Переломы костей нижних конечностей

Переломы шейки бедра возникают при падении на бок и ударе областью большого вертела. Чаще такого типа перело­мы случаются у лиц пожилого возраста. Переломы шейки бед­ра делятся на внутрисуставные (медиальные) и внесуставные

{латеральные переломы шейки бедра, вертельный, межвертель­ный, подвертельный).

При медиальных переломах костное сращение наступает только через 6—8 месяцев из-за неблагоприятных местных осо­бенностей и трудностей иммобилизации. Однако длительный постельный режим у пожилых людей приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней и тромбоэмболии, что явля­ется основной причиной высокой летальности (до 20%) при такого вида переломах. В связи с этим основным методом ле­чения при медиальном переломе шейки бедра является хирур­гический: в область перелома вводят трехлопастный металли­ческий гвоздь.

При медиальных переломах ЛГ назначают на 2—3-й день после операции. В первый период в занятия включают стати­ческие и динамические дыхательные и общеразвивающие уп­ражнения для всех мышечных групп. Для неповрежденной ноги широко используют активные движения пальцами стопы, тыль­ное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения сто­пой, сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном сус­таве, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, ста­тическое удержание конечности в течение нескольких секунд, имитация ходьбы по плоскости постели, осевое давление сто­пой о подстопник различной плотности, захватывание и удер­жание пальцами стопы различных легких предметов. С помо­щью инструктора, поддерживающего бедро и голень повреж­денной ноги, больной поднимает и опускает выпрямленную ногу, сгибает и разгибает ее в коленном и тазобедренном сус­таве с небольшой амплитудой (30—40°). С 4—5-го дня после операции больному разрешается сгибать и разгибать опериро­ванную ногу в коленном и тазобедренном суставе, скользя сто­пой по плоскости постели, сидеть и опускать ногу. Через 2— 3 недели больного ставят на костыли. Сроки нагрузки на трав­мированную конечность индивидуальные (от 1,5 до 5—6 меся­цев). Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, лестнице, затем с одним костылем и палкой.

Во второй период на фоне общеразвивающих и дыхатель­ных упражнений выполняются всевозможные упражнения для всех суставов поврежденной ноги, во всех направлениях в раз-

ных исходных положениях. Гвоздь удаляют через 1,5—2 года, а у некоторых больных он остается в шейке бедренный кости пожизненно. Правильное обучение ходьбе с костылями имеет большое значение. При ходьбе по ровным поверхностям кос­тыли с поврежденной ногой переносят вперед, не опираясь на нее или приступая, здоровая нога остается сзади (по принципу равностороннего треугольника), затем приставляют здоровую ногу. Поворот делают только в сторону поврежденной ноги, обязательно переступая здоровой ногой на месте.

При ходьбе с одним костылем (или палкой) опираются на него с поврежденной стороны таким образом, чтобы костыль (или палка) стоял у края стопы. Больную ногу, костыль (или палку) одновременно передвигают вперед, затем присоединя­ют к ним здоровую ногу. Поворот с одним костылем (или пал­кой), как и с двумя, выполняют в сторону поврежденной ноги, не отодвигая его от стопы.

При спуске с лестницы костыли опускают одновременно с поврежденной ногой, не наступая на нее или слегка приступая, затем приставляют здоровую ногу. При подъеме на лестницу здоровую ногу ставят на верхнюю ступеньку. Затем подтягива­ют к ней костыли и поврежденную ногу. При спуске с лестни­цы без перил одновременно опускают поврежденную ногу и костыль (или палку), приставляя к ним здоровую ногу; при подъеме на лестницу ставят на верхнюю ступеньку здоровую ногу и к ней подтягивают одновременно поврежденную ногу и костыль (или палку).

Сращение внесуставных латеральных переломов происхо­дит гораздо быстрее, чем медиальных (2,5—3 месяца), поэто­му основной метод лечения — консервативный. Ногу помеща­ют на шину Белера и накладывают скелетное вытяжение за. бугристость большеберцовой кости. В период иммобилизации с первых дней больные выполняют дыхательные упражнения в сочетании с наклонами, поворотами головы и туловища, ак­тивными движениями в суставах здоровых конечностей, ак­тивным присаживанием в постели, придерживаясь за балканс­кую раму (рис. 7). Для больной ноги рекомендуются активные движения пальцами стопы, тыльные подошвенные сгибания стопы, круговые движения стопой, изометрическое напряже­ние мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения. Через

2—3 недели больные начинают выполнять активные движения в коленном суставе сломанной конечности для предупрежде­ния тугоподвижности. Для этого гамачок стандартной шины заменяют съемным, уменьшают тягу вытяжения, благодаря чему больной может проводить сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе сначала с помощью инструкто­ра, а затем — шнура, перекинутого через блок шины и при­крепленного к стопе.

Рис. 7. Балканская рама

Наряду с этим в занятия включают упражнения, направ­ленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конеч­ностей (динамические и с незначительным мышечным напря-

жением). Для поддержания нормального тонуса мышц здоро­вой ноги занятия дополняют упражнениями с сопротивлени­ем, отягощением (в виде манжеток с грузом, фиксированных в области голеностопного сустава). Для воспроизведения осевой нагрузки на конечность и восстановления рессорной функции стопы больной давит стопой на подстопник, имитирует ходьбу по плоскости постели.

В постиммобилизационный период задачи ЛФК включа­ют: повышение общего тонуса организма больного, восстанов­ление функции поврежденной конечности, укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища, тренировка опорной функции здоровой ноги, обучение больных передви­жению при помощи костылей. После прекращения вытяжения ногу укладывают на плоскость постели. Для уменьшения бо­лей и расслабления мышц под коленный сустав подкладывают ватно-марлевый валик, величину которого следует варьировать в течение дня. Чередование пассивного сгибания с последую­щим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.

В занятия включают движения пальцев стоп, голеностоп­ного и коленного суставов, скольжение стопой по плоскости постели, отведение — приведение поврежденной ноги, осторож­ные вращения ногой с использованием скользящей плоскости, роликовой тележки, блоковых установок и т.д.

Через 5—6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами (опора на скамейку), вставать, держась за спинку кровати. Затем его обучают передвигаться на косты­лях. Частичная нагрузка на поврежденную конечность разре­шается спустя 3 месяца после травмы.

В тренировочный период лечебная гимнастика направлена на полное восстановление функций поврежденной ноги. В за­нятиях используют общеразвивающие упражнения, направлен­ные на формирование правильной осанки и ходьбы.

Повреждения диафиза бедренной кости. Перелом диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже закрытые переломы час­то сопровождаются шоком и значительной кровопотерей. Раз­личают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети. Ле­чение проводится консервативным путем (скелетное вытяже­ние) или оперативным (скрепление металлическим гвоздем, пластиной или аппаратом Г.А. Илизарова).

Период иммобилизации. При наложении скелетного вытя­жения лечебную физическую культуру назначают на 2-й день после травмы. В занятия включают дыхательные, а также об-щеразвивающие упражнения для неповрежденной конечности; сгибание и разгибание пальцев стопы поврежденной конечнос­ти; поднимание таза с опорой на руки и стопу здоровой ноги, максимальное расслабление мышц бедра. Через месяц после травмы добавляют упражнения на напряжение мышц бедра (движение надколенника). Вытяжение продолжается до обра­зования костной мозоли (1,5—2 месяца).

После снятия скелетного вытяжения наступает функцио­нальный постиммобилизационный период, в задачу которого входит восстановление функции поврежденной конечности, повышение тонуса мышц, обучение ходьбе на костылях без опоры. Упражнения выполняют в разных исходных положе­ниях (лежа на спине, сидя, стоя у гимнастической стенки, в ходьбе) (рис. 8). Рекомендуются упражнения в воде: приседа­ния на здоровой ноге, маховые движения, сгибание в тазобед­ренном, коленном суставе. Занятия проводятся в течение 40— 50 мин, 3—4 раза в день.

Третий период (тренировочный) начинается через 2—3 ме­сяца, когда больной начинает ходить без опоры и с опорой на поврежденную ногу, и продолжается до полного восстановле­ния движений во всех суставах и нормальной походки (4,5— 6 месяцев). В занятия включаются бег, прыжки, подскоки, пе­решагивание или перепрыгивание через препятствия, упраж­нения на координацию, равновесие, подвижные игры, плава­ние в бассейне. Люди пожилого возраста выполняют эти уп­ражнения с учетом своих возможностей.

При оперативном методе лечения (металлосинтез или ис­пользование аппарата Илизарова) ЛФК назначают на 2-й день после операции. Дыхательные и общеразвивающие упражне­ния для верхних и здоровой конечности те же, что и при кон­сервативном лечении перелома. Однако движения травмиро­ванной конечностью выполняются в большом объеме. Поми­мо сгибания и разгибания пальцев ног и стопы, больной на 2— 4-й день после операции с помощью методиста, который под­держивает бедро и голень, сгибает и разгибает травмирован­ную ногу, садится в постели. На 8—10-й день после снятия швов пациент делает эти упражнения самостоятельно, ходит на ко-

стылях, слегка приступая на оперированную ногу. Опираясь на костыли и здоровую ногу, больной выполняет специальные упражнения оперированной ногой на весу: сгибание и разгиба­ние в коленном и тазобедренном суставах, отведение ее в сто­рону, круговые движения в тазобедренном суставе, маховые движения вперед, назад и в стороны. Целесообразно проведе­ние занятий в бассейне. Сращение перелома и восстановление трудоспособности наступает обычно через 4—6 месяцев, гвоздь удаляют спустя 8—10 месяцев.

Переломы голени лечат так же, как и переломы бедра: кон­сервативно — вытяжением (перелом со смещением) за пяточ­ную кость, через 2—3 недели накладывают глухую гипсовую повязку от пальцев до верхней трети бедра; оперативно накла­дывают аппарат Илизарова или производят металлоостеосин-тез гвоздем или металлической пластиной. Лечебная физкуль­тура проводится по той же методике, что и при переломе бед­ра, в зависимости от выбранного метода лечения.

Переломы в нижней трети голени — наружной или внут­ренней лодыжки, одновременно обеих лодыжек с отрывом края большеберцовой кости — часто бывают со смещением и неред­ко сопровождаются вывихом стопы. При переломах без сме­щения накладывают гипсовый сапожок с каблуком или со стре­менем. После его затвердевания больной может передвигаться с помощью костылей, приступая на стремя или каблук.

В период иммобилизации дыхательные и общеразвиваю-щие упражнения чередуются со специальными: активные дви­жения пальцами стопы, в коленном и тазобедренном суставах, изометрическое напряжение мышц бедра, голени, идеомотор-ные упражнения для голеностопного сустава. Для улучшения кровообращения и уменьшения отека больным рекомендуется периодически опускать поврежденную ногу с кровати, прида­вая ей затем возвышенное положение. Через 3—5 дней после травмы разрешается передвигаться в пределах палаты, а затем и отделения с помощью костылей.

Во второй период (после снятия гипса) задачами ЛФК яв­ляются: восстановление движений в голеностопном суставе, борьба с отечностью поврежденной ноги, профилактика трав­матического плоскостопия, развития деформации стопы, раз­растания «шпор» (чаще всего пяточных), искривления пальцев.

104 »

С этой целью сразу же после снятия гипса в обувь вкладывают специально сделанный супинатор.

В занятия наряду с общеразвивающими упражнениями, охватывающими все группы мышц, включают специальные: активные движения пальцами стопы — захватывание мелких предметов, их удержание, движения стопой, тыльное и подо­швенное сгибание, супинация и пронация, перекатывание но­гой теннисного мяча. Выполняются упражнения в различных вариантах ходьбы: на носках, на пятках, на наружном или внут­реннем своде стоп, вперед, спиной, боком, скрестным шагом, В полуприседе и др.; упражнения с опорой стопы на переклади­ну, на велотренажере.

При переломе лодыжек в любом месте может происходить ©тек стопы, для борьбы с которым рекомендуется лежать по 10—15 мин 3—4 раза в день, приподняв ноги под углом 120— 130° в тазобедренных суставах, после чего выполнять следую­щие специальные упражнения:

— сокращение четырехглавых мышц бедра (20—30 раз).
Темп медленный. Дыхание свободное;

— сгибание и разгибание стоп (10—20 раз). Темп медлен­
ный. Дыхание свободное;

— сгибание и разгибание пальцев (10—20 раз). Темп мед­
ленный. Дыхание свободное. Пауза 1—2 мин;

— сгибание и разгибание пальцев (10—20 раз). Темп сред­
ний. Дыхание свободное. Пауза 1—2 мин;

— круговые движения стопами (по 10 раз в каждую сторо­
ну). Темп средний. Дыхание свободное;

— сгибание и разгибание стоп с максимальной амплитудой
(10—20 раз). Темп средний. Дыхание свободное;

— поочередное сгибание ног к животу (носки «на себя») (10 раз
каждой ногой). Темп средний. Дыхание свободное;

— разведение и сведение носков ног с максимальной рота­
цией всей ноги (10 раз). Темп средний. Дыхание свобод­
ное;

— поочередное поднимание прямых ног до угла 90° в тазо­
бедренных суставах (носки «на себя») (10 раз каждой но­
гой). Темп средний. Дыхание свободное;

— сокращение четырехглавых мышц бедра (20—30 раз).
Темп медленный. Дыхание свободное;

— поднимание прямой поврежденной ноги до угла 90° в
тазобедренном суставе с одновременным сгибанием и раз­
гибание пальцев и стопы на весу (10 раз). Темп средний.
Дыхание свободное;

— отдых в положении лежа с поднятыми ногами (5—
10 мин).

Повреждение сухожильно-связочного аппарата голеностоп­ного сустава чаще всего бывает в виде растяжения или разры­ва наружной (таранно-малоберцовой) связки и травмы ахилло­ва сухожилия. Причиной растяжения и разрыва наружной связки обычно является подвертывание стопы, особенно при выпол­нении опорного прыжка. Растяжение и разрыв наружной связ­ки проявляется припухлостью, околосуставным кровоизлияни­ем, а при разрыве наружной связки еще и нарушением устой­чивости стопы. При растяжении и разрыве наружной связки накладывают гипсовую повязку «сапожок» от пальцев до верх­ней трети голени с металлическим стременем. ЛФК проводит­ся по той же схеме, что и при переломе лодыжки, начиная за­нятия через 2—3 дня, когда высохнет «сапожок».