Рентгенологические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника.

Выделяют следующие рентгенологичекие синдромы при заболеваниях органов пищеварительного тракта:

а) синдром дислокации,

б) синдром расширения просвета органа (локальное и диффузное),

в) синдром сужения просвета органа (локальное и диффузное),

г) синдром изменённого рельефа слизистой,

д) синдром дисфункции органа.

Синдром дислокации.О дислокации органа говорят в том случае, когда имеет место нарушение его положения, что связано или с врожденной дисплазией или с патологией соседних органов. Определение положения органа следует проводить скелетотопически, учитывая топографию рядом лежащих органов.

Дислокация пищевода. Смещения пищевода в шейном отделе обычно обусловлены зобом, лимфоаденопатией, реже – опухолями гортани. В верхнегрудном отделе дислокация пищевода может быть обусловлена аневризмами и дистопиями аорты, аберрантной правой подключичной аретерией (a. luisoria), новообразованиями заднего средостения (бронхогенные кисты, нейробластомы), поражениями лимфоузлов (метастазы, лимфогранулематоз, лимфосаркома). В средней трети пищевод смещается обычно увеличенным сердцем или его отделами (левое предсердие), аневризмами грудной аорты. В нижней трети самыми частыми причинами смещения пищевода являются аксиальные грыжи пищеводного отверствия диафрагмы и энтерогенные кисты.

Дислокации желудка. Смещение желудка влево в верхнем отделе характерно для увеличения левой доли печени, а смещение влево выходного отдела желудка нередко вместе с луковицей ДПК может быть при увеличении жёлчного пузыря и правой доли печени, при портальной интерпозицией толстой кишки, при новообразованиях головки поджелудочной железы. Смещения желудка вправо могут быть обусловлены спленомегалией, опухолями и кистами тела и хвостового отдела поджелудочной железы. Особняком стоит так называемый каскадный желудок, когда свод желудка смещается назад и перегибается вниз. Это может быть опять же патология поджелудочной железы или ретрогастральная интерпозиция толстой кишки. Но необходимо помнить, что причиной каскадного желудка может быть и патология самого желудка: рубцовые изменения и инфильтративный рак задней стенки желудка. Дислокация желудка вверх характерна для липоматоза брюшной полости, при посттравматических диафрагмальных грыжах, при врожденных дефектах или отсутствии диафрагмы, при ретростернальных и аксиальных грыжах диафрагмы.

Дислокации двенадцатиперстной кикши (ДПК) могут быть вызваны как аномалиями ее расположения – обратное расположение, duodenum mobile, так и приоберетёнными заболеваниями -опухоли и кисты поджелудочной железы, жёлчного пузыря, забрюшинного пространства.

Дислокации кишечника наблюдаются принаблюдаются мальротации кишечника (аномалия развития), когда петли тонкой кишки расположены преимущественно в правой половине живота, а петли толстой – в левой, при инетрпозициях толстой кишки – ретропеченочная, портальная, ретрогастральная, при механической непроходимости, при крупных новообразованиях брюшной полости и забрюшинного пространства.

Синдром расширения просвета органа. Выделяют локальное и диффузное расширение просвета органа.

Диффузное расширение пищевода наблюдается при ахалазии пищевода (но при этом расширение сочетается с локальным сужением в кардиальном отделе), атонии, склеродермии. Причинами диффузного расширения желудка чаще всего являются стенозы привратника – врожденный, рубцовый (при язвах луковицы ДПК и выходного отдела желудка), при опухолях выходного отдела желудка. При стенозе привратника бариевая взвесь скапливается в растянутом антральном отделе, образуя горизонтальный уровень, что обозначается симптомом «чаши с молоком». В ДПК к диффузному расширению обычно приводит дуоденостаз, который тоже может иметь как врожденный генез (агангионоз ДПК, артерио-мезентериальная непроходимость), так и приобренный характер – стенозы дистального отдела ДПК различно генеза. В тонкой кишке диффузное расширение наблюдается при синдроме мальабсорбции, в толстой – при болезни Гиршспрунга (сегментарный аганглиоз, чаще всего в сигморектальном переходе), при долихо- и мегаколон, при непроходимости кишечника.

Локальное расширение чаще связано с наличием дивертикулов (пульсионных, тракционных, смешанных), которые могут быть как врожденными (дивертикул Ценкера, Меккеля), так и приобретенными, реже с энетрогенными кистами, сообщающимися с просветом пищевода. Пульсионные дивертикулы с аномических позиций являются ложными, так как в этом случае имеет место выпячивание только слизистой через дефект мышечной оболочки, которые может быть врожденным – дивертикул Ценкера на задней стенке глоточно-пищеводного соустья, и приобретенным – обычно после травматических повреждений пищевода (инородные тела). Он имеет округлую или овальную форму, иногда узкую ножку. Тракционные дивертикулы являются истинными, так как этом случае имеет мест выпячивание всех стенок пищевода спайками вокруг пищевода (фибротизация лимфоаденопатии, орагнизация парамедиастинальных и свободных экссудативных плевритов). Тракционные дивертикулы имеют треугольную, нередко остроконечную форму. Со временем они увеличиваются, приобретают окуруглую форму, и тогда говорят уже о смешанном дивертикуле.

К этому же синдрому относится и симптом «ниши» - локальное расширение просвета органа при язвенных поражениях слизистой, первично-язвенных раках, аберрантных дольках поджелудочной железы. Но если при дивертикулах имеется истинное локальное расширение просвета органа, то при язвах это чисто рентгенологический феномен – затекание контраста в язвенный дефект слизистой, которая определяет контур полого органа при рентгенологическом исследовании. А так как наружный контур полого органа, образованный серозной оболочкой мы не видим, то при рентгенологическом исследовании и создается впечатление о локальном расширении просвета органа. «Ниша» может иметь двоякую картину: «ниша контура» и «ниша рельефа», что определяется локализацией изъязвления или проекцией исследования. Ниша контура образуется при расположении язвенного дефекта строго на боковой стенке, и при исследовании в прямой проекции она имеет форму острого треугольника, то есть визуализируется и поперечник ниши, и её глубина. «Ниша релефа» образуется при расположении изъязвления на передней или задней стенке, и при исследовании тоже в прямой проекции мы видим пятно бария округлой или какой-то другой формы, то есть мы видим только поперечник ниши. Соответственно «ниша контура» трансформируетс в «нишу-рельефа», а «ниша рельефа» в «нишу контура» при смене прямой проекции на боковую или боковой – на прямую.

В кишечнике наиболее частой причиной локальных расширений отрезков кишечника является механическая непроходимость. Выше места обструкции петли кишечника растягиваются содержимым – газами и жидкостью, что даёт картину чаш Клойбера – воздушные полусферы с горизонтальным нижним контуром.

Синдром сужения просвета органа. Здесь тоже выделяют диффузное и локальное сужение.

Диффузные сужения пищевода характерны для постожговых стенозов, для эндофитных раков, для склерозирующих медиастинитов. В желудке наиболее частыми причинами являются эндофитные раки, реже перигастриты, постожоговые деформации, состояния после резекции. В кишечнике диффузные сужения наблюдаются при неспецифическом язвенном колите (НЯК), туберкулезе мезентериальных лимфоузлов (при этом имеет место быть симптом Штирлина – просвет кишки в виде длинного тонкого шнура),

Локальное сужение характерно для атрезий пищевода и внутрипищеводных мембран, для экзофитного рака, что обусловлено выступанием опуоли в просвет полого органа. Барий обтекает опухоль, что приводит к появлению симптома дефекта заполнения, а на уровне дефекта и появляется локальное сужение. Такая картина характерна для экзофитных раков пищевода и желудка (полипоидный, солидный, грибовидный, блюдцеобразный). В кишечнике локальное сужение может быть атрезий отрезков кишечника, атрезией ануса, экзофитной и эндофитной формами рака. Кроме того, локальное сужение характерно для рубцовых деформаций органа (постожоговое состояние, симптом указательного перста в желудке или луковице ДПК при рубцовом втяжении стенки возле язвы), при деформации желудка по типу песочных часов, в ДПК при кольцевидной поджелудочной железе, в кишечнике при НЯК и гранулематозном энтероколите (болезни Крона).

Синдром изменённого рельефа слизистой оболочки. Если первые три синдрома выявляются при тугом наполнении органа, выделение этого синдрома возможно только в фазу малого наполнения органа. Выделяют следующие разновидности изменения рельефа слизистой.

Атипичный рельеф слизистой – неправильное расположение складок в органе или на каком-то его участке, разнокалиберность складок, нечёткость их контуров. Наблюдается при острых и хронических воспалениях слизистой (эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит, колит), при варикозном расширении вен пищевода, в начальных стадиях раковых поражений.

Конвергенция складок – схождение их к одному месту. Характерно для язвы в фазе рубцевания, для хронической язвы, может наблюдаться и в начальной фазе раковой инфильтрации слизистой.

Дивергенция складок – расхождение складок или огибание ими какого-либо препятствия. Характерно для доброкачественных опухолей пищеварительного тракта (полипы, лейомиомы).

Обрыв или отсутствие(«лысая»слизистая) складок. Наблюдается обычно при злокачественных новообразованиях.

Синдром дисфункции полого органа. Наблюдается при спазмах пищевода (напр. globus istericus), функциональных дивертикулах пищевода (штопорообразный пищевод), гипермобильной дискенезии тонкой кишки, атоническом колите.