или облитерации артерии коллатеральное кровообраще­ние развивается за счет анастомозов ветвей внутренней подвздошной артерии (а. iliaca inlerna, а. obturatoria, а. glutea inferior) с ветвями глубокой артерии бедра (аа. circumflexa femoris medialis et lateralis), а также за счет анастомозов наружной и внутренней половых арте рий.

Обнажение бедренных артерии и нер­ва. Проекционную линию бедренной ар­терии (линия Кена) проводят от середи­ны паховой связки к tuberculum adducto-rium медиального мыщелка бедренной кости. Нижнюю конечность при этом сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи. Опера­тивный доступ к бедренной артерии мо­жет быть осуществлен сразу же под па­ховой связкой, в бедренном треугольнике или в приводящем канале.

Обнажение бедренных артерии и нер­ва под паховой связкой. Разрез произво­дят по проекционной линии сосудисто-нервного пучка длиной 8—10 см. Его на­чинают на паховой связке или на 1—2 см выше нее и ведут книзу. Б. В. Петров­ский предложил Т-образный разрез. Раз­резают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную фасцию. Находят нижний край паховой связки и hiatus saphenus — место впадения большой подкожной ве­ны ноги (v. saphena magna} в v. femoraHs. По желобоватому зонду рассекают по­верхностный листок широкой фасции бедра и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее медиально располага­ется вена, латеральнее артерия и наи­более латерально — бедренный нерв (рис. 244). При перевязке бедренной ар­терии лигатуру накладывают ниже мес­та отхождения глубокой артерии бедра. Наложение лигатуры до отхождения а. profunda femoris часто ведет к разви­тию гангрены конечности. Коллатераль­ное кровообращение восстанавливается через анастомозы нижней ягодичной ар­терии и латеральной артерии, огибаю­щей бедренную кость, а также запира-тельной артерии с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.

Обнажение бедренной артерии ц п. sa-phenus в бедренном (скарповском) тре­угольнике. Проекционная линия артерли

та же. Разрез но проекционной линии длиной 8—10 см (рис. 245). Нижний ко­нец разреза находится у вершины бед­ренного треугольника (13—15 см от па­ховой связки). Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду разрезают собственную фас­цию, образующую влагалище для порт­няжной мышцы. Последнюю оттягивают кнаружи. Разрезают заднюю стенку вла­галища и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее поверхностно находит­ся п. saphenus, далее — бедренные арте­рия и вена.

Коллатеральное кровообращение вос­станавливается за счет глубокой арте­рии бедра.

Обнажение бедренной артерии и п. ш-pkenus в приводящем (гунтеровом) ка­нале. Проекционная линия та же. Разрез ведут вдоль легко прощупываемого сухо­жилия большой приводящей мышцы бед­ра (рис: 246). Середина разреза должна соответствовать переднему отверстию приводящего канала, которое находится на 13—15 см выше медиального мыщел­ка бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду рассекают собствен­ную фасцию бедра, портняжную мышцу оттягивают кнутри, открывая lamina vastoadductoria и переднее отверстие ка­нала, через которое выходят п. saphenus

и нисходящая коленная артерия (а. ge-nus descendens). По зонду, введенному в переднее отверстие канала, рассекают membrana vastoadductoria. Наиболее по­верхностно находится подкожный нерв, за ним бедренные артерия и вена. Колла­теральное кровообращение развивается за счет глубокой артерии бедра и арте­риальной коленной суставной сети.

Обнажение седалищного нерва в яго­дичной области.Положение больного на животе или здоровом боку. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят дугообразно, начиная от передней верхней ости подвздошной кости, далее кпереди от большого верте­ла бедренной кости через ягодичную складку на бедро. Рассекают собствен­ную фасцию и сухожилие большой яго­дичной мышцы, пальцами проникая под мышцу и рассекая нижнюю часть ее. Оттягивают вверх и медиально большой кожно-мышечный лоскут, раздвигают клетчатку, покрывающую мышцы сред­него слоя ягодичной области. Находят грушевидную мышцу (m. piriformis), у нижнего края которой, выйдя из подгру-шевидного отверстия, располагается се­далищный нерв.

Обнажение седалищного нерва на бед­ре.Больной лежит на животе. Проекци­онная линия разреза идет сверху вниз от середины расстояния между седалищ-

ным бугром и большим вертелом бедрен­ной кости до середины подколенной ям­ки. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по проекционной линии. Разрезают ко­жу, подкожную клетчатку, поверхност­ную и широкую фасции бедра, прони­кают в пространство между полусухо-жильной и полуперепончатой мышцами медиально и двуглавой мышцей бедра латерально. Раздвигая эти мышцы и клетчатку, находят ствол седалищного нерва.

Обнажение подколенной артерии и большеберцового нерва в подколенной ямке.Положение больного на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по длинной диагонали ромба подколенной ямки немного кнутри, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena par-va) (рис. 247). Иногда производят изо­гнутый разрез. Разрезают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную и собст­венную фасции. Поверхностно распо­ложенный в клетчатке подколенной ямки п. tibialis оттягивают кнаружи. Глубже и несколько медиальнее открывается подколенная вена и тотчас под ней меди­альнее, почти на сумке коленного суста­ва, — подколенная артерия. В случае пе­ревязки подколенной артерии лигатуру накладывают ниже места отхождения верхних латеральной и медиальной ко-

ленных артерий (аа. genus superior me-dialis et 1а1егаНз),таккак их выключение приводит к тяжелым расстройствам кро­вообращения. Коллатеральное кровооб­ращение восстанавливается через арте­риальную коленную суставную сеть.

Обнажение подколенной артерии че­рез жоберову ямку.Поскольку подколен­ная артерия занимает наиболее глубокое положение, доступ к ней чаще всего осу­ществляют через жоберову ямку. Этот доступ предохраняет от повреждений су­ставные ветви подколенной артерии. Жоберова ямка хорошо выявляется при согнутой в коленном суставе конечности и образована спереди — сухожилием большой приводящей мышцы, сзади — сухожилиями полуперепончатой и полу­сухожильной мышц, сверху - - краем портняжной мышцы и снизу — медиаль­ным мыщелком бедренной кости и меди­альной головкой икроножной мышцы. Положение больного — на спине, конеч­ность отведена и ротирована кнаружи. Линия разреза проходит по краю сухо­жилия большой приводящей мышцы бед­ра от верхнего края медиального мыщел­ка бедренной кости кверху длиной 6--8 см (рис. 248). Рассекают кожу, под­кожную клетчатку и поверхностную фасцию. После вскрытия собственной фасции бедра оттягивают портняжную мышцу медиально, сухожилие большой приводящей мышцы бедра — кпереди, а сухожилия полуперепончатой, полусухо­жильной и тонкой мышц — кзади. Ту­пым путем в рыхлой клетчатке подко-

ленной ямки отыскивают подколенную артерию. Подколенная вена и больше-берцовый нерв остаются вне операцион­ной раны, т. е. более поверхностно и ла­терально.

Коллатеральное кровообращение раз­вивается через артериальную коленную суставную сеть.

Обнажение общего малоберцового нер­ва.Общий малоберцовый нерв, являясь ветвью п. ischiadicus, располагается в подколенной ямке латеральное основного сосудисто-нервного пучка. Далее он пе­реходит на нереднелатеральную поверх­ность голени, огибает сзади и снизу го­ловку малоберцовой кости, располагаясь под собственной фасцией голени. Здесь, под головкой малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв делится на поверх­ностную и глубокую ветви.

Положение больного — на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез начинают на уровне су­хожилия двуглавой мышцы бедра, ведут вниз и вперед, огибая сзади головку малоберцовой кости. Позади и ниже го­ловки разрезают собственную фасцию голени, обнажая нерв, лежащий ниже головки малоберцовой кости.

Обнажение передней болынеберцовой артерии и глубокого малоберцового нер­ва.Проекционную линию сосудисто-нер­вного пучка проводят от середины рас­стояния между бугристостью болыпе-берцовойкости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между ло­дыжками. Разрез — по проекционной ли­нии длиной 6—8 см (рис. 249). Рассека­ют кожу, подкожную клетчатку, поверх­ностную и собственную фасции. Нахо­дят межмышечный промежуток между передней болынеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Перед­няя большеберцовая артерия располага­ется глубоко на membrana interossea, глубокий малоберцовый нерв -- лате-ральнее артерии. При обнажении сосу­дисто-нервного пучка в нижней трети голени необходимо помнить, что он рас­полагается между передней болыпебер-цовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы. Нерв находится медиальнее артерии. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за

счет задней болынеберцовой артерии и ее ветвей.

Обнажение задней болынеберцовой артерии и большеберцового нерва в сред­ней трети голени. Проекционную линию сосудисто-нервного пучка проводят свер­ху от точки, отстоящей на 1 см кнутри от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между ме­диальной лодыжкой и пяточным сухо­жилием (внизу) (рис. 250}. Конечность согнута в коленном суставе и ротирова­на кнаружи. Разрез — по проекционной линии длиной 6—8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рассекают собствен­ную фасцию и сдвигают кзади икронож­ную мышцу. На дне раны открывается камбаловидная мышца, которую разре­зают, направляя острие скальпеля на кость. Раздвигают тупыми крючками во­локна мышцы, вскрывают глубокую пластинку собственной фасции голени и обнажают сосудисто-нервный пучок. Большеберцовый нерв располагается ла-теральнее артерии.

Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва позади медиальной лодыжки большеберцовой кости. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка та же. Разрез дугообраз­ный длиной 5—6 см, огибающий меди­альную лодыжку сзади (рис. 251). Рас-

секают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рас­секают удерживатель сухожилий-сгиба­телей (retinaculum musculorum flexo-rum). Расширяют рану, отыскивают между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы сосудисто-нервный пучок.

Болыпеберцовый нерв располагается кзади от а. tibialis posterior. Коллате­ральное кровообращение восстанавлива­ется за счет ветвей передней больше-берцовой и малоберцовой артерий.

Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва.Проек­ционную линию артерии проводят от се­редины расстояния между лодыжками (вверху) до первого межплюсневого про­межутка (внизу) (рис. 252). Разрез по проекционной линии длиной 5 —6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Собственную фасцию рассекают по зонду немного кнаружи от сухожильного влагалища длинного разгибателя большого пальца стопы. Находят сосудисто-нервный пу­чок, в котором нерв располагается кнут-ри от артерии. Коллатеральное крово­обращение восстанавливается за счет ветвей задней болыпеберновой артерии.