Биоэтические проблемы искусственного прерывания беременности

Аборт (лат. abortus – выкидыш) – всякое преждевре­менное прекращение беременности, естественное (самопроизвольное) или искусственное (намеренно вызванное). Обычно же под абортом понимают последнее, что представляет не только медицинскую, юридичес­кую, но также и этическую (для многих людей – рели­гиозную) проблему.

Вопрос об искусственном аборте такой же древний, как и история всего человечества. Если говорить о веке минувшем, то можно отметить либерализацию законодательств многих стран по вопросу разрешения медицинских абортов («Abortion Act» от 17 октября 1967г. в Великобритании, или «Roe versus Wade» Верховного суда США от 22 января 1973 г., провозгласивших, «плод не является юридической личностью» – т.е. не защищен Конституцией).

Отношение медиков к практике искусственного аборта нашло отражение, в частности, в Клятве Гиппократа. Среди многочисленных медицинских манипуляций он специально выделяет и обещает: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Гиппократ считал искусственное прерывание беременности несовместимым с врачеб­ной профессией. В императорском Древнем Риме аборт широко практиковался и не считался по­зорным. С возникновением христианства аборт стал отождествляться с убийством человека. В средние ве­ка наказание за искусственный аборт было особенно суровым. Согласно своду германских законов «Каролина» (XVI в.), производство аборта ка­ралось смертной казнью. Смертная казнь за аборт была введена в России в 1649, но, столетие спустя, отменена.

Моральный статус преэмбрионов, эмбрионов и плодов. В основе спора сторонников и противников абортов, ле­жит, по сути, проблема природы и стату­са человеческого эмбриона. Констатированием фак­тов возникновения сердцебиения у плода или появле­ния биоэлектрических импульсов его мозга подчерки­вается лишь наличие у него отдельных качеств чело­века. Как потенциальный человек эмбрион обладает осо­бым природным (онтологическим) статусом, связан­ным со становлением биологической уникальности, предпосылок неповторимого склада характера буду­щего человека.

Одной из основных проблем является правовой и этический статус эмбриона. В каком возрасте нужно рассматривать эмбрион как личность, обладающую правами и защищаемую законодательством? При определении предельного возраста эмбрионов, допустимого для использования в эксперименте, ведущие эмбриологи называют, как правило, период от оплодотворения до 14 –го дня (начало формирования первичной полоски, элементов нервной системы) и 30-го дня развития (начала дифференцировки центральной нервной системы.

Данный вопрос детально проанализирован Э. Сгречча и В. Тамбоне (2002), которые отмечают, что период 14 дней был впервые пред­ложен в 1979 году Совещательной комиссией по этике – Ethics Advisory Board (DHEW) в Соединенных Штатах, которая обосновала это тем фак­том, что 14-й день соответствует как раз времени имплантации плода в матку. Правительство Великобритании учредило в 1982 году Комиссию по изучению репродуктивной функции человека и эмбри­ологии, состоящую из 12 экспертов и возглавляемую философом Мэри Уарнок. Из доклада Уарнок следует, что возможно использовать человеческий эмбрион для экспериментальных целей в течение 14 дней с момента зачатия, из чего однозначно вытекает, что до наступления этой стадии эмбрион не признается человеческим индивидом и что он еще це­ликом зависит от жизни взрослого. Макларен, член Комитета Уарнок, утверждала в своей статье: «Момент, в который можно говорить о начале человеческого индивида во всей полноте, относится к стадии примитивной хорды в формировании эм­бриона». Согласно Макларен, первые 14 дней эмбрионального развития являются «периодом подготовки, во время которой формируются все защитные и питательные системы, необходимые для поддержания будущей жизни эмбриона», только «когда налажены системы поддержки, эмбрион может начать развиваться как индивидуальная сущность». С точкой зрения Макларен солидаризировался Гробстейн, который ут­верждает: «Человеческий преэмбрион обладает особой совокупностью ха­рактеристик, которые биологически отличают его от яйца, предшествующе­го ему, и от эмбриона, следующего за ним. Он является индивидом в генети­ческом, но не в морфологическом смысле». То же говорит и Форд: «Появле­ние примитивной хорды – это знак того, что сформировался и начал суще­ствовать эмбрион в собственном смысле слова и человеческий индивид. До этой стадии нет смысла говорить о присутствии подлинного человеческого существа в онтологическом смысле». Что касается примитивной хорды, следует припомнить вместе с А. Серра, что «она представляет собой лишь конечный пункт определенного, последовательного, организованного, непрерывного процесса, который начался с момента формирования зиготы. В период формирования питательных и защитных систем всегда наличествует клетка или клетки, от коих берут начало те слои, которые образуют эмбриональную примитивную хорду. Она не возникает как бы извне и неожиданно и не отделена от всей совокупности процессов, которые берут свое начало от сингамии, она является продуктом этого процесса». Что же касается употребления термина «преэмбрион», то вот что пишет Серра: «Несомненно, допустимо, а порой, с терминологической точки зре­ния, которая всегда имеет практическую ценность, даже удобно вводить новые символы, чтобы подчеркнуть новые аспекты. Поэтому термин «преэмбрион», предложенный Макларен и другими, может относиться лишь к раннему этапу развития эмбриона – от образования зиготы до образования эмбриональной примитивной хорды. Но было бы ошибоч­ным считать, что благодаря такому разделению единого процесса на два этапа каждый из них – и тот, на котором образуется зигота и примитивная хорда и последующий, продолжающийся уже после образования примитивной хорды, – представляет собой самостоятельный, никак не связанный с другим, про­цесс и что две структуры, – возникающая в ходе образования примитивной хорды и появляющаяся уже после образования ее – связаны с двумя различ­ными субъектами или что первая из них является структурой без субъекта».

Не менее противоречивы суждения ученых о глубоком замораживании эмбрионов. Излишние эмбрионы, могут быть законсервированы и при необходимости повторной имплантации избежать стимуляции ооцитов гормонами. С согласия доноров таких эмбрионов они могут быть имплантированы другой женщине. Высказывается мнение, что эмбрионы, полученные от од-ной супружеской пары, не следует использовать для других супругов, с целью ограничения отлучения детей от своих генетических родителей, более того есть мнение, что сроки консервации и использования эмбрионов определяются исключительно по решению их владельцев. Все действия с эмбрионами должны находиться под контролем местных этических комитетов и экспертной ассоциации.

Особый природный статус эмбриона определяет и его особый моральный статус. Эмбрион еще не яв­ляется нравственным субъектом, но все наши дейст­вия по отношению к нему подлежат моральным оцен­кам. С точки зрения морали, всякий аборт – в конечном счете зло и обязательно причиняет боль человеческой душе. «Декларация Осло о медицинском аборте», принятая ВМА (Осло, 1970), определила, что основополагающий моральный принцип врача – уважение к чело­веческой жизни с момента зачатия. Обстоятельства, противопоставляющие интересы потенциальной матери интересам ее неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.

Автономия беременной женщины и право плода на жизнь. Очевидно, что наиболее остро проблема прерывания беременности воспринимается женщиной. Именно женщина оказывается вовлеченной в решение выбора жизни и смерти, именно от нее зависит жизнь человеческого существа. Может быть женщинам и предоставить право решать вопрос о прерывании беременности?

Право женщины распоряжаться своим телом завоевывало себе место в европейской культуре с трудом. Сначала появляются так называемые медицинские показания к аборту (узкий таз, гидроцефалия плода), затем эти показания расширялись, к ним присоединяются: болезни сердца, почек, туберкулез, душевные заболевания, наследственные болезни. В первой половине ХIХ века сформулировано понятие «социальные показания» искусственного прерывания беременности (изнасилование, инцест, чрезмерная нужда). Постепенно объем расширяется за счет – «желание мужа», «желаемое количество детей». В итоге многие страны вынуждены были признать автономию женщины принимать решение о прерывании беременности и не только в первой ее трети.

В ст. 56 Федерального закона РФ № 323-ФЗ указано:

«1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия.

2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель.

3. Искусственное прерывание беременности проводится:

1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:

а) при сроке беременности четвертая – седьмая недели;

б) при сроке беременности одиннадцатая – двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая – десятая недели беременности.

4. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний – независимо от срока беременности.

5. Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются Правительством Российской Федерации.

6. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной.

8. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

Необходимо отметить, что в настоящее время социальные показания для искусственного прерывания беременности определены постановлением Правительства РФ от 6 февраля 2012 г. № 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности», в п. 1 которого указано: «Установить, что социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации». Статья 131 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за изнасилование.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России №1661н от 27 декабря 2011 г. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

Как отмечалось выше, автономия женщины в данном вопросе тесно связана с решением вопроса о статусе плода.

В преамбуле Конвенции о правах ребенка, принятой резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 20 ноября 1989 г., отмечено, что государства-участники Конвенции принимают во внимание, что «ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в надлежащей правовой защите, как до, так и после рождения». Согласно ст. 1 Конвенции ребенком признается каждое человеческое существо до достижения 19-летнего возраста. Вместе с тем в Конвенции не установлен начальный момент, с которого следует признать человеческое существо ребенком. Из сказанного можно заключить, что ребенком является человеческое существо как до так и после рождения.

В ч. 1 ст. 4 Американской конвенции о правах человека определено, что каждый человек имеет право на уважение его жизни. Это право защищается законом и, как правило, с момента зачатия. Никто не может быть произвольно лишен жизни.

Очевидно, что при таком подходе к решению вопроса о правовом статусе плода можно говорить о приоритете публичного интереса над частным интересом женщины в вопросах сохранения или прерывания беременности.

Согласно ч. 2 ст. 17 Конституции РФ основные права и свободы человека принадлежат каждому от рождения. В соответствии с этим конституционным решением вопроса о моменте возникновения общей правоспособности находятся нормы, закрепленные в ст. 56 Федерального закона РФ № 323-ФЗ, анализ которых позволяет заключить, что право женщины на искусственное прерывание беременности рассматривается с позиции частно-публичного интереса. С одной стороны, в данной статье речь идет о том, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. С другой стороны, искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, а при сроке беременности до 22 недель лишь по социальным показаниям.

Заслуживает внимание рассмотрение вопроса о праве врача на отказ от производства аборта.

Возможность отказа врача от производства аборта предусмотрена Декларацией ВМА «О медицинских абортах» (Осло, 1970 г.). Указанная Декларация не является нормативно-правовым актом, поэтому необходимо расмотреть право врача на отказ от производства аборта в юридическом смысле.

Согласно ч. 3 ст. 70 Федерального закона РФ № 323-ФЗ лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

Либеральный, консервативный и умеренный подход к проблеме аборта. Важно остановиться на основных подходах к проблеме аборта в аспекте ценностно-мировоззренческих ориентаций. И.В. Силуянова (2001, 2008) в этой связи отмечает, что в России реально существуют различные ценностно-мировоззренческие ориентации, среди них – либеральная и консервативная.

Либеральный подход к аборту базируется на двух принципах:

1) право женщины распоряжаться своим телом;

2) отрицание личностного статуса плода.

Как подчеркивает И.В. Силуянова, исходным в этой аргументации является принцип «право женщины на аборт». Анализ этого суждения выявляет, что оно имело свой смысл скорее в условиях борьбы либерализма с консервативным законодательством, преследующим производство абортов.

В заявлении ВМА о планировании семьи (Мадрид, 1967) указано:

«1. Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) одобряет концепцию планирования семьи и рекомендует всем национальным медицинским ассоциациям способствовать планированию семьи и популяризировать соответствующие методы.

2. Целью планирования семьи является не навязывание ограничений, а улучшение и обога­щение человеческой жизни. Планирование семьи открывает перед каждым человеком боль­шие возможности самореализации. Чтобы в полной мере воспользоваться одним из основ­ных прав человека, родители должны обладать знаниями и владеть способами планирования семьи, осознанно и самостоятельно принимать решение о количестве детей и возрастной разнице между ними.

3. ВМА предлагает всем заинтересованным организациям сотрудничество в области медицинских и гигиенических аспектов планирования семьи, помощь в подборе экспертов по семейному планированию, в организации обучения и проведении необходимых экспериментов и исследований.

4. ВМА обязуется поощрять инициативы любых организаций по проведению конференций, симпозиумов и исследований по всем аспектам планирования семьи.

5. ВМА рекомендует включить вопросы планирования семьи, являющиеся частью раздела о здоровье матери и ребенка, в программу подготовки врачей».

Консервативный подход к проблеме аборта принято связывать с моральными ценностями религиозной культуры.

Э. Сгречча (1992) подчеркивает, что медицинская мораль католической церкви использует нормы этики Гиппократа, обогатив их понятием священного характера жизни как дара Божьего и личности больного как сына Божьего и олицетворения самого Христа. Официальные документы римско-като-лической церкви запрещают аборты даже по здравоохранительным мотивам (Энциклика Павла VI «Ниmаnае vitae», 1968; Хартия работников здравоохранения, 1994). В Официальной декларации Священного синода Католической церкви (18 ноября 1974) утверждается, что человеческую жизнь нужно уважать с момента ее зарождения. Жизнь начинается с оплодотворения яйцеклетки и принадлежит не отцу и не матери, а новому человеческому существу, которое самостоятельно развивается. Он никогда не станет человеком, если его не считают человеком уже в этот момент.

Принципы консервативного подхода к абортам прямо противоположны принципам либерального подхода, их можно сформулировать следующим образом:

1) женщина не обладает правом распоряжаться своим телом во время беременности;

2) плод обладает личностным статусом.

Изложение умеренного подхода к абортам представляет определенные трудности. Во-первых, нужно определить по отношению к какому подходу (либеральному, консервативному или обоим сразу) должна проявляться умеренность? Во-вторых, если умеренность проявляется к обоим подходам, то предусматривает ли она достижение консенсуса между либералами и консерваторами по рассматриваемому вопросу? В-третьих, возможен ли подобный консенсус?

Представляется, что на смену праздному дискурсу на данную тему должен приходить ответственный дискурс, при котором любой, рассуждающий и «бросающий камень» в представителя противоположной позиции, призван осознать: 1) возможность личного вклада в решение проблемы; 2) готовность принять на себя ответственность за принятое решение. Представляется, что в этом случае крайние позиции двух принципиально несовместимых подходов (либерального и консервативного) будут излагаться их сторонниками более умеренно.