Клиническая картина. Начало болезни нередко характеризуется слабостью, похуданием, нарушением трофики, повышением температуры тела

Начало болезни нередко характеризуется слабостью, похуданием, нарушением трофики, повышением температуры тела. В по­следующем развивается полисиндромная картина с типичными признаками для каждого синдрома.

Поражение кожи при СКВ весьма разнообразно и нередко имеет первостепенное диагностическое значение. Лишь у 10— 15% больных кожные изменения могут отсутствовать. У 20— 25% кожный синдром бывает начальным признаком болезни, у 60—70% больных он появляется на разных этапах заболевания.

Е. Dubois (1976) выделяет до 28 вариантов кожных изменений при СКВ: от эритематозного пятна до тяжелых буллезных высы­паний. Поражения кожи при СКВ можно разделить на специфи­ческие и неспецифические.

Типичные для кожной формы красной волчанки очаги дискоидного характера с гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и рубцовой атрофией встречаются в 25% случаев, как правило, при СКВ хронического течения [Иванов О. Л., Насо­нова В. А., 1976].

Для дискоидной красной волчанки характерны три кардиналь­ных клинических симптома: эритема, гиперкератоз и атрофия. Начало характеризуется появлением небольшого розового или красного пятна с четкими границами, которое постепенно покры­вается в центре плотными серовато-белыми сухими чешуйками. Чешуйки крепко держатся в связи с наличием на их нижней по­верхности шипообразных выступов, погруженных в расширенные фолликулярные устья (фолликулярный гиперкератоз). Характерно появление боли при снятии чешуек (симптом Бенье—Мещерско­го). Постепенно в центре очага начинает выявляться рубцовая атрофия и очаг принимает патогномоничный для дискоидной вол­чанки вид: в центре — гладкий нежный белый атрофический рубец, далее к периферии зона гиперкератоза и инфильтрации, а снару­жи — венчик гиперемии. Типична локализация на открытых участ­ках кожи: лице (особенно на носу и щеках с образованием фигуры бабочки), ушных раковинах, шее (рис. 4.1). Нередко поражается волосистая часть головы и красная кайма губ (рис. 4.2). Возможно расположение очагов на слизистой оболочке полости рта, где они могут изъязвляться.

При центральной эритеме Биетта (поверхностной форме крас­ной волчанки) из трех основных кожных симптомов отчетливо выражена только гиперемия, в то время как чешуйки и рубцовая атрофия отсутствуют. Очаги обычно располагаются на лице и час­то имитируют фигуру бабочки (рис. 4.3).

Множественные, рассеянные по различным участкам кожного покрова очаги дискоидной волчанки или центробежной эритемы Биетта характеризуют диссеминированную красную волчанку.

Высыпания на коже обычно не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, однако эрозивные очаги на слизи­стой оболочке рта болезненны во время еды. Для кожной формы красной волчанки характерно многолетнее непрерывное течение с ухудшением весной и летом вследствие фотосенсибилизации. Сре­ди редких кожных форм выделяют глубокую красную волчанку Капози—Ирганга, где наряду с обычными очагами имеется один или несколько резко отграниченных плотных подвижных узлов, покрытых нормальной кожей. Иногда эти узлы переходят в типич­ные очаги красной волчанки.

Рис. 4.1. Диссеминированные очаги дискоидного типа при системной крас­ной волчанке хроническо­го течения.

Рис. 4.2. Очаги дискоидно­го типа в сочетании с люпусхейлитом, обломанные «столбики» волос у боль­ной с хроническим тече­нием системной красной волчанки.

Рис. 4.3. Бабочка типа центробежной эритемы Биетта при хронической системной красной волчанке.

Наиболее частые кожные поражения при СКВ — изолирован­ные или сливные эритематозные пятна различных очертаний и величины, отечные, резко отграниченные от окружающей здоровой кожи. Они идентичны поверхностной кожной форме красной вол­чанки и наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области лок­тевых, коленных и голеностопных суставов. Считается патогномоничным расположение подобных очагов на носу и щеках с обра­зованием фигуры «бабочки» («волчаночная бабочка»). Реже на­блюдается васкулярная «бабочка» в виде нестойкого, пульсирую­щего разлитого покраснения с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающегося при воздействии инсоляции, ветра, мороза или от волнения (рис. 4.4). Она почти неотличима от лихорадочной эритемы лица. Иногда «бабочка» имеет вид стойкого рожистого воспаления с резким отеком лица, особенно век. Пора­жение кожи с обилием эритематозных, резко отечных кольцевид­ных высыпаний может симулировать многоформную экссудативную эритему. Эта патология известна под названием синдрома Роуэлла (рис. 4.5).

Среди других кожных проявлений СКВ следует отметить люпус-хейлит (застойная гиперемия с плотными сухими сероватыми чешуйками, иногда корочками и эрозиями, с исходом в атро­фию на красной кайме губ), так называемые капилляриты (отеч­ная эритема с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп (рис. 4.6) и энантему — эритематозные участки с геморрагическими вкрапле­ниями и эрозированием на слизистой оболочке рта (рис. 4.7).

Рис. 4.4. Васкулитная «бабоч­ка» у больной с острым тече­нием системной красной вол­чанки.

Рис. 4.5. Синдром Роуэлла.

К более редким поражениям относятся перниоподобные очаги (волчанка-ознобыш), буллезные, узловатые, уртикарные, геморра­гические и папулонекротические высыпания, сетчатое и ветвистое ливедо с изъязвлениями и другие формы васкулитов.

Кроме того, у больных СКВ часты трофические нарушения: общая сухость кожи, диффузное выпадение волос, деформация и ломкость ногтей.

Целесообразно несколько подробнее остановиться на кожных проявлениях, входящих в диагностические критерии АРА (см. Диагноз и дифференциальный диагноз). Алопеция относится к неспецифическим кожным признакам СКВ, но является самым частым среди них, встречается у 50% больных СКВ, причем по­ражаются волосы не только головы, но и бровей, ресниц и др. Различают рубцовую и нерубцовую алопецию. Рубцовая алопеция характерна для хронической СКВ и развивается обычно на месте дискоидных очагов. Нерубцовая алопеция проявляется диффуз­ным истончением волос и наблюдается обычно в период тяжелого обострения СКВ. Диффузные формы алопеции обычно обратимы. Образовавшиеся из обломанных волос «столбики» по краю росто­вой зоны являются патогномоничными признаками острой или подострой СКВ. При адекватной терапии восстанавливаются нор­мальные волосы.

Уртикароподобные поражения при СКВ никогда не бывают при чисто кожной красной волчанке и представляют собой уртикарный васкулит. В отличие от обычной крапивницы волдыри сущест­вуют более 24 ч. Тяжелых висцеральных изменений у этой группы больных обычно не наблюдается.

Фотосенсибилизация — частый и важный признак красной вол­чанки, наблюдается у 30—60% больных кожной формой и СКВ, является одним из диагностических критериев РА. Характерна локализация преимущественно на открытых участках кожи. Спе­циальными исследованиями в эксперименте показано, что больные чувствительны как к А, так и к Взоне ультрафиолетовых лучей, подтвержден также факт обнаружения антител к ДНК, денатури­рованной ультрафиолетом, у больных СКВ, и отсутствие подобных антител при кожной форме волчанки и других фотодерматозах.

Поражение слизистых оболочек также входит в критерии АРА. На слизистой оболочке носа и рта могут быть белесоватые бляшки неправильных очертаний или серебристобелые рубцовые очаги. Нередко наблюдаются эрозивные и/или язвенные очаги с белова­тым кератотическим ободком и интенсивной эритемой. Возможна перфорация носовой перегородки вследствие васкулита. При иммунофлюоресцентном исследовании биоптата из очага поражения обычно обнаруживают депозиты иммуноглобулинов и/или компле­мента в дермоэпидермальном соединении, а иногда и в стенке со­судов. При гистологическом исследовании выявляют классический лейкоцитокластический ангиит.

Рис. 4.6. Капилляриты пальцев и ладоней при системной крас­ной волчанке подострого течения,

Рис. 4.7. Геморрагиче­ская энантема при си­стемной красной вол­чанке.

Рис. 4.8. Подострая кож­ная форма красной вол­чанки. Анулярные очаги, симулирующие центробеж­ную эритему Дарье.

Телеангиэктазии — частый признак при всех диффузных бо­лезнях соединительной ткани. При СКВ описано три типа телеангиэктазий: 1) небольшие линейные телеангиэктазии на заднем валике ногтевого ложа и на участках предлежащей кожи; 2) не­правильной формы, извитые на кончиках пальцев; 3) в виде рас­сеянных пятен на ладонях и пальцах. Гистологически телеанги­эктазии представляют собой только расширение сосудов без при­знаков воспаления.

В последние годы появилось значительное число работ, посвя­щенных подострой кожной красной волчанке, которую описал R. Sontheimer в 1979 г., дав ей название Subacute Cutaneus Lupus Erythematosus (SCLE). Клинические симптомы поражения кожи при SCLE характеризуются распространенными аннулярными очагами, образующими полициклические участки на лице, груди, шее, конечностях (рис. 4.8 и 4.9). В центре очага—теле­ангиэктазии, гипопигментация. Рубцов не остается. Иногда вы­сыпания могут быть папулосквамозными, напоминающими очаги поражения при псориазе. Обычно системные проявления болезни не столь выражены и характеризуются су ставномышечным синдромом, примерно 50% больных отвечают критериям АРА. Однако описаны довольно тяжелые формы с вовлечением ЦНС (20%), почек (10%). С помощью иммунологического исследования у 70% больных выявлены особые антитела к Ro(SSA)антигену, позднее была установлена статистически достоверная ассоциация SCLE с HLA DR3 и В8.

Рис. 4.9. Подострая кож­ная форма красной вол­чанки. Диссеминированные анулярные очаги.

Особенности этой клинической формы волчанки описали А. А. Ароян и соавт. (1985).

Следует упомянуть также о характерных высыпаниях при вол­чанке новорожденных (неонатальная красная волчанка). Это очень редкий синдром. Т. Zizic (1983) полагает, что описано в литературе не более 100 случаев, тем не менее знать об этой фор­ме необходимо. У новорожденного могут быть классическая коль­цевидная дискоидная эритема, телеангиэктазии, атрофия кожи, фолликулярные пробки и чешуйки. Изменения исчезают в течение первых б мес жизни, иногда оставляя рубцовую атрофию, стойкую гипер или гипопигментацию. Такое поражение кожи обычно со­четается с частичной или полной блокадой сердца за счет фиброза его проводящих путей, что нередко является причиной летального исхода новорожденного. Из системных признаков наблюдаются гепатоспленомегалия, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, антитела к La (SSB) и/или Ro (SSA)антигенам и РНК. Антинуклеарный фактор и LE-клетки нередко отсутствуют. Иммунологические изменения обычно также исчезают в течение б мес, иногда они являются единственным признаком неонатальной красной волчанки. Приблизительно у 20% матерей, родивших таких детей, впоследствии развивается красная волчанка или так называемая неполная красная волчанка, однако большинство из них клинически остаются асимптомными в течение всей последую­щей жизни, при этом в сыворотке крови можно обнаружить ука­занные выше антитела.

Существуют противоположные точки зрения в отношении того, являются ли СКВ и дискоидная красная волчанка вариантом одно­го и того же заболевания. Сходство их определяется следующими положениями: 1) кожные проявления при СКВ и дискоидной красной волчанке могут быть клинически и патологически неот­личимы; 2) определенные клинические симптомы обнаруживают при обоих заболеваниях; 3) сходные гематологические, биохими­ческие и иммунологические нарушения могут быть при обоих заболеваниях; 4) дискоидная красная волчанка иногда переходит в СКВ (3—12%); 5) у больных СКВ появляются типичные дискоидные очаги при стихании острой фазы болезни.

В то же время некоторые факты требуют объяснения: 1) срав­нительно небольшой процент трансформации дискоидной формы в системную; 2) наличие лабораторных изменений при дискоидной красной волчанке не является указанием на предрасположенность к переходу в СКВ (гематологические нарушения отмечали у 50% из 77 больных с дискоидной волчанкой, но и через 5 лет наблюде­ния у них не развилась СКВ); 3) депозиты комплемента выявляют в непораженной коже при СКВ и не обнаруживают при дискоид­ной волчанке; 4) большинство больных с дискоидной волчанкой без осложнений переносят физические травмы, УФО, стрессы, у них не развиваются системные проявления; 5) возрастное и по­ловое соотношение при возникновении СКВ значительно отлича­ется от такового при дискоидной красной волчанке.

N. Rowell (1988) приводит сравнительную частоту некоторых клинических и лабораторных признаков при дискоидной красной волчанке и СКВ (табл. 4.1).

Полагают, что дискоидная красная волчанка, как и СКВ, воз­никает в результате соматической мутации популяции лимфоцитов у предрасположенных индивидуумов, но имеется различие в их генетической обусловленности. Таким образом, это самостоятель­ные заболевания, а не варианты какойто одной болезни. В то же время обе эти нозологические формы имеют несколько субтипов, также генетически детерминированных [Rowell N., 1988]. Оста­ется не до конца выясненным вопрос о возможности и частоте трансформации дискоидной волчанки в СКВ. Полагают, что при наличии генотипа, характерного только для дискоидной волчанки, никогда не происходит перехода в СКВ, даже под воздействием разнообразных внешних и стрессовых факторов. Однако, если у больных дискоидной волчанкой выявляют HLA-B8, имеется боль­шой риск развития СКВ, особенно в возрасте 15—40 лет.

Таблица 4.1

Частота клинических и лабораторных данных в группах больных дискоидной красной волчанкой и системной красной волчанкой,%

Поражение суставов и периартикулярных тканей. Артралгии встречаются почти у 100% больных. Боль в одном или нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При высокой активности болезни боли могут быть более стойкими, с развитием воспалительных явлений чаще всего в проксимальных межфаланговых суставах кистей, пястно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставах, могут поражаться и другие суставы. Процесс обычно симметричный. Утренняя скован­ность и нарушение функции суставов в острую фазу болезни зна­чительно выражены, но быстро уменьшаются при снижении актив­ности процесса под влиянием адекватной терапии. Состав сино­виальной жидкости при остром и подостром артрите у больных СКВ значительно отличается от такового при РА. Синовиальная жидкость обычно прозрачная, вязкая, с небольшим числом лейко­цитов и преобладанием мононуклеарных клеток.

В суставной синдром следует включить и поражение связочного аппарата — тендиниты, тендовагиниты, вызывающие нередко при СКВ преходящие сгибательные контрактуры пальцев рук. При хроническом течении СКВ с преимущественным поражением су­ставов и околосуставных тканей сгибательные контрактуры при­нимают необратимый характер и могут стать причиной нарушения функции кисти. У 5% наблюдаемых нами больных отмечался фиброзирующий тендинит с резко выраженными контрактурами. Наряду с фиброзированием некоторых сухожилий значительно уменьшается их прочность. Мы наблюдали несколько случаев разрыва пяточного сухожилия, отрыва надколенника. Значительное повреждение околосуставных мягких тканей приводит при дли­тельном хроническом течении артрита к формированию ревматоидоподобной кисти (рис. 4.10). При рентгенологическом исследо­вании выявляют эрозии лишь в 1—5% случаев, причем они не столь выражены, как при РА. Наши наблюдения [Насонова В. А., Несговорова Л. И., Иванова М. М. и др., 1983] позволили выявить ревматоидоподобное поражение кисти у 20% больных СКВ с хроническим артритом. В табл. 4.2 представлены отличия хрони­ческого полиартрита при СКВ от РА.

При СКВ наблюдаются асептические некрозы костей. Особенно часто поражается головка бедренной кости, по нашим наблюде­ниям до 25%. Однако может вовлекаться головка плечевой кости, как это было в нашем наблюдении (рис. 4.11) у мужчины, забо­левшего СКВ в возрасте 40 лет с развитием асептического некроза уже через б мес от начала болезни. Возможны множественные асептические некрозы с поражением костей запястья, коленного сустава, стопы. Образование асептического некроза костей может быть обусловлено как высокой активностью болезни, так и мас­сивной кортикостероидной терапией.

Миалгия наблюдается у 35—45% больных, но признаки оча­гового миозита довольно редки. У некоторых больных резко вы­раженная мышечная слабость требует дифференциации с дерматомиозитом. При миастеническом синдроме, связанном с СКВ, как правило, не повышена активность АлАТ, АсАТ, креатинфосфокиназы. С помощью биопсии выявляют периваскулярные ин­фильтраты, вакуолизацию мышечных волокон и/или мышечную атрофию. Поражение мышц при СКВ в ряде случаев практически не отличается от такового при классическом дерматомиозите.

Таблица 4.2

Отличия хронического полиартрита при системной красной волчанке от ревматоидного артрита

Рис. 4.10. Ревматоидоподобная кисть (синдром Жаку) при хронической системной красной волчанке.

Поражение легких. В 50—80% случаев при СКВ наблюдается сухой или выпотной плеврит. Больных беспокоят боль в грудной клетке, небольшой сухой кашель, одышка. При небольшом коли­честве выпота плеврит может протекать незаметно и лишь при рентгенологическом исследовании выявляют утолщение плевры или жидкость в плевральных полостях обычно с обеих сторон, приподнятость диафрагмы. Наблюдается и довольно массивный выпот, достигающий I'/a—2 л. Описаны случаи СКВ, когда выпот с обеих сторон достигал III ребра и по жизненным показаниям приходилось проводить повторные пункции. Неадекватное лечение обычно приводит к образованию массивных спаек и облитерации плевральных полостей, что в дальнейшем резко снижает жизнен­ную способность легких. Из-за массивных спаек диафрагма де­формируется, снижается ее тонус, она подтягивается вверх с обра­зованием высокого стояния с обеих сторон, но чаще справа. Плеврит при волчанке — важный диагностический признак, так же как и подтянутая диафрагма. В выпоте можно обнаружить LE-клетки, низкий уровень комплемента и высокое содержание иммуноглобулинов. По составу выпот представляет собой экссудат, содержащий более 3% белка, 0,55% глюкозы. При патологоанатомическом исследовании практически у всех больных находят при­знаки спаечного плеврита, значительное утолщение плевры. Мик­роскопически в плевре выявляют скопления макрофагов и лимфо­цитов. В отдельных случаях возможен периваскулярный фибриноидный некроз с нейтрофильной и мононуклеарной инфильтра­цией.

Рис. 4.11. Асептический некроз головки плечевой кости.

Поражение легких при СКВ — проявление классического васкулита, хотя непосредственно легочный васкулит довольно редкая патология, встречается в небольшом проценте случаев. N. Rothfield (1983) наблюдала легочный васкулит у 2% больных и всегда в сочетании с артериитом почечных сосудов и сосудов желудочно-кишечного тракта.

Люпус-пневмонит развивается обычно в период обострения СКВ с вовлечением в процесс других органов и систем. Клиниче­ская картина скудна, нередко ограничивается выраженной одыш­кой, болью в грудной клетке, сухим кашлем у 50% больных. Редко отмечается кровохарканье. Рентгенологически характерно диффузное усиление легочного рисунка. Образование инфильтра­тов в легких не столь часто. Высокое стояние диафрагмы, обус­ловленное наличием плевро-диафрагмальных сращений и собствен­но легочным процессом, составляет важный рентгенологический диагностический признак люпус-пневмонита (рис. 4.12). Жизнен­ная емкость легких у таких больных значительно снижена, выяв­ляются признаки гипоксемии.

При сканировании иногда определяются кистевидные образо­вания в нижних отделах легких. При высокой лихорадке, кашле с мокротой необходимо проводить дифференциальную диагностику с разнообразной вторичной инфекцией (бактериальной, вирусной, грибковой). Наиболее затруднительна диагностика с туберкуле­зом, особенно у больных, длительно леченных кортикостероидами.

Рис. 4.12. Волчаночный пневмонит, дисковидный ателектаз над правым куполом диафрагмы.

В ряде случаев приходится проводить чрезбронхиальную биопсию. В диагностике может помочь также проведение кожных тестов, исследование полученного плеврального экссудата.

Поражение сердца и сосудов. Наиболее часто при СКВ наблю­дается перикардит. Перикард, по данным разных авторов, вовлекается в процесс в 25—51% случаев [Насонова В. А., 1972;

Иванова М. М., 1985; Dubois E., 1964]. Характерен сухой перикар­дит, в отдельных случаях может наблюдаться значительный выпот вплоть до тампонады сердца. Сухой перикардит диагностируют на основании жалоб (боль за грудиной, сердцебиения, затруднение глубокого вдоха), объективных данных (тахикардия, приглушен­ность тонов, иногда шум трения перикарда). Вспомогательное значение имеют показатели ЭКГ и ФКГ (снижение вольтажа, отрицательный зубец Т, высокочастотный шум). Выявление не­большого выпота облегчает эхокардиографию.

Значительный выпот определяется клинически и рентгенологи­чески (рис. 4.13).

Мы наблюдали случай выпотного перикардита у 18-летней де­вушки с поражением кожи по типу «бабочки», алопецией, высокой лихорадкой, резчайшей одышкой, тахикардией более 200 в 1 мин. Состояние было близким к тампонаде сердца. При пункции пери­карда было получено почти 1,5—2 л густой жидкости желтого цвета, напоминающей гной. Однако выпот оказался асептическим, а гноеподобный вид жидкости был обусловлен большим количеством содержащегося в ней фибрина. В перикардиальной жидкости вы­явлены LE-клетки, низкий уровень комплемента. Состояние больной улучшилось только после назначения 60 мг преднизолона в день.

Рис. 4.13. Выпотной перикардит в период одного из обострении у больной с хрони­ческим течением системной красной волчанки.

При длительном течении СКВ у больных с рецидивирующим (даже сухим) перикардитом развиваются массивные спайки.. Для этой группы больных характерна даже вне обострения СКВ стой­кая боль за грудиной, в боку, усиливающаяся при смехе, чиханье, длительно может выявляться шум трения перикарда. В редких случаях отмечаются массивные перикардиальные наложения с об­литерацией перикарда столь выраженной, что требуется хирурги­ческое вмешательство.

Миокардит обычно наблюдается у больных с высокой сте­пенью активности. Клиническая картина диффузного миокардита, данные ЭКГ и ФКГ не имеют специфических черт и соответству­ют критериям этой патологии. Важно то обстоятельство, что эф­фективны лишь кортикостероиды, сердечная недостаточность не купируется препаратами дигиталиса, которые могут быть лишь вспомогательным средством в адекватной кортикостероидной те­рапии.

Нерезко выраженное поражение миокарда иногда не диагно­стируется из-за других более тяжелых проявлений СКВ (цереброваскулит, нефрит) и купируется терапией, адекватной общей ак­тивности болезни.

При патологоанатомическом исследовании поражение миокар­да выявляют довольно часто: находят очаговые инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток; могут быть даже очаговые некрозы, рубцовые изменения. В сосудах миокарда обнаруживают отложения фибрина. Поражается проводящая система сердца. Наблюдается атриовентрикулярная блокада.

Эндокардит в последние годы диагностируется при жизни довольно часто. Клинически эндокард изолированно не поража­ется. Как правило, вовлекаются все оболочки сердца и обязательно перикард.

При эндокардите выслушивается грубый систолический шум на верхушке и других проекционных точках сердца (чаще в точке Боткина), выявляют и диастолический шум, ослабление I тона на верхушке. Классический эндокардит Либмана—Сакса в основ­ном патоморфологический признак СКВ, реже клинически выяв­ляют пороки сердца. Бородавчатые изменения обнаруживают чаще при микроскопическом исследовании, но они могут быть видны и макроскопически. Чаще поражается митральный клапан. Сотруд­никами Института ревматологии АМН СССР [Котельникова Г. П. и др., 1977] описано 4 случая митрального порока сердца у боль­ных с достоверной СКВ. Имеются сообщения также о поражении аортального и трикуспидального клапана.

Из сосудов при СКВ поражаются в основном артерии среднего и мелкого калибра. Степень и выраженность поражения сосудов варьируют. Полагают, что антитела к ДНК, преципитирующие в контриммуноэлектрофорезе, ассоциируются с арте­риитом, а различия в клинической патологии сосудов обусловле­ны составом иммунных комплексов, в которые входят антитела с разной аффинностью.

Кожные васкулиты представлены эритематозными высыпания­ми, дигитальными капилляритами, ишемическими некрозами кон­чиков пальцев кистей, а также сетчатым ливедо.

Поражается и венозное звено. Тромбофлебиты конечностей как проявление васкулита наблюдались нами у 25% больных, возникли, как правило, в период обострения СКВ и поддавались только лечению кортикостероидами.

Поражение крупных сосудов при СКВ требует дополнитель­ного изучения.

К настоящему времени имеется небольшое число сообще­ний о вовлечении в процесс аорты и ее ветвей, подключичной артерии и коронарных сосудов, тромбозах магистральных сосу­дов конечностей с гангреной. В Институте ревматологии РАМН мы наблюдали двух больных с тромбозом глубоких вен пле­ча. В одном случае консервативное лечение было эффектив­ным, в другом потребовалось извлечение тромба хирургическим путем. Нередко наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча и передней поверхности груди.

Коронарные артерии вовлекаются в процесс не столь редко. В ранние сроки болезни коронарит связан с высокой активностью СКВ. Описаны случаи инфаркта миокарда у молодых женщин [Фоломеева О. М., Котельникова Г. П., 1979]. В поздние сроки коронарит связан с возможностью развития атеросклероза при длительной терапии кортикостероидами. Имеются'сообщения, что коронароатеросклероз возникает уже через год терапии кортикостероидами. Существует четкая корреляция поражения коронар­ных артерий с высоким АД. Инфаркт миокарда при большой дав­ности СКВ является наиболее частой причиной смерти в описа­ниях последних 10 лет. В связи с этим рекомендуется интенсивное лечение гипертензии с момента ее выявления.

Поражение желудочно-кишечного тракта при СКВ наблюда­ется почти в 50% случаев. В острый период болезни характерны жалобы на отсутствие аппетита, отвращение к пище, тошноту, рвоту, изжогу, боль в различных отделах живота. При рентге­нологическом исследовании вовлечение пищевода в процесс отме­чают у 10—15% больных, наблюдают дилатацию пищевода, нару­шение его моторики [Zizic Т., 1983]. При морфологическом иссле­довании нередко выявляют изъязвление слизистой оболочки пище­вода, желудка и двенадцатиперстной кишки, дегенерацию коллагеновых волокон, распространенный артериит. Описана ишемия стенки желудка или кишечника с перфорацией.

Поражение кишечника тесно связано с вовлечением сероз­ных оболочек и непосредственным поражением сосудов брыжейки и кишечного эндотелия. Артериит, поражающий мезентериальные сосуды, является основной причиной абдоминального криза при СКВ. Как правило, абдоминальные кризы возникают в период высокой активности СКВ и совпадают с другими признаками васкулита — поражением ЦНС, обострением нефрита, тяжелым синдромом Рейно. До острого («хирургического») живота могут быть преходящие боли (иногда за несколько месяцев до криза), лока­лизующиеся вокруг пупка, в нижнем квадранте живота. При паль­пации имеется болезненность по всему животу и иногда определя­ются участки ригидности брюшной стенки. Причин абдоминаль­ного криза достаточно много, в том числе серозит (первичный перитонит), язвенное поражение желудка и кишечника, панкреа­тит, поэтому необходима дифференциальная диагностика, которой помогает иногда тщательный анализ характера боли. Так, боль в эпигастрии, в верхней части живота более характерна для пан­креатита, язвы желудка. Боль в нижних отделах — для брыжееч­ного артериита, перфоративной язвы нисходящей толстой кишки, некротизирующего энтероколита с пневматозом в тонком кишеч­нике.

Рентгенологическое исследование не всегда помогает диагно­стике, но могут быть обнаружены растяжение толстого кишечника и «уровни жидкости», утолщение складок слизистой оболочки с «отпечатками больших пальцев» или сужением просвета кишки, псевдообструкция, атония желудка, дуоденостаз. Свободный воз­дух в полости живота — поздний признак, требующий срочного хирургического вмешательства. Для уточнения диагноза исполь­зуют парацентез с определением состава полученной жидкости. Если она стерильна, нужно увеличить дозу кортикостероидов, так как в этом случае абдоминальный криз обусловлен васкулитом. Если жидкость инфицирована, это значит произошла перфорация и необходимо хирургическое вмешательство. Следует помнить о том, что кортикостероиды могут «смазывать» картину острого живота и особенно внимательно обследовать больных в случае появления боли в животе при СКВ. При появлении признаков ост­рого живота необходим точный диагноз, так как при упущенных сроках даже умело проведенная операция, включающая иссечение некротизированной части кишечника и идеальный гемостаз, не спасает от неблагоприятного исхода. Поэтому, если боль не купируется в течение 1—2 дней парентеральным введением больших доз кортикостероидов, необходима лапаротомия.

Поражение поджелудочной железы и печени при СКВ требует дальнейшего изучения. Острый панкреатит диагностируют редко, однако в сравнительно недавних исследованиях признаки острого панкреатита были выявлены у 20 (8%) из 241 больного на фоне высокой активности болезни с вовлечением многих органов и си­стем и наличием васкулита [Reynolds J., 1982], преимущественно артериита. Развитие панкреатита крайне неблагоприятно для про­гноза.

Патология печени при СКВ проявляется от незначительного увеличения ее размеров до картины довольно тяжелого гепатита. Гепатомегалия выявлена в 23—50% случаев по данным разных авторов [Насонова В. А., 1972; Dubois E., Tuffanelli D., 1964; Zizic Т., 1983], при этом желтуха наблюдалась у 3—7%, в то же время нередко повышаются уровни АсАТ и АлАТ. При гистологи­ческом исследовании биоптата печени отмечают полнокровие и застой в сосудах, жировую инфильтрацию и некрозы в портальной системе. Иногда выявляют артериит, приводящий к инфарктам печени, спонтанным разрывам, обусловливающим картину острого живота.

Собственно волчаночный гепатит следует дифференцировать от хронического активного гепатита (ХАГ). При сходных симп­томах имеются, однако, и отличительные черты. Так, диарея в 30% случаев встречается при ХАГ и только в 5% — при СКВ, гапатомегалия при ХАГ выявляется в 75% и спленомегалия в 50%, при СКВ—в 20%. Более характерны для ХАГ такие признаки, как желтуха (80%), повышение уровня аминотрансфераз (90%) и щелочной фосфатазы (50%), гипергаммаглобулинемия (60%). В то же время наиболее часто встречающиеся при СКВ такие показатели, как LE-клетки (75%), высокий титр антинуклеарного фактора (90%), при ХАГ выявляют в 15 и 40% соответственно. В наблюдении Т. Zizic (1983) антитела к нативной ДНК при СКВ были выявлены у 45%, а при ХАГ отсутст­вовали, в то же время антитела к гладкой мускулатуре при ХАГ были у 70% больных, а при СКВ отсутствовали. Такие клиниче­ские признаки, как полисерозит и гломерулонефрит, поражение ЦНС, очень редки при ХАГ. В то же время эритематозные высы­пания, вульгарные угри, пурпура, витилиго могут наблюдаться достаточно часто и при ХАГ. Лейкопения, тромбоцитопения, по­ложительная проба Кумбса характерны для обоих заболеваний. Если клинические и лабораторные признаки не позволяют про­вести дифференциальный диагноз, следует прибегнуть к биопсии печени, позволяющей подтвердить диагноз ХАГ. Повышение уров­ня аминотрансфераз может быть обусловлено и лекарственными препаратами, в первую очередь ацетилсалициловой кислотой (гепатотоксична у 25% больных), а также циклофосфамидом. При дифференциальной диагностике следует помнить о возможности вирусного гепатита. Однако патология печени у больных СКВ на высоте активности болезни, как правило, связана с самим заболе­ванием.

Поражение почек. Механизм развития волчаночного нефрита отражает патогенез СКВ в целом. Это классическое иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловли­вающие поражение почек.

Изучение патогенеза нефрита в эксперименте наглядно пока­зало патогенетическую обусловленность различных типов пораже­ния почек в зависимости от характера иммунного ответа. Так, у гибрида новозеландских мышей B/W развивается прогрессирую­щий иммунокомплексный гломерулонефрит, как правило, со смер­тельным исходом. Подобный злокачественный нефрит, рано при­водящий к смерти развивается у мышей линии MRL/MPlpr/lpr (близкой к MRL/I). В то же время у другой линии мышей — MRL/n, отличающейся по единственному генетическому локусу от указанных животных, развивается умеренное поражение почек, не влияющее на продолжительность жизни животных. У мышей линии BXSB развиваются тяжелый нефрит и аутоиммунная гемолитическая анемия. Гистопатологические изменения в почках при аутоиммунном нефрите у мышей аналогичны таковым при люпус-нефрите у людей, хотя имеются некоторые особенности. Так, у мышей линии NZB гистологические проявления в почках огра­ничиваются мембранозным типом нефрита, а у других линий мы­шей развивается в основном диффузный пролиферативный не­фрит. Моделью, почти абсолютно близкой к человеческой, явля­ется нефрит у гибридов NZB/NZW f|, что дало возможность де­тально изучить гистологические изменения и выделить морфоло­гические типы нефрита, доказать его иммунокомплексную приро­ду, выделив из гломерул иммунные комплексы, содержащие ДНК, антиДНК, IgG, C3 и другие компоненты иммунного ответа.

Морфологические изменения в почках при СКВ встречаются значительно чаще, чем клинические проявления неф­рита. Иммунофлюоресцентное исследование биоптата или патологоанатомического материала почки практически у всех больных позволяет выявить депозиты иммуноглобулинов или фракций комплемента в базальной мембране гломерул [Rothfield N., 1985]. Гистологические изменения в биоптате находят более чем у по­ловины больных СКВ без клинических признаков нефрита.

Морфология волчаночного нефрита отличается полиморфиз­мом. Помимо гистологических изменений, свойственных гломерулонефриту вообще (пролиферация мезангиальных и эпителиаль­ных клеток, расширение мезангиума, изменения базальных мемб­ран капилляров и др.), отмечают и изменения, достаточно специ­фичные именно для СКВ, — фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикноз и кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли» (рис. 4.14 и 4.15). В биоптатах почек эти признаки встречаются с различной часто­той, при этом картина варьирует [Grishman E. et al., 1982]. Выра­женность и распространенность изменений в интерстиции, канальцах, сосудах четко коррелируют с тяжестью поражения гломерул. Изолированные тубулоинтерстициальные изменения казуистически редки.

С 1982 г. за рубежом используется в основном классифи­кация волчаночного нефрита, предложенная ВОЗ, с небольшими модификациями каждого из исследователей [McCluskey R., 1982]. Эта классификация включает б классов: I — отсутствие изменений в биоптате; II — мезангиальный нефрит; III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит; IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит; V — мембранозный гломерулонефрит; VI — склерозирующий гломерулонефрит.

В основе отечественной классификации волчаночного нефрита [Серов В. В. и др., 1980] лежат характер морфологических изме­нений и распространенность процесса. Выделяют следующие типы гломерулонефрита:

1) очаговый волчаночный пролиферативный;

2) диффузный волчаночный пролиферативный;

3) мембранозный;

4) мезангиомембранозный;

5) мезангиопролиферативный;

6) мезангиокапиллярный;

7) фибропластический.

Имеются определенные параллели между этими двумя класси­фикациями: II класс ВОЗ близок мезангиомембранозному гломерулонефриту по классификации В. В. Серова и соавт., III класс включает в себя лишь часть случаев, описываемых В. В. Серовым и соавт. под названием «очаговый пролиферативный гломеруло­нефрит», так как «очаговость» и «диффузность» по классификации ВОЗ определяются степенью распространенности всех гистологи­ческих изменений, а по классификации В. В. Серова — степенью распространенности лишь специфических волчаночных признаков. Соответственно класс IV включает в себя не только «диффузный пролиферативный волчаночный нефрит» В. В. Серова и соавт., но и часть случаев «очагового пролиферативного волчаночного нефри­та», а также случаи мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного и, очевидно, фибропластического нефрита. Наконец, V класс ВОЗ полностью соответствует мембранозному нефриту в классификации В. В. Серова и соавт. Данные о частоте различ­ных морфологических типов волчаночного нефрита представлены в табл. 4.3.

При иммуногистохимическом исследовании в клубочках чаще выявляются IgG, C3, фибрин; несколько реже — IgM и IgA, от­дельно или в сочетании.

При электронномикроскопическом исследовании находят субэндотелиальные, иногда одновременно субэпителиальные и/или интрамембранозные, мезангиальные отложения иммунных комп­лексов.

Рис. 4.14. Биоптат почки больной системной красной волчанкой острого течения. Диффузный гломерулонефрит. Фибриноидный некроз петель с признаками ядерной патологии, начало образований полулуний. Лимфоидный инфильтрат в окружности клубочка. Ув.Х200.

Рис. 4.15. Отложение IgG в капиллярных петлях клубочка почки (та же больная).

Таблица 4.3

Частота различных морфологических типов гломерулонефрита при системной красной волчанке по данным биоптата почек (собственные наблюдения и данные литературы)

Депозиты являются маркером волчаночного нефрита и опреде­ляют тяжесть гистологических изменений [Pirani С. et al., 1982]. При СКВ эти отложения нередко имеют характерную зернистую структуру и выглядят как отпечатки пальцев. Именно такого вида депозиты, расположенные в мезангиуме или субэндотелиально, характерны для волчаночного нефрита.

Патогномоничным признаком нефрита волчаночной природы являются внутриэндотелиальные вирусоподобные включения в капиллярах клубочка, напоминающие миксовирусы.

Помимо изменений клубочков, в половине случаев выражены тубулоинтерстициальные изменения — гиалиново-капельная и ва­куольная дистрофия эпителия канальцев, субатрофия и атрофия эпителия, мононуклеарные инфильтраты в интерстиции, нейтрофилы и эозинофилы, очаги склероза, часто с отложением иммунных комплексов и комплемента в интерстиции и на тубулярной базальной мембране.

Повторные исследования биоптата в динамике показывают, что выделенные морфологические типы гломерулонефрита не ка­кая-то постоянная клинико--патологическая сущность, а различные стадии динамического процесса. Известны случаи, когда по биоптату невозможно четко определить морфологический тип согласно классификации ВОЗ, что возможно объясняется проведением биопсии в момент перехода одной формы в другую [Appel G. et al., 1987].

Определение морфологического типа гломерулонефрита весьма полезно при выборе схемы терапии. Для оценки прогноза по дан­ным биопсии почки используют индекс хронизации, который включает такие признаки, как гломерулосклероз, фиброзные полулуния, атрофию канальцев и интерстициальный фиброз [Austin Н. et al., 1983, 1984; Balow J. et al., 1984]. Индекс хронизации дает возможность предсказать сроки развития почечной недостаточ­ности. Так, при наличии хотя бы одного из этих признаков вероят­ность развития почечной недостаточности к 5-му году составляет 25%, к 10му у 40%, в то время как при отсутствии подобных изменений риск возникновения почечной недостаточности к 5-му го­ду болезни равен нулю, а к 10му — примерно 10% [Klippel J. et al., 1986; Balow J. et al., 1987].

Клиническая картина волчаночного поражения почек крайне разнообразна — от персистирующей минимальной протеинурии, никак не отражающейся на самочувствии больных и не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита, с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и ги­пертонией. Не удается выявить каких-либо признаков, свойствен­ных только волчаночной нефропатии, хотя в некоторых случаях определенные особенности клинического течения нефрита позво­ляют заподозрить именно волчаночную природу поражения почек.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения, про­гноза выделяют несколько вариантов, требующих различного тера­певтического подхода. Согласно классификации И. Е. Тареевой (1976), это активные формы нефрита (быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом) и нефрит с минимальным мочевым синдромом, или субклиническая протеинурия.

Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит характеризуется нефротическим синдромом, гипертонией (иногда злокачествен­ной), ранним (в первые месяцы) развитием почечной недостаточ­ности и крайне неблагоприятным прогнозом. Морфологически обычно обнаруживают диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, часто с полулуниями, сходством клинической картины и течения с другими быстропрогрессирующими нефритами. У боль­шинства больных довольно быстро (через 2—3 года) наступает летальный исход, однако современная терапия может приостано­вить прогрессирование болезни. Частота быстропрогрессирующего нефрита среди всех случаев волчаночного нефрита составляет 10—12%.

Нефрит с нефротическим синдромом развивается у 30—40% больных люпус-нефритом. Особенности волчаночного нефротического синдрома: редкость резко выраженной протеинурии, частое сочетание с гипертонией, гематурией, меньшая выраженность диспротеинемии, чем при брайтовом нефрите, более низкое содержа­ние холестерина.

Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синд­ромом наблюдается примерно у 1/3 больных. Клиническая картина характеризуется протеинурией выше 0,5 г/сут, эритроцитурией, лейкоцитурией. Эритроцитурия постоянна, обычно наблюдается в сочетании с протеинурией; изолированная гематурия (гематурический нефрит) редка. Лейкоцитурия может быть как следствием волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результа­том нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Исследование лейкоцитарной формулы осадка мочи помогает диф­ференцировать обострение люпус-нефрита (с выраженной лимфоцитурией) от вторичной инфекции (когда в осадке мочи пре­обладают нейтрофилы). Очень высокая лейкоцитурия (выше 50·10⁶/сут) всегда является следствием вторичной инфекции [Тареева И. Е., 1984].

Более чем у половины больных с этой формой нефрита отме­чается гипертония, в связи с чем приходится строго подходить к дозе кортикостероидов и назначать гипотензивные, седативные препараты.

При этих вариантах активного волчаночного нефрита прогноз значительно более благоприятен, почечная недостаточность разви­вается обычно в поздние сроки. В наших наблюдениях (Институт ревматологии АМН СССР) 10-летняя выживаемость составила 59%, по данным ММА им. И. М. Сеченова [Тареева И. Е., 1983] — 68%.

Наиболее неблагоприятна прогностически гипертония. В на­блюдениях ММА 10-летняя выживаемость 53 больных без гипер­тонии составила 80%, выживаемость 68 больных с гипертонией — 59%. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость 37 больных с выраженной гипертонией с начала болезни составила 16%.

В отношении влияния нефротического синдрома на течение болезни мнения противоречивы. Так, в наблюдениях ММА 10-летняя выживаемость 55 больных с нефротическим синдромом (с ис­ключением больных с быстропрогрессирующим нефритом с ранней гипертонией и почечной недостаточностью) была даже выше, чем выживаемость 66 больных без нефротического синдрома — соот­ветственно 74 и 66%. Аналогичная закономерность отмечена J. Cameron (1979): 10-летняя выживаемость 42 больных, у кото­рых в начале заболевания был нефротический синдром, состави­ла 70%, а у 29 больных без нефротического синдрома — 48%. D. Wallace и соавт. (1981) показали, что при анализе выживаемо­сти без учета сроков развития нефротического синдрома, 10-летняя выживаемость не различается — 65 и 66%, но наличие неф­ротического синдрома в начале болезни ухудшает прогноз.

По данным Института ревматологии АМН СССР, 10-летняя выживаемость 53 больных с нефротическим синдромом, развив­шимся в начале болезни, была такой же, как у 38 больных без нефротического синдрома (соответственно 59 и 62%), однако 5-летняя выживаемость в первой группе была ниже (соответст­венно 65 и 87%), что показывает необходимость интенсивной терапии именно в ранние сроки болезни.

Как отдельный вариант выделяют нефрит с минимальным мо­чевым синдромом — протеинурия ниже 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия по И. Е. Тареевой), иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные элементы в поле зрения). АД нор­мальное, функция почек сохранена. В этом случае из экстраренальных проявлений в картине болезни преобладают суставной синдром, серозиты, миокардит, иногда поражение ЦНС.

Активный волчаночный нефрит (особенно быстропрогрессирующий) развивается обычно в первые годы СКВ, при высокой иммунной активности, во время одного из обострении болезни, чаще при остром и подостром течении СКВ.

Острые и активные формы нефрита развиваются в более моло­дом возрасте; старшему возрасту свойственно более спокойное течение как нефрита, так и СКВ в целом. Это относится как к клиническим, так и к морфологическим вариантам.

Диагностические трудности представляют наблюдения с отсут­ствием иммунологических и морфологических признаков СКВ на первых этапах нефрита и их появлением в последующие годы.

Так, мы наблюдали больную с тяжелым нефритом нефротиче­ского типа, у которой лишь на 4м году болезни появились при­знаки СКВ. О двух аналогичных случаях упоминает J. Cameron (1979). Во всех случаях возможность СКВ подозревалась на пер­вых этапах болезни.

Для прогноза нефрита имеет значение не только его клиниче­ский вариант, но и возраст к моменту начала заболевания. Более тяжелое течение отмечено у молодых и при раннем начале, совпа­дающем с первыми признаками СКВ. По данным Института рев­матологии АМН СССР (1985), выживаемость больных с нефри­том в различных возрастных группах значительно различается. Так, при начале нефрита в возрасте 14—24 лет 5-летняя выжи­ваемость составляет 67%, 10-летняя—57%, а после 40 лет— 87 и 79% соответственно. Имеет значение и половой диморфизм. В наблюдениях Н. Austin и соавт. (1984) прогноз хуже у мужчин.

Зарубежные авторы, изучая выживаемость больных люпус-нефритом, ориентируются в основном на морфологические крите­рии. Н. Austin и соавт. (1984), проанализировавшие течение бо­лезни у 102 больных с известной по данным биопсии почки мор­фологической картиной, отмечают, что уремия через 10 лет разви­лась лишь у 10 больных с диффузным пролиферативным и у 1 — с мембранозно-пролиферативным нефритом. Наиболее плохими прогностическими признаками авторы считают наличие выражен­ной гломерулярной пролиферации типа полулуний, распростра­ненный фибриноидный некроз и атрофию канальцевого эпителия.

По данным В. Leaker и соавт. (1987), 10-летняя выживаемость у 79 больных диффузно-пролиферативным волчаночным нефритом составила 51%, у 20 больных с мембранозным нефритом — 84% и у 23 больных с мезангиальным нефритом — 90%.

Диагноз люпус-нефрита при развернутой картине СКВ редко представляет трудности. Однако важно иммунологическое под­тверждение: наличие LE-клеток и/или антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК. Достоверными гистологическими при­знаками являются фибриноидный некроз, гематоксилиновые тель­ца, кариорексис.

Принятые в настоящее время критерии активности нефрита остановлены на основании длительного наблюдения больных, сопоставления клинических и иммунологических тестов с учетом :овместного обсуждения унификации понятия активности иммунологами, нефрологами и морфологами. Выделены клинико--лабораторные, иммунологические с иммуноморфологией и морфологические критерии.

Клинико-лабораторные критерии: протеинурия I г/24 ч; эритроцитурия 10 000 в 1 мл меочи; цилиндры гиалиновые л зернистые >250 в 1 мл мочи; повышение уровня креатинина :ыворотки крови; снижение клубочковой фильтрации.

Иммунологические критерии с иммуноморфологией: низкий уровень CH₅₀ в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комптемента СЗ, С4; высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов; депозиты IgG и СЗ на базальной мембране гломерул; депозиты IgG и СЗ в дермоэпидермальном соединении (ДЭС).

Корреляция отложений IgG и СЗ в ДЭС с наличием депозитов в гломерулах отмечена в нескольких исследованиях [Тареева И. Е., [976; Соловьев С. К., 1980; Грицман Н. Н. и др., 1983; Rothfield N.. 1977], что позволяет иногда обойтись без биопсии почки для подтверждения активности нефрита.

Перечисленные серологические признаки активности нефрита могут быть взяты и в качестве критериев, оценивающих эффективность кортикостероидной и цитотоксической терапии.

Морфологические признаки активности неф)ита [в основу положены исследования В. В. Серова и соавт. (1977, 1983), V. Pollak и соавт. (1973), D. Baldwin и соавт. [1977)]: фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз [сегментарный некроз, разрыв капиллярной стенки); гематоксилиновые тельца; кариорексис, кариопикноз; полулуния; гиалиновые тромбы; сегментарная и диффузная интракапиллярная клеточная пролиферация с облитерацией отверстий; интерстициальная инфильтрация, фокальная или диффузная плазмоклеточная, лимфоцитарная; фибрин/тромбоцитарные тромбы; артерииты, артериолиты с явлениями плазморрагии, фибриноидными элементами.

Многолетние наблюдения клиницистов и морфологов показали, ito для определения и выбора метода лечения важен не столько морфологический тип нефрита, сколько наличие гистологических признаков активности или хронизации в биоптате почки.

Поражение нервной системы отмечается практически у всех больных СКВ. В ряде наблюдений оно доминирует в клинической картине болезни, а иногда разнообразная неврологическая симп­томатика развивается задолго до появления полисиндромной кар­тины болезни. Например, СКВ хронического течения нередко на протяжении многих лет проявляется лишь эпилептиформными припадками. Длительное время могут быть лишь частые приступы мигрени. По данным разных исследователей, явные неврологиче­ские и психопатологические расстройства у больных СКВ раз­виваются в 25—75% случаев. Клинические проявления зависят от выраженности и локализации патологического процесса, могут быть едва заметными, когда расцениваются как невротические реакции, или резко выраженными, вплоть до тяжелого энцефаломиелополирадикулоневрита. Нарушения ЦНС настолько разнооб­разны, что включают едва ли не весь спектр неврологической симптоматики. Поражаются различные отделы нервной системы с соответствующими проявлениями [Bluestein Н., 1988]. В Инсти­туте ревматологии АМН СССР наблюдались больные с менинги­том, менингоэнцефалитом, энцефаломиелополирадикулоневритом, полиневритом, эпилептиформными припадками, хореиформными нарушениями, острыми психозами с шизофреноподобной реак­цией, галлюцинацией и бредом, определенно связанные с актив­ностью СКВ, а не кортикостероидной терапией. Диагностировать поражение нервной системы, особенно в случаях, когда невроло­гическая симптоматика маскирует другие признаки СКВ, довольно трудно. Согласно классификации В. А. Насоновой и М. М. Кончаковой (1965), поражение нервной системы у больных СКВ может быть представлено в виде следующих синдромов: церебральный (менингоэнцефалит); церебральноспинально-корешково-периферический (энцефаломиелополирадикулоневрит); церебрально-пери­ферический (энцефалополиневрит); периферический (полиневрит). Столь разнообразная симптоматика отражает полиочаговость по­ражения, обусловленную множественными васкулитами, а возмож­но, и другими причинами, выраженным нарушением электрических потенциалов головного мозга или межнейронных связей. Пора­жение ЦНС прогностически особенно неблагоприятный признак болезни. Частота летальных исходов при этой патологии конку­рирует с таковой при поражении почек. Своевременная и массив­ная кортикостероидная терапия является единственным средством спасения больных от «мозговой» смерти. Диагностика острого поражения ЦНС на фоне высокой воспалительной активности и при наличии других симптомов СКВ менее трудна, чем диагности­ка вялого церебрального васкулита, когда неврологическая микро­симптоматика выявляется лишь при тщательном осмотре высоко­квалифицированным невропатологом. Практически нет объектив­ных специфических инструментальных данных, характеризующих поражение ЦНС.

В основе поражения ЦНС лежит иммунокомплексный васкулит, возникающий как в результате формирования циркулирую­щих иммунных комплексов, так и образования их in situ. Так, уже в первые годы изучения нейролюпуса было обнаружено снижение уровня компонента С4 в спинномозговой жидкости, что коррели­ровало с тяжестью неврологических изменений. Отмечена корре­ляция степени активности нейропсихических нарушений при СКВ с наличием иммунных комплексов ДНК — антиДНК в спинно­мозговой жидкости, а при иммунофлюоресцентном исследовании выявлены депозиты в хориоидальном сплетении у больных СКВ с неврологическими проявлениями.

Важная роль в уточнении механизма неврологических рас­стройств при СКВ отводится изучению антинейрональных, антиглиальных, антилимфоцитарных антител. Установлено, что сыво­ротки крови больных СКВ с поражением нервной системы зна­чительно чаще реагируют с клетками нейробластомы, чем сыво­ротки больных СКВ без поражения нервной системы (42 и 14% соответственно); у 67% больных с диффузным поражением нерв­ной системы сыворотки имели антинейрональную активность, в то время как у больных с очаговыми неврологическими нарушениями эта активность наблюдалась лишь в 4%. Средний титр был выше при диффузных процессах, чем при очаговых. При динамическом исследовании антинейрональных антител оказалось, что титр их снижался при клиническом уменьшении неврологической симпто­матики. Полагают, что антинейрональные антитела воздействуют на мембраны нейронов, вызывая тем самым нарушение функции ЦНС. Без нарушения целостности гематоэнцефалического барьера их патогенетическая роль проявиться не может, чем, возможно, объясняется бессимптомное присутствие антинейрональных анти­тел у некоторых больных СКВ.

Заслуживает внимания обнаружение антител к рибосомальному белку Р у 4 из 5 больных острым психозом. Все сыворотки крови, содержащие антитела к Р белку, вызывали выраженную цитоплазматическую иммунофлюоресценцию на срезах коры го­ловного мозга человека. АнтиРантитела подобны некоторым антинейрональным антителам, поэтому могут играть роль в патоге­незе неврологических расстройств при СКВ [Golombek S. et al., 1986].

У большинства больных с выраженной активностью СКВ как с поражением нервной системы, так и без такового, обнаружи­вают антилимфоцитарные антитела. Лимфоцитотоксический эф­фект сывороток, как и средний процент содержания антилимфо­цитарных антител, выше у больных с поражением ЦНС. Вероятно, в связи со способностью перекрестно реагировать с антигенами ткани мозга, они имеют патогенетическую значимость в проис­хождении некоторых нарушений при ЦНС-люпусе [Фоломеева О. М. и др., 1983].

Помимо антинейрональных антител, в цереброспинальной жид­кости обнаруживают аутоантитела: aLa, aRo, aRNP, aSm, антиР. Частота выявления aSm в цереброспинальной жидкости при поражении ЦНС не превышает таковую вообще при СКВ. По другим данным, aSm являются маркером поражения ЦНС при СКВ, поскольку они определяются в сыворотке крови 64% боль­ных с поражением ЦНС по сравнению с 39% больных, у которых не выявлены неврологические расстройства.

Диагностика неврологических нарушений при СКВ нередко затруднена из-за отсутствия четких диагностических критериев, лабораторных тестов и невозможности исследовать ткань мозга при жизни. Дифференциальный диагноз следует проводить с не­которыми инфекционными заболеваниями ЦНС, опухолями мозга, нейросифилисом, асептическим менингитом, субдуральными гема­томами, рассеянным склерозом, лекарственными нейропсихическими синдромами, милиарным туберкулезом. Надежных диагно­стических тестов поражения ЦНС нет до настоящего времени.

АРА предложены диагностические критерии нейропсихических расстройств у больных СКВ. Выделяют большие и малые критерии.

Большие критерии:

1. Неврологические: а) судорожные приступы; б) очаговые двигательные или чувствительные нарушения (гемипарез, пара­личи черепных нервов, нарушение походки, поперечный миелит, нейропатия); в) генерализованные расстройства (нарушения со­знания, энцефалит, органические мозговые синдромы).

2. Психические: а) психоз (эндогенная депрессия, цикличе­ские аффективные нарушения, шизофреноподобные нарушения);

б) органические синдромы поражения головного мозга.

Малые критерии:

1. Неврологические: а) парестезии без объективного подтверж­дения; б) головная боль; в) псевдоотек диска зрительного нерва и доброкачественная внутричерепная гипертензия.

2. Психические: а) реактивная депрессия; б) перепады на­строения; в) нарушение умственных способностей; г) беспокой­ство; д) нарушение поведения.

Для диагностики поражения ЦНС, связанного с СКВ, необ­ходимо наличие одного большого критерия или одного малого в сочетании с изменениями на электроэнцефалограмме или сцинтиграмме, или в цереброспинальной жидкости, или при церебраль­ной ангиографии.

Исследование цереброспинальной жидкости иногда важно как для подтверждения диагноза СКВ, так и для дифференциальной диагностики, когда следует исключить при­соединение инфекции, внутричерепное кровоизлияние или другое неврологическое заболевание. Изменения цереброспинальной жид­кости отмечают только у 1/3 больных СКВ. Если патология ярко выражена, исход заболевания может оказаться крайне серьезным.