Косоглазие.

Виды зрения:

Одновременное зрение – когда человек может смотреть то одним глазом, то другим и воспринимать при этом информацию (изображения от одного глаза подавляется – перекрестная диплопия).

Монокулярное зрение– одним глазом – дает форму, цвет и т.д., но нет глубинного восприятия.

Бинокулярное зрение – подавление диплопии диспарантных отделов сетчатки и информация какой предмет ближе, а какой дальше (зрение двумя глазами, но предмет при этом видится единично) - глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое зрение.

При бинокулярном зрении:

Ø увеличение поля зрения (суммация полей от обоих глаз)

Ø повышение остроты зрения – 100%

Точки сетчатки: идентичные (корреспондирующие), неидентичные (диспаратные).

Корреспондирующие отделы сетчатки – макулярные зоны. При их раздражении объекты сливаются воедино. Чем дальше от макулы, тем меньше острота зрения. Макулярная зона несет 100% информации, остальные зоны меньше.

Все остальные отделы сетчатки являются диспарантными. Если раздражение идет из диспарантных зон, то возникает диплопия – двоение.

Так как диплопия – тягостное состояние, мозг его подавляет и трансформирует восприятие.

Диплопия:

ü перекрестная – предмет ближе точки фиксации

ü одноименная – предмет дальше точки фиксации

К 5-6 месяцам формируется фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину.

Ортофория – рассматриваемый предмет фокусируется в макулярной зоне обоих глаз.

Гетерофория – --/--/-- одного глаза.

Бинокулярное зрение – это постоянная диплопия диспарантных отделов сетчатки, которая подавляется ЦНС и дает информацию о предмете (см. выше - диплопию).

Косоглазие:

Ø без нарушения бинокулярного зрения:

Ø мнимое – МК – угол более 3-5*

Ø скрытое – СК – это косоглазие маленьких углов, компенсируемое рефлексом фузии

Ø с нарушением бинокулярного зрения (истинное, явное):

Ø содружественное – содрК – а) сходящееся

б) расходящееся

в) с вертикальным отклонением

Ø паралитическое – ПК – ограничение движения глаза в сторону пораженной мышцы

Ø

МНИМОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Угол - это угол между зрительной осью и центром роговицы. N = 3-5*

Угол у южных национальностей может быть 10* и более.

Зрительная ось – линия, соедининяющая рассматриваемый предмет и макулярную зону.

Большой угол объясняет мнимое косоглазие, зрение при этом бинокулярное, хотя кажется, что глаза расходятся в разные стороны.

Для диагностики МК проверяется бинокулярное зрение.

СКРЫТОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Скрытое косоглазие – это неправильное прикрепление мышц или паралитический компонент, когда при импульсе одна мышца доводит глаз на точку фиксации, а другая не доводит его до этой точки и возникает диплопия (макулярная) и мозг включает рефлекс фузии (слияния), появляется дополнительный импульс, воздействующий на мышцу, и она доводит глаз до нужной точки.

Установочное движение – когда закрыт один глаз – открываем – диплопия – рефлекс фузии.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Частота косоглазия 3-5 человек на 1000 населения.

Проблемы, связанные с формированием косоглазия:

ü формирование личности, характера

ü потеря бинокулярного зрения, ограничение в выборе профессии

ü амблиопия – потеря зрения

Первичный угол отклонения – это угол отклонения косящего глаза.

Вторичный угол отклонения – это угол отклонения здорового глаза.

Для определения выводим больной глаз прямо, а здоровый закрываем. При большом первичном угле и высокой степени аметропии определить угол не удается.

Угол косоглазия определяется с помощью зеркала, с 30 см, направляем лучик – видим светлое пятнышко:

Признаки:

ü глаза двигаются содружественно, т.е. угол отклонения первичный и вторичный – одинаковы

ü сохранение полного объема движений косого глаза

ü отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения, т.е. есть монокулярное и одновременное.

Виды содружественного косоглазия:

ü монолатеральное– косит один глаз

ü альтернирующее– косит то один, то другой глаз

Ø сходящееся в 70-80% при дальнозоркости

Ø расходящееся в 60-70% при близорукости

Ø с вертикальным компонентом

Ø сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз

Причины развития косоглазия:

Ø полиэтиологическое заболевание, много теорий

Ø аккомодационное

ü нарушение рефракции при дальнозоркости, близорукости, анизометропии

ü возникает в 2-3 года, когда ребенок начинает активно пользоваться глазами, т.е. развиваются связи

Ø частично аккомодационное

Ø аномалии рефракции, паретический компонент

Ø неаккомодационное

Ø паретический компонент

Ø при ДЦП

Ø возникает сразу после рождения или до года

Этапы развития косоглазия:

Идеальное зрение – вдаль – отдых, вблизи – напряжение. Аккомодация: конвергенция = 1 : 1.

Дальнозоркость – это слабая рефракция, небольшая преломляющая способность, фокус располагается за сетчаткой, поэтому ничего не видно. Включается аккомодация, следовательно усиливается рефракция и появляется способность видеть.

При дальнозоркости имеется нарушение видения вдаль, при этом происходит постоянное напряжение аккомодации, которое приводит к тенденции схождения глаз – сходящемуся косоглазию.

Реализация тенденции к косоглазию предшествует снижение остроты зрения до 0,3-0,4 и менее, при этом включается рефлекс фузии, и глаза начинают сходиться. При этом в одном глазу раздражение попадает в макулярную зону, а в другом в околомакулярную зону, следовательно, возникает диплопия – тягостное состояние.

Близорукость – миопия. Рефлекс фузии к слиянию не работает, т.к. имеется постоянное напряжение конвергенции, аккомодация при этом слабая, следовательно, появляется тенденция к расходящемуся косоглазию. При расходящемся косоглазии происходит раздражение диспарантных отделов сетчатки и появляется диплопия. Далее необходимо устранить диплопию.

Скотома функционального торможения (СФТ) – восприятие одного глаза подавляется, поэтому нет диплопии (монокулярное зрение). Пока не определится ведущий глаз СФТ перекидывается с одного глаза на другой, следовательно возникает альтернирующее косоглазие, одновременное зрение.

Когда определяется ведущий глаз, зрение становится монокулярным, а косоглазие монолатеральным (увеличивается угол косоглазия).

При небольшом угле косоглазия может формироваться аномальная корреспонденция сетчатки.

Амблиопия – снижение остроты зрения в косящем глазу. Снижение зрения происходит очень быстро.

Механизм развития сложный. Теория Павлова (ЦНС): происходит перемещение макулярной зоны, формируется «ложная» макула с минимальной разрешающей способностью, а истинная подавляется, поэтому снижение зрения прогрессирует.

При анизометропии и астигматизме растет напряжение аккомодации и развивается сходящееся косоглазие. Анизометропия – мышечная проблема + аметропия – при отсутствии очков зрение на глазу очень низкое, глаз находится в подчинении зрительного аппарата == монолатеральное косоглазие.

До школы ребенку необходимо восстановить бинокулярное зрение. Длительность лечение от 6 месяцев до 3-4 лет в зависимости от этиологии.

Лечение может быть консервативное, оперативное, восстановительное. Необходимо обеспечить длительное, поэтапное лечение.

Задачи лечения:

Ø поместить фокус на сетчатку

Ø подавить «ложную» макулу и простимулировать истинную

Ø «поставить» бинокулярное зрение

Принципы лечения косоглазия:

Аккомодационное:

Ø надо скоррегировать рефракцию и установить отношение аккомодации к конвергенции =1:1 (очки)

Ø направить луч света в макулярную зону

ü применяем прием окклюзии – закрываем ребенку здоровый глаз и даем нагрузку – рисовать, перебирать зерно - мозг постепенно выравнивает положение макулярной зоны, ЦНС приспосабливается к получению максимальной информации, «заставляет» глаз работать.

ü хирургическое лечение – его задачей является сведение косоглазия к нулю. В зависимости от угла косоглазия объем оперативного лечения разный. Операционное пособие на внутренней и наружной мышцах – одну ослабляем, другую усиливаем.

ü после операции необходимо «поставить» бинокулярное зрение, иначе косоглазие может вернуться: кабинет охраны зрения детей или детский окулист

Ø пенализация – в здоровый глаз закапывают атропин, ребенок видит только вдаль, другой глаз видит только вблизи

Ø лазерная стимуляция, подавление и другие методы

Если на косом глазу зрение 0,02-0,03, то операция бесполезна, можно поставить, но результат будет под вопросом.

Если зрение терпимое, то можно попробовать прооперировать, но длительное время будет диплопия.

Диагностика: Метод Гиршберга: смещение светящейся точки на роговице при освещении. Если точка на краю зрачка – 15 градусов; если на середине радужки – 30 градусов; если на краю радужки – 45 градусов; если более – 60 градусов.

Задача врача общей практики при столкновении с ребенком больным косоглазием:

Ø выясняем возраст, в котором появилось косоглазие

Ø определяем угол косоглазия

Ø определяем содружественное или паралитическое (нарушение движения глаз вместе)

Ø если угол косоглазия большой, то будет большая амблиопия и следовательно более объемное лечение

Ø объяснить маме: социальную значимость + снижение зрения может быть вплоть до слепоты

Ø направить к окулисту

Нистагм (крупно-, мелкоразмашистый, ротаторный) – качательные движения глазного яблока, снижение зрения - проявление поражения головного мозга (тошнота и т.д.); лечение сложное.