Проведение инфузионной терапии.

Принципиальная схема инфузионной терапии (ИТ):

Объём и скорость введения растворов зависит от объёма кровопотери и времени транспортировки. “Стартовый” раствор: физиологический раствор, т.к. его можно вводить в больших объемах струйно, что необходимо при массивной кровопотере, потом вводят полиглюкин или гидрооксиэтилкрахмал с целью достижения волемического эффекта. / В мире существует два подхода к ИТ: американская и европейская. Американская доктрина рекомендует начинать ИТ с введения кристаллоидных растворов в объеме, превышающем объем кровопотери, что обеспечивает кратковременное поддержание системной гемодинамики; европейская рекомендует начинать ИТ с введения коллоидных растворов, чем достигается волемический эффект. И та и другая имеют свои преимущества и недостатки./

Гидрооксиэтилкрахмал- коллоидный раствор, синтезированный из амилопектина, производного крахмала. Раствор, приготовленный для клинического применения, содержит 6 г гидрооксиэтилкрахмала на 100 мл физиологического раствора. Осмолярность раствора 310 мОсм/л, рН - 3,5-7,0.

При компенсированной кровопотере темп введения 40-60 кап/мин. При екомпенсированной кровопотере - 200-500 мл/мин. до повышения уровня АД до 80-90 мм рт. ст. Для достижения такого темпа растворы вводят струйно под давлением. Диаметр иглы или катетера должен быть не меньше 2 мм, лучше использовать пластиковые пакеты типа “Флекспак”. ИТ считается адекватной, если не позднее 10 минут удается повысить АД выше критического (70 мм рт. ст.). Общий объём коллоидных растворов не должен превышать 1-1,5 л из-за нарушения свертывания крови, поэтому при необходимости введения жидкости в большем объёме, в состав ИТ вводятся кристаллоидные препараты: раствор Рингера, лактасол и др. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2; 1:1. Повышение объёма кристаллоидов в 2 раза выше объёма кровопотери вызывает отечный синдром, нарушение регенерации и иммуногенеза.

Количество вводимых плазмозаменителей на догоспитальном этапе зависит от величины кровопотери и времени транспортировки. Ориентировочный расчет: при кровопотере до 1000 мл (20% ОЦК) и времени транспортировки до 30 минут общий объем экспандеров составит 1200 мл. При кровопотере 1000 - 2000 мл (20-40% ОЦК) -2200 мл. При кровопотере свыше 2000 мл (более 40% ОЦК) - 3000 мл. При кровопотере до 1000 мл и сроке транспортировки от 30 до 60 минут объем вводимых экспандеров составит 1400 мл. При кровопотере от 1000 мл до 2000 мл -2700 мл. При кровопотере свыше 2000 мл -4000 мл.

Полноценное восполнение количественного и качественного состава кровопотери возможно только в условиях стационара с применением гемотрансфузий, коррекцией метаболизма, кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови.

В начальной стадии шока при нарушениях периферического кровообращения эффективны реологически активные кровезаменители: реополиглюкин, реоглюман. Введение вазопрессоров противопоказанно. В последнее время появились сведения об успешном применении при травме и острой кровопотере гипертонических растворов хлорида натрия. 7,5% раствор хлорида натрия в дозе 4 мл/кг повышает АД, восстанавливает сердечный выброс и уменьшает летальность. Наиболее важным механизмом его действия является быстрая мобилизация эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объёма. Он стимулирует осморецепторы сосудистого русла, опосредованно действует на вазопептидную противошоковую систему, вызывает рефлекторную стимуляцию секреции вазопрессина и образование лейкокефалинов в кровеносном русле.

Для более длительного и стойкого действия его сочетают с декстранами с целью увеличения осмолярности плазмы и обеспечения высокого онкотического давления. Дозы: 4 мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия (2400 мосм/л) и 250 мл полиглюкина в объеме 10% кровопотери.

Есть данные о применении нового препарата - гелофузина. Это 4% раствор сукцинированного желатина с молекулярной массой 30000 Д, осмолярностью 274 мОсм/л, КОД - 453 мм вод.ст.(33,3 мм рт ст.). Его целесообразно применять при исходной гипокоагуляции и тромбоцитопении с риском развития ДВС синдрома.

Перспектива в медицине катастроф за использованием в инфузионной терапии фторуглеродов (перфторан, перфукол).