Профилактика профессинальных случаев заражения вирусным гепатитом и вич-инфекцией

Первый завозной случай ВИЧ-инфекции в Самарской области был зарегистрирован в 1987 г. В 1987-99 гг. регистрировались единичные, преимущественно завозные случаи ВИЧ. По состоянию на 01.01.2000 в области было выявлено 46 ВИЧ-инфицировавнных. 2 человека умерли от СПИДа.

С начала 2000 года - бурный рост заболеваемости: на середину 2000 г. в области выявлено 913 ВИЧ-инфицировавнных, из них 91% - в Тольятти. 98% - совместное употребление наркотиков.

По состоянию на октябрь 2001 года в Самарской области зарегистрировано 13 тыс. ВИЧ-инфицированных (6 тыс. в Тольятти, 5 тыс. в Самаре). По оценке Областного центра по профилактке ВИЧ-инфекции реальное их число составляет около 42 тыс. чел. 90% из них – лица в возрасте до 25 лет.

Заболеваемость вирусным гепатитом и ВИЧ стремительно растет. В 1999 году в Самарской области вирусным гепатитом “В” заболели 4548 человек, что в 2,6 раза больше чем в 1997 и в 2,4 раза больше чем в 1998 году; вирусным гепатитом “С” заболели 1262 человека, что в 4 раза больше чем в 1997 и в 2,9 раза больше чем в 1998 году.

Иммунодефицит и язвенно-некротический синдром приводят к гнойно-септическими осложнениям, кровотечениям и перфорациям язв в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Примерно 25% инфицированных ВИЧ и больных СПИДом в течение своей жизни нуждаются в хирургической помощи.

Неизбежность фатального исхода и отсутствие эффективных методов лечения дали основание для негативного отношения к перспективам оказания медицинской и, в частности, хирургической помощи этой категории больных. Имеются случаи отказа в помощи больным СПИДом и ВИЧ-инфицированным даже при наличии заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства.

Определение показаний к хирургическому лечению и хирургическая тактика у ВИЧ-инфицированных не вполне разработана. В настоящее время считается, что до развития собственно СПИДа, т.е. на 1-ой стадии течения ВИЧ инфекции (инкубации), 2-ой стадии (первичных проявлений), 3А и Б стадиях (вторичных заболеваний) по классификации В.И.Покровского, принятой в нашей стране, плановые вмешательства по поводу хирургических заболеваний вполне допустимы. Риск оперативного вмешательства в этом случае считается ниже риска развития опасных для жизни осложнений хирургического заболевания, например, кровотечения или перфорации язвы желудка, ущемления грыжи и т.п. При развитии СПИДа (стадии 3В и 4 по классификации В.И.Покровского) летальный исход болезни предопределен. Длительность жизни у этих пациентов не велика (обычно не более 2 лет), поэтому в интересах самого больного и медперсонала плановые операции им производить не рекомендуется. При наличии показаний к экстренному вмешательству операция должна выполняться в минимальном объеме.

Вирус СПИДа передается парентеральным (при попадании в кровь и другие внутренние среды организма), половым и вертикальным (от матери плоду) путем. Наибольшую опасность заражения медперсонала представляют:

кровь больных,

· выделения из влагалища,

· отделяемое из ран и дренированных полостей,

· серозное отделяемое из поверхностных дефектов кожи и слизистых,

· жидкие, особенно с примесью крови выделения при диарее.

Возможно также заражение через грудное молоко, но концентрация вируса в нем не велика, и случаи заражения медперсонала не известны - описаны только случаи заражения детей от матерей при кормлении.

ВИЧ также обнаружен в слюне, слезной жидкости. Однако случаев заражения при контакте с ними не описано.

Наиболее велика вероятность заражения ВИЧ при попадании вируса непосредственно в кровь (переливание инфицированной крови, внутривенные инъекции инфицированными шприцами и иглами). Для медперсонала наибольшую опасность представляет попадание крови и других биологических жидкостей на поврежденную кожу или слизистую глаз, случайное повреждение рук инфицированными режущими и колющими инструментами. Интересно отметить, что наибольшее число случаев заражения зарегистрировано не среди врачей, а среди среднего медицинского персонала, занимающегося обработкой инструментов после операций.

Пути передачи возбудителя вирусного гепатита аналогичны таковым ВИЧ-инфекции. Следует отметить, что контагиозность вируса гепатита «В» и»С» в несколько раз выше, чем ВИЧ. Описан случай ранения руки врача иглой во время операции у пациента, зараженного одновременно ВИЧ и вирусным гепатитом. Произошло заражение вирусным гепатитом, а не ВИЧ.

Заболеваемость вирусным гепатитом растет в среднем на 40% в год. Особенно велик риск заражения у медицинских работников отделений хирургического профиля. В Самарской области в 1995 г. из 102 случаев заболевания медицинских работников вирусным гепатитом 49 приходятся на сотрудников хирургических отделений.

При соблюдении существующих правил асептики и общепринятых гигиенических норм риск заражения медицинского персонала относительно невелик: при ранении рук иглами и режущими инструментами, инфицированными ВИЧ, он не превышает 1%, в то время как риск заражения вирусным гепатитом достигает 6-30%. В нашей стране доля случаев заражения ВИЧ вследствие нарушений правил асептики (использование нестерильных игл, использование одной иглы и шприца при выполнении иньекций нескольким больным, трансфузия неисследованной на ВИЧ крови) на 1991 год составила 25.8%. Заражение также возможно при бритье бритвой, эндоскопических исследованиях, использовании нестерильных клизменных наконечников, желудочных зондов и мочевых катетеров.

В настоящее время профилактические мероприятия в отношении этих инфекций регламентируются приказом Главного управления здравоохранения Администрации Самарской области Центра госсанэпиднадзора в Самарской области от 27.06.2000 №222/80 "О неотложных мерах по профилактике заболеваний ВИЧ-инфекцией среди населения Самарской области". В нем в частности указано:

2.3. Предусмотреть в лечебно-профилактических учреждениях наличие противоретровирусных препаратов для экстренной химиопрофилактики парентерального заражения ВИЧ среди медицинских работников.

2.4. В целях обеспечения преемственности в диагностике и лечении ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом после стационарного лечения представлять выписные эпикризы в Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (443041, г.Самара, ул.Толстого, 142) не позднее 7 дней после выписки из стационара.

Основное содержание приказа составляют приложения.

Приложение № 1 – коды контингентов при направлении на обследование на ВИЧ.

Приложение №2

Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучшения диагностики ВИЧ-инфекции

1.Больные при наличии симптомов, свидетельствующих о высокой вероятности заражения ВИЧ-инфекцией:

· лихорадящие более 1 месяца;

· имеющие увеличение 2-х и более групп лимфузлов свыше 1 мес.

· хроническая диарея свыше 1 мес.

· необъяснимая потеря свыше 10% массы тела

2. Больные при наличии заболеваний:

· с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;

· с волосистой лейкоплакией языка;

· с рецидивирующей пиодермией;

· с затяжными и рецидивирующими пневмониям, пневмониями не поддающимися обычному лечению;

· с затянувшимися и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом;

· с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы неясной этиологии.

3.Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:

· наркомания и токсикомания (1 раз в 6 месяцев до снятия с учета);

· лица с подозрением на наркоманию, наркопотребители при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения различного профиля;

· лица без определенного места жительства, обратившиеся за наркологической помощью.

· ЗППП (при каждом сероконтроле в случае сифилиса и при снятии с учета);

· Половые контакты с больными ЗППП - однократно, в дальнейшем по показаниям.

· саркомы Капоши;

· лимфомы мозга;

· Т-клеточного лейкоза;

· легочного и внелегочного туберкулеза;

· острого гепатита B,C,D,G (при постановке диагноза и через 6 месяцев;

· хронических вирусных гепатитов, HBsAg-носительства и при положительных результатах исследования анти-HCV ( при постановке диагноза и через каждые 6 мес.в течение диспансерного наблюдения

· заболевания, обусловленного цитомегаловирусом;

· генирализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса;

· рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет;

· мноннуклеоза (повторно через 3 мес после начала заболевания);

· пневмоцистоза (пневмонии);

· токсоплазмоза ЦНС;

· криптококкоза (внелегочного);

· криптоспороидоза;

· изоспороза;

· гистоплазмоза;

· стронгилоидоза;

· кандидоза пищевода, бронхов, трахеи и легких;

· глубоких микозов;

· атипичных микобактериозов;

· прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии;

· анемии различного генеза;

4. Беременные

· однократно в соответствии с Приложением №3,

· повторно - при наличии клинико-эпидемиологических показаний.

В случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологичесикх препаратов: непосредственно при каждом взятии плацентарной крови, при заборе абортной крови - тестирование на ВИЧ проводится не более чем за 5 дней перед абортом (согласно приказу ГУЗАСО и ЦГСЭН №49/39 от 18.03.96).

Примечание: принудительное обследование запрещено законом.

Приложение №5

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

· доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, органов и тканей - при каждом взятии донорского материала;

· работники отдельных профессий, производств и предприятий по утвержденному перечню (Постановление Правительства РФ №877 от 04.09.95): работники занятые непосредственно обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а так же проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с ВИЧ-инфицированными и инфицированным материалом.

· работники роддомов (отделений) 1 раз в 6 мес; лица принимавшие роды и осуществлявшие уход за ВИЧ-инфицированными роженицами - через 6 мес после их выписки.

· военнослужащие по контракту и поступающие в военные училища

Приложение №6

ПРАВИЛА ЗАБОРА, ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИКОВКИ КРОВИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ

1.3. Срок хранения крови, забранной для анализа на ВИЧ, - не более 12 часов при комнатной температуре и не более 1 суток в холодильнике при +4-8°С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. По этой причине цельная кровь должна быть доставлена в лабораторию в день забора.

1.4. Предпочтительнее сразу после взятия крови и ретракции кровяного сгустка после центрифугирования (или отстаивания) отобрать сыворотку отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную пробирку, пластиковый контейнер. Если сыворотка не может быть сразу доставлена в СПИД-лабораторию, то в таком виде она может храниться до 3 дней при температуре +4-8°С. Категорически запрещается пипетирование сыворотки ртом или переливание через край пробирки. Отсасывание сывороток производит лаборант с помощью груши. ...

1.5. Пробирки маркируют карандашом по стеклу. Не рекомендуется использовать для этого этикетки из лейкопластыря. Номера пробирок должны соответствовать номерам в направлениях и в общем списке.

Приложение №9

ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ ВИЧ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.

Заражение медицинских работников чаще всего происходит при попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки и поврежденную кожу или при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляций (укол иглой, порез инструментом, ранение костным отломком). Поэтому предотвращение контактов с кровью и другими биологическими жидкостями пациента является первейшей мерой профилактики инфицирования медицинского персонала.

Основным принципом в работе медицинских сотрудников должно быть то, что со всеми пациентами необходимо работать как с потенциально инфицированными. Выполнение этого правила обязательно для всех медицинских работников, имеющих дело с кровью, плазмой, сывороткой, амниотической, перикардиальной, перитонеальной, синовиальной, цереброспнальной жидкостями, спермой, вагинальными выделениями.

Для медицинских работников с целью профилактики профессиональных случаев заражения должны быть обеспечены условия безопасности, аналогичные таковым при защите от вируса гепатита В:

работать в медицинских халатах, шапочках, сменной обуви, а при угрозе разбрызгивания крови ил другого биоматериала - в масках, защитных очках, при необходимости использовать защитные экраны;

пользоваться перчатками: при работе с кровью и другими биологическими жидкостями; при соприкосновении со слизистыми оболочками , поврежденной кожей пациентов; контакте с предметами и поверхностями загрязненными кровью или другими биологическими материалами; при проведении внутривенных, внутримышечных и других парентеральных манипуляций и т.д.;

необходимо проявлять максимальную осторожность при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы, и др.); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой следует избегать уколов и порезов перчаток и рук;

разборку и мойку медицинского и лабораторного инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасавшихся с кровью или сывороткой людей нужно проводить только в перчатках после предварительной дезинфекции;

при транспортировке биоматериала пробирки закрывают резиновыми или ватно-марлевыми, обернутыми полиэтиленовой пленкой, пробками, сопроводительную документацию помещают в упаковку, исключающую ее загрязнение биоматериалом;

Бланки направлений категорически запрещается помещать в пробирки с кровью или обертывать ими пробирки;

медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентом и контакта с предметами ухода;

при необходимости выполнения работы все повреждения кожи на руках должны быть предварительно закрыты напалечником или лейкопластырем;

поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (в случае загрязнения кровью немедленно) обрабатывается 3% р-ром хлорамина (6% р-ром перекиси водорода с 0.5% моющего средства или следующими дезинфицирующими средствами: пресепт, дэзэффект, клорсепт, лизетол, деконекс, аламинол, септустин, растворы, изготовленные на аппаратах СТЭЛ). Причем дезинфекцию, методом протирания выполняют дважды: немедленно и с интервалом 15 минут, каждый раз новой ветошью;

заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;

запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочем месте.

Наиболее реальная опасность заражения возникает при разрывах, проколах перчаток и порезах. Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется:

При подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки.

Выполнять манипуляции ВИЧ-позитивному пациенту в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение.

Использовать двойные перчатки (если это возможно при операции), поскольку это значительно сокращает количество крови, поступающее внутрь поврежденной перчатки.

Передавать все острые инструменты в ходе операции через промежуточный лоток, а не из рук в руки, исключить использование пальцев для направления иглы, желательно изменить хирургические приемы с переходом на использование иглодержателей .

При повреждении кожи (порез, укол) необходимо немедленно обработать и снять перчатки, из поврежденной поверхности следует выдавить кровь, кожу обработать 70% спиртом, затеи - йодом.

При попадании зараженного материала на кожу обработать ее 70% спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70% спиртом. Не тереть! Возможно применение современных кожных антисептиков на основе спиртов: Октенидерм, Октениман, Сагросепт.

При попадании биоматериала на слизистые облочки риск заражения выше, поэтому, если кровь попала на слизистые глаз, следует сразу же обильно промыть водой и обработать 0.05% раствором марганцовокислого калия. Расвор готовится ex tempore в разведении 1:10.000, для чего необходимо иметь навеску перманганата калия 50 мг, которая растворяется в 100 мл дистиллированной воды. При попадании заразного материала на слизистую ротовой полости и горло прополаскивают 70% спиртом или 0.05% раствором марганцовокислого калия

При дезинфекции игл и шприцев от ВИЧ-инфицированного больного следует учесть, что при разборке шприца перед погружением его в дезраствор увеличивается риск травматизации. В связи с этим, учитывая, что ВИЧ очень чувствителен к высокой температуре, наиболее эффективным способом инактивации ВИЧ на медизделиях является их предварительное кипячние.

При центрифугировании исследуемого материала центрифуга обязательно должна быть закрыта крышкой. При аварии во время работы на центрифуге, дезинфекционные мероприятия начинают проводить не ранее чем через 40 минут после остановки ротора, т.е. после осаждения аэрозоля. По истечении 40 минут необходимо медленно открыть крышку центрифуги, погрузить все центифужные стаканы и разбитое стекло в дезраствор в соответствии с инструкцией к препарату, внутреннюю поверхность центрифуги и крышки, наружную поверхность дезинфицируют методом протирания. Обработка центрифуги производится при отключении прибора от сети.

В клинико-диагностических лабораториях при работе с кровью, сывороткой и другими материалами нужно пользоваться автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками или резиновыми грушами. Насасывание ртом не допускается.

В состав аварийной аптечки "Анти-СПИД" входят: 70% спирт, 5% спиртовый раствор йода, перевязочный материал, навеска сухого марганцовокислого калия 50 мг, которая в случае аварии растворяется в 100 мл дистиллированной воды или готовый 0.05% раствор марганцовокислого калия, бактерицидный пластырь, глазные пипетки 2 шт, стерильные ватные шарики и марлевые тампоны. Аптечка должна хранится в легко доступном месте.

О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю. Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.

В зависимости от типа контакта с ВИЧ и вида инфицированного материала пострадавшему рекомендуется провести курс экстренной посттравматической профилактики (ПТП) с помощью таких средств, как азидотимидин (тимазид) перорально по 0.2 3 раза в сутки в течение 4 недель.

О случившемся следует доложить в Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра по тел. 42-69-44; 42-70-88. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице.

При наличии ВИЧ-инфекции у пациента пострадавшие медработники подвергаются серологическому обследованию и медицинскому наблюдению у инфекциониста не менее 12 мес. Лабораторное обследование на антитела в ВИЧ проводится при выявлении аварийной ситуации ( для исключения давней сероконверсии у пострадавших медработников, не подлежащих обязательному предварительному обследованию на ВИЧ-инфекцию при трудоустройстве), затем через 6 недель, 12 недель, 6 месяцев и 12 месяцев после несчастного случая. Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течении всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности , чтобы избежать возможной передачи ВИЧ.

Приложение №12

Организация стационарной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом и особенности противоэпидемических мероприятий в ЛПУ при поступлении ВИЧ-инфицированного или выявлении случая ВИЧ-инфекции.

Оказание стационарной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом осуществляется в соответствии с порядком госпитализации больных и пострадавших, принятым на данной территории, возможно в заранее определенные стационары (отделения). В крупных населенных пунктах необходимо заранее предусмотреть стационары (отделения, роддома, куда ВИЧ-позитивные больные (роженицы) могут быть госпитализированы для оказания специализированной медицинской помощи (в экстренном и плановом порядке).

Плановая госпитализация ВИЧ-инфицированных больных с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции осуществляется в специализированные отделения инфекционных стационаров. В области для госпитализации ВИЧ-инфицированных взрослых и детей предусмотрены:

в Самаре - инфекционные отделения стационаров №2 и №3 гор.б-цы №4 (для взрослых), гор.детская инфекционная больница №1 (для детей);

При наличии показаний для стационарного лечения наркомании у ВИЧ-инфицированных медицинская помощь по основному наркологическому заболеванию оказывается в наркологических стационарах.

Особенности противоэпидемических мероприятий в ЛПУ при поступлении ВИЧ-инфицированного или выявлении случая ВИЧ-инфекции

1. При обращении за медицинской помощью (ЛПУ, скорая помощь) ВИЧ-инфицированного или больного СПИД пациент обязан информировать дежурного врача приемного покоя (врача скорой помощи) об инфицированности ВИЧ. Отказ в оказании медицинской помощи не допускается и проводится в полном объеме с соблюдением норм врачебной тайны. Информация о госпитализации ВИЧ-инфицированного или больного СПИД передается в Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД

В приемном покое ЛПУ медицинская документация маркируется Q21 (по МКБ-10). Больной помещается в отдельную палату. Все диагностические исследования и лечебные процедуры, связанные с парентеральным вмешательством, проводятся в последнюю очередь, с максимальным использованием одноразового инструментария. Если показано оперативное вмешательство, то операцию рекомендуется проводить в обычном операционном зале после выполнения всех запланированных на этот день операций с соблюдением медицинским персоналом всех мер личной профилактики. Предусмотреть наличие резервной хирургической бригады для продолжения оперативных вмешательств в случае повреждения рук персонала контоминированнным инструментарием. Во время проведения операции инструментарий передавать только через промежуточный лоток. Весь биологический материал после дезинфекции уничтожается. В истории болезни отражается факт уничтожения биоматериала после проведенной дезинфекции. Медицинский инструментарий подвергается тщательной трехэтапной обработке в соответствии с ОСТ 42-21-2-85. Контроль качества предстерилизационной очистки с помощью реактива азопирам (самоконтроль) осуществляется ежедневно лицами ее проводившими, старшей медсестрой 1 раз в 10 дней с обязательной регистрацией в журнале по установленной форме. Старшая медсестра отделения должна вести строгий учет за использованием, дезинфекцией и сдачей одноразовых шприцев, игл, систем (с составлением акта и указанием даты и количества мединструментария, подвергнувшегося дезинфекции). Повседневный противоэпидемический режим соблюдается в соответствии с действующими нормативными документами по профилактике парентеральных вирусных гепатитов.

2. При выявлении в стационаре пациента серопозитивного в ИФА на ВИЧ, противоэпидемические мероприятия усиливаются и проводятся в соответствии с пп.1 и 6 настоящего приложения.

3. При оказании амбулаторной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД в медицинских документах и на направлениях на манипуляции, связанные с парентеральным вмешательством (эндоскопии, стоматологическая , гинекологическая помощь, лабораторные исследования и т.д.) в обязательном порядке указывать на хроническое носительство HBsAg с соответствующей маркировкой. Все манипуляции проводить в последнюю очередь, максимально используя одноразовый инструментарий с соблюдением норм личной безопасности. Аппаратура и медицинский инструментарий многоразового использования тщательно обрабатываются в строгом соответствии с нормативными документами (ОСТ 42-21-2-85, инструкции к аппаратуре).

4. При госпитализации больного с подозрением на клинические проявления ВИЧ-инфекции (СПИД), противоэпидемические мероприятия проводятся в полном объеме до получения отрицательного ответа из референс лаборатории Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД.

5. В случае смерти больного руководствоваться приказом МЗ РФ от 10.12.96 № 407 "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз".

6. Медицинскому персоналу тщательно соблюдать требования правил техники безопасности, избегать контакта кожи и слизистых оболочек с кровью и другими биологическими жидкостями, для чего необходимо: - см. приложение №9.