АГ, ЩО ПЕРЕДУЄ ВАГІТНОСТІ

Коментар Робочої групи*:

На сьогоднішній день, незважаючи на всю важливість проблеми хронічної АГ у вагітних, не існує доказової бази щодо надання лікувально-профілактичної допомоги цій категорії хворих. Рекомендації, опубліковані в останні роки в різних країнах дещо відрізняються між собою. Головним недоліком більшості рекомендацій та КН є відсутність інформації щодо профілактики розвитку тяжких ускладнень вагітності. Робочою групою представлено рекомендації, що базуються на досвіді вітчизняних медичних закладів щодо ведення таких пацієнток – НУ ІПАГ НАМН України.

Згідно інформації експертів ESH i ESС, поширеність АГ, що передує вагітності, становить від 1 до 5%. В Україні АГ, що передує вагітності, зустрічається у 3,5% жінок та становить близько 50% всіх випадків артеріальної гіпертензії у вагітних.

З метою діагностики АГ, що передує вагітності, рекомендується вимірювати АТ при кожному зверненні вагітної до медичного закладу, починаючи з самого раннього терміну.

Враховуючи гіпотензивний вплив вагітності на рівень АТ, особливо – в 14-20 тижнів, слід обов’язково розпитати жінку про рівень АТ до вагітності та ознайомитись з випискою з амбулаторної картки. Найчастіше нормалізація АТ спостерігається при АГ І ступеня, іноді – при АГ ІІ ступеня. ФР розвитку АГ у жінок молодого віку є обтяжена спадковість, наявність в анамнезі прееклампсії при попередній вагітності, надмірна маса тіла або ожиріння. Оцінка маси тіла у вагітної провадиться за показником індексу маси тіла (ІМТ), незадовго до настання вагітності або в перші її тижні.

При встановленні АГ, не пов’язаною з вагітністю, визначається тяжкість захворювання – стадія (з урахуванням ураження органів –мішеней) та ступінь (за рівнем АТ), які вказують при формулюванні діагнозу. У переважної більшості вагітних з АГ, що існувала раніше, має місце первинна АГ, або гіпертонічна хвороба, тобто АГ, не пов’язана з будь-якою відомою причиною.

Серед захворювань, що зумовлюють вторинну (симптоматичну) АГ зустрічаються паренхіматозні хвороби нирок – хронічні гломерулонефрит або пієлонефрит, діабетична нефропатія, ураження нирок при системних захворюваннях сполучної тканини, полікістоз; стеноз однієї або обох ниркових артерій (при фібром’язовій дисплазії, аортоартеріїті, рубцях, гематомах, пухлинах, що здавлюють судини нирок), коарктація аорти, ендокринні захворювання (первинний гіперальдостеронізм, феохромоцитома, патологія щитоподібної залози). Виключення або встановлення вторинної АГ у вагітних провадять за загальноприйнятими критеріями, хоча діагностичні можливості під час вагітності дещо обмежені.

Виношування вагітності на тлі гіпертонічної хвороби супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів, порушеннями стану плода й новонародженого. Найбільш частим, загрозливим для здоров'я та навіть життя матері і дитини ускладненням є поєднана прееклампсія, особливо така, що розвивається рано (до 32 і, особливо, 28 тижнів вагітності) і перебігає у тяжкій формі.

Приєднання прееклампсії, на відміну від гіпертонічної хвороби без цього ускладнення, викликає значний ризик розвитку у матері гострого порушення мозкового кровообігу, тяжкої ретинопатії і відшарування сітківки, хронічної й гострої ниркової недостатності, набряку легень. Такі акушерські ускладнення як передчасні пологи, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, коагулопатичні кровотечі також здебільшого відбуваються на фоні поєднаної прееклампсії. Поєднана прееклампсія, особливо тяжка і рання, - основна причина тяжких порушень стану плода і новонародженого та втрати дитини у жінок з гіпертонічною хворобою.

Коментар Робочої групи*:

Виникнення поєднаної прееклампсії і, в тому числі, тяжкої ранньої прямо пропорційне важкості проявів АГ, що, в першу чергу, визначається ступенем підвищення АТ. При АГ І ступеня, яка переважно зустрічається у цієї категорії хворих, поєднана прееклампсія та інші ускладнення суттєво частіше розвиваються у жінок з надлишковою масою тіла й ожирінням, а у хворих з нормальною масою тіла до вагітності – у випадку її патологічного збільшення до 28-30 тижнів вагітності. Наявність у жінки обтяженого акушерського анамнезу (тяжка прееклампсія, що розвинулася до 32 тижнів вагітності і призвела до втрати дитини) є додатковим фактором ризику несприятливого закінчення вагітності незалежно від тяжкості проявів гіпертонічної хвороби.

У вагітних жінок з гіпертонічною хворобою часто виникають або прогресують метаболічні порушення: патологічне збільшення маси тіла (у хворих з надмірною масою тіла та ожирінням – в 50% випадків), гестаційний діабет (у хворих з надмірною масою тіла та ожирінням – у кожної третьої) та дисліпідемія.

З урахуванням ступеня ризику несприятливого закінчення вагітності для матері й дитини до 12-го тижня вагітності вирішують питання про можливість її виношування.

При АГ 1-го ступеня (підвищення AT до 140/90-159/99 мм рт. ст.) та I або II стадії хвороби ризик негативного закінчення вагітності підвищений; при АГ 2-го ступеня (AT=160/100-179/109 мм рт. ст.) та І або II стадії захворювання - високий; виношування вагітності можливе за умови постійного висококваліфікованого нагляду в спеціалізованому лікувальному закладі.

У жінок з АГ 3-го ступеня (AT≥180/110 мм рт. ст.), а також із захворюванням III стадії, злоякісною АГ ризик несприятливого закінчення вагітності дуже високий, виношування вагітності протипоказане. Питання про неприпустимість виношування вагітності слід ставити ще до її виникнення, а якщо вагітність настала - переривати її в І триместрі. У разі виношування вагітності необхідним є постійне висококваліфіковане спостереження в спеціалізованому лікувальному закладі.

Коментар Робочої групи*:

Наукові розробки і багаторічний досвід їх клінічного використання в ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України” (ІПАГ) свідчать про те, що під час вагітності найбільш високоінформативним індивідуальним критерієм ризику розвитку поєднаної прееклампсії та порушень стану плода у жінок з гіпертонічною хворобою є показники центрального кровообігу – хвилинний об’єм (ХО) і загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), що визначають рівень АТ. Оскільки кровопостачання матки, плаценти і плода значною мірою залежить від об’єму циркулюючої крові, виражене зниження ХО на фоні підвищення ЗПСО, що часто спостерігається у жінок з гіпертонічною хворобою, особливо, в ІІ половині вагітності, призводить до порушень функціонування матково-плацентарно-плодового комплексу і виникненню вищезазначених ускладнень. Визначення показників центрального кровообігу у кожної хворої в динаміці вагітності, починаючи з 12-14 тижня, дозволяє прогнозувати її перебіг найближчим часом, а в разі загрози розвитку ускладнень - проводити їх медикаментозну профілактику.

Клінічний протокол моніторингу стану вагітної з АГ, що використовується в НУ ІПАГ НАМН України, включає:

- огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня;

- загальний аналіз сечі, визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня;

- щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів;

- огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, у 28 та 36 тижнів вагітності. При наявності показань, розвитку прееклампсії – частіше;

- ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26–30 тижнів та після 36 тижнів вагітності;

- біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АЛТ і АСТ;

Бажаним є визначення показників центрального кровообігу за допомогою методу тетраполярної реографії в 12-14 тижнів вагітності, та в динаміці – при призначенні антигіпертензивної терапії.

Відповідно до рекомендацій ESC по веденню вагітних з серцево-судинними захворюваннями (2011) бажаним є також:

- проведення ультразвукового дослідження наднирників і визначення метанефрину і норметанефрину у сечі для виключення у жінки феохромоцитоми, яка може перебігати безсимптомно;

- проведення ультразвукової допплерографії маткових артерій в ІІ триместрі вагітності (після 16 тижнів) для визначення матково-плацентарної гіпоперфузії, яка свідчить про високий ризик розвитку прееклампсії та внутрішньоутробної затримки росту плода у жінок як з високим, так і низьким ризиком ускладнень.

Відповідно до клінічного протоколу «Гіпертензивні розлади під час вагітності», який затверджений Наказом МОЗ України від 31.12.2004 №676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», моніторингу стану плода вагітних з АГвключає:

- ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) – 9–11 тижнів, 18–22, 30–32 тижні;

- актографію (тест рухів плода) – щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику;

- дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна кольпоцитологія) – І, ІІ та ІІІ триместри;

- кардіотокографію (після 30 тижнів), допплерографію матково-плацентарно-плодового кровотоку;

- екскрецію естріолу – за показаннями.

Показаннями до госпіталізації вагітної в стаціонар є:

– розвиток прееклампсії;

– неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;

– поява або прогресування змін на очному дні;

– порушення мозкового кровообігу;

– коронарна патологія;

– серцева недостатність;

– порушення функції нирок;

– затримка росту плода;

– загроза передчасних пологів;

– значне погіршення показників центральної гемодинаміки (хвилинний об’єм крові <4 л/хв. в термінах вагітності 18-37 тижнів).

Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю акушера-гінеколога, кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців.

Показання до переривання вагітності у пізньому терміні (С):

– злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;

– розшаровуюча аневризма аорти;

– гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);

– раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

Способом переривання вагітності у пізньому терміні у цієї категорії хворихє абдомінальний кесарів розтин (С).

Лікувально-профілактичні заходи у вагітних з гіпертонічною хворобою визначаються особливостями патогенезу АГ під час вагітності і відрізняються від рекомендованих в загальній популяції хворих на АГ.

Метою лікування жінок з гіпертонічною хворобою є попередження ускладнень вагітності і, перш за все, поєднаної прееклампсії, особливо ранніх і тяжких її форм, антенатальний захист дитини.

Основою терапії вагітних з гіпертонічною хворобою є охоронний режим, раціональне харчування.

Вагітні з гіпертонічною хворобою потребують максимального обмеження стресових ситуацій (вдома, на роботі, в побуті), фізичних, розумових та емоційних напружень; забезпечення достатнього нормального сну. Їх харчування повинно містити високу кількість білка, магнію, калію, кальцію, ліпотропних речовин, вітамінів. Значно обмежувати кухонну сіль під час вагітності не треба (можливість зниження об'єму циркулюючої крові). Не слід боротися із зайвою вагою.

Коментар Робочої групи*:

Жінкам з надмірною МТ та ожирінням рекомендується обмеження вживання простих вуглеводів і жирів тваринного походження. Жінкам, що мають нормальну масу тіла, рекомендується її збільшення за період вагітності до 10-12 (16) кг; жінкам з надлишковою масою тіла – до 8-10 кг; жінкам з ожирінням – до 6-8 кг.

Відмова від паління та вживання алкоголю суворо необхідна.

Досвід ІПАГ показує, що для покращення закінчення вагітності для матері і дитини при гіпертонічній хворобі важливим є усунення дефіциту магнію. Для цього призначають пероральні магніймісткі препарати упродовж усієї вагітності, починаючи з 12-14-го її тижня. Для усунення нервово-психічних розладів у вагітних з гіпертонічною хворобою доцільно також використовувати легкі седативні засоби рослинного походження (препарати валеріани, сухоцвіту, собачої кропиви). Для профілактики прееклампсії і порушень стану плода призначають малі дози ацетилсаліцилової кислоти (100 мг один раз на день), починаючи з 14 тижня вагітності і продовжуючи до пологів.

Коментар Робочої групи:

В КН з надання медичної допомоги вагітним з АГ NICE 2010 року (Hypertension in pregnancy:the management of hypertensivedisorders during pregnancy. Інтернет ресурс. Режим посилання -http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13098/50475/50475.pdf) зазначено, що препарати магнію, фолієвої кислоти, вітаміни С та Е, екстракти часнику та риб'ячого жиру не мають доказової бази щодо профілактики розвитку АГ у вагітних.

Вагітним з АГ рекомендовано обмеження кухонної солі у раціоні відповідно до існуючих рекомендацій.

Жінкам, що мають високий ризик розвитку еклампсії, рекомендують вживання препаратів АСК у дозі 75 мг/добу починаючи з ІІ триместру вагітності до народження дитини.

Антигіпертензивна терапія, спрямована на зниження або нормалізацію АТ, не попереджує ускладнень вагітності у жінок з ГХ.

Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні AT до 150/95 мм рт.ст. і більше. Призначають препарати найбільш безпечні для матері і плода.

Коментар Робочої групи:

В КН з надання медичної допомоги вагітним з АГ NICE 2010 року (Hypertension in pregnancy:the management of hypertensivedisorders during pregnancy. Інтернет ресурс. Режим посилання -http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13098/50475/50475.pdf) зазначено, що пороговим значенням АТ для призначення антигіпертензивної терапії у вагітних є рівень у 150/100 мм рт.ст. Недоцільно знижувати ДАТ нижче 80 мм рт.ст. Вагітним, що мають ураження органів-мішеней, зокрема, ХЗН, доцільно знижувати АТ до 140/90 мм рт.ст. та, при можливості, нижче. Вагітним з АГ рекомендується призначати якомога менше антигіпертензивних препаратів. Рекомендується якомога раніше відмінити іАПФ, антагоністи ангіотензину ІІ та тіазидні діуретики, якщо пацієнтка приймала ці препарати планово.

– β-адреноблокатори у вагітних з гіпертонічною хворобою останнім часом використовуються рідше. Це пов'язано з тим, що препарати цієї групи можуть призводити до затримки розвитку плода, виникнення загрози невиношування вагітності, при прийомі наприкінці вагітності – до порушення постнатальної адаптації новонародженого.

– β-адреноблокатор з a-блокуючою дією лабеталол. Цей препарат широко використовується у вагітних за кордоном. В Україні лабеталол для прийому всередину не зареєстрований.

Коментар Робочої групи:

Досвід НУ ІПАГ НАМН України свідчить про доцільність використання блокаторів кальцієвих каналів з групи дигідропіридинів тривалої дії, при необхідності – в комбінації з метилдопою або бета-адреноблокаторами, агоністи α₂-рецепторів центральної дії.

У настанові ESC (2011) рекомендується використання метопрололу у вагітних з АГ.

У настанові NICE 2010 року лабеталол рекомендується як препарат вибору при наданні екстреної допомоги вагітним з АГ. Лабеталол, атенолол та метопролол вважаються безпечними для вживання під час вигодовування дитини грудним молоком.

У вагітних з гіпертонічною хворобою протипоказано використовувати:

Наявність у вагітної АТ ≥ 170/110 мм рт. ст. розцінюється як стан, що потребує негайної терапії. Для зниження АТ в таких випадках використовують лабеталол, урапідил внутрішньовенно, а також клонідин, ніфедипін - сублінгвально або всередину. Натрію нітропрусид також лишається препаратом вибору, але застосовувати його слід нетривалий час у зв'язку з ризиком негативного впливу на плід цианідів. Нітрогліцерин використовують у випадках тяжкої прееклампсії, що ускладнюється набряком легенів. Сульфат магнію, як було доведено, доцільно застосовувати внутрішньовенно для попередження або лікування судом.

Коментар Робочої групи:

Згідно клінічного протоколу «Гіпертензивні розлади під час вагітності», який затверджений Наказом МОЗ України від 31.12.2004 №676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», госпіталізація вагітних з АГ здійснюється до родопомічних закладів, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, у термінах вагітності до 22 тижнів. За умови відсутності акушерських ускладнень, вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.

Для надання лікувально-профілактичної допомоги вагітним з гіпертонічною хворобою доцільно використовувати двоетапну систему спостереження: жіночу консультацію за місцем проживання і спеціалізований центр при родопомічній установі, яка надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, або в НУ ІПАГ НАМН України (амбулаторно та в умовах стаціонару).

Таблиця 27