И. В. Решетов

Медицинская помощь в индустриальных странах с высокоразвитыми системами здравоохранения подразделяется на профилактические, лечебные и реабилитационные услуги. Если первые элементы восстановительной медицины можно найти уже в древнем мире, то позднелатинское понятие rehabilitatio появилось впервые в 1439 г. в Общем каноне монашенского ордена цистерцианцев. Под этим подразумевалось полное восстановление правого положения личности в обществе. Позднее понятие "реабилитации" с его скорее юридического значения поменялось на медицинское социально-этическое. В секторе здравоохранения современных индустриальных стран произошли сложные и взаимообусловленные изменения. Возросло значение профилактики и реабилитации. Наряду с диагностикой и терапией органических болезней получили признание психосоматика и учет факторов риска, вытекающих из взаимосвязанного воздействия общества, рабочей и окружающей среды на здоровье и болезнь человека. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения /ВОЗ/ в 1990 г. была разработана и провозглашена всеобъемлющая концепция охраны и укрепления здоровья, которая учитывается все в большей мере в национальной политике здравоохранения индустриальных стран. Принципы охраны и укрепления здоровья, содержащиеся в концепции имеют значение как для профилактики, так и для реабилитации, как системе государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий направленных на эффективное и раннее возвращении больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.

Современная организация выявления, диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями, а также планирования онкологической службы выявила четкие тенденции в динамике онкологической заболеваемости в сторону ее неуклонного роста, в то же время происходит увеличение числа больных с 1-2 стадией опухолевого процесса, когда значительному числу больных можно отказаться от применения агрессивных и травматичных методов лечения приводящих к глубокой инвалидизации, в пользу функционально-щадящего лечения, имеющего высокий социальный и экономический эффект. Широкое внедрение в практику онкологии комбинированного и комплексного лечения привело к существенному увеличению продолжительности жизни онкобольных. Неуклонно растет число онкологических больных III клинической группы, состоящих на учете онкологических диспансеров и кабинетов, причем подавляющее большинство из них лица трудоспособного возраста, которые нуждаются в определении своего статуса. В то же время по статистике немалое число составляют больные с впервые выявленной 4 стадией онкозаболевания или его прогрессирование после лечения. А инвалидность, связанная со злокачественными заболеваниями занимает седьмое место в структуре инвалидности для России и стран СНГ. Таким образом вопрос реабилитации онкологических больных является чрезвычайно актуальным и сложным.

Из сказанного выше вытекают особенности проведения реабилитационных мероприятий у онкологических больных.Этапность процесса, где на каждом этапе лечения, последующего наблюдения и жизни больного применяютсяспециальные методы реабилитации, которые позволяют возвращать больных к полноценной жизни и труду, или создавать условия комфортного существования. Максимально раннее начало лечения, непрерывность, преемственность и по возможности совместимостъ с лечебным этапом, комплексность и индивидуальность подхода.

Рассмотрим эти особенности подробнее. Возможностъ реабилитации конкретного больного рассматривается индивидуально с учетом комплекса прогностических факторов: локализация и стадия опухоли, ее морфологическое строение, характер проведенного лечения, степень анатомо-функциональных нарушений, а также общебиологические и социальные характеристики: возраст, пол, профессия, положение в обществе, семье и т. д. Очевидно, что все вероятные варианты клинического течения злокачественного заболевания возможно объединить в три группы. Группа с благоприятным прогнозом включает в себя наблюдения с 1-2 стадией опухоли, которые, как известно, имеют реальный шанс излечения от заболевания. Причем эта закономерность прослеживается для большинства локализаций поражения: легкое, желудок, шейка матки, молочная железа, гортань и т. д. И при символах Т1-2NоМо 5-ти летняя выживаемость этой группы больных достигает от 60 до 90%. Большинству пациентов при этом возможно проведение функционально щадящего и органосохранного лечения с применением методик хирургической резекции пораженного органа с сохранением функциональной части, нередко с одномонентной реконструкцией. Например лобэктомия при раке легкого, резекция желудка, сфинктерсберегающая резекция прямой кишки и т. д. А также методик точного лучевого воздействия на очаг опухоли, например при раке голосовых связок, или эффективной химиотерапии.

Прогноз заболевания приобретает более серьезный характер в группе пациентов с III стадией опухоли. Возможность проведения функционально щадящего лечения при подобной распространенности процесса весьма сужена. Чаще для адекватного удаления опухоли и лимфоузлов требуется выполнение инвалидизирующей операции в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией, тем самым причиняя выраженный анатомофункциональный дефект. Например, гастрэктомия, пневнонэктомия, мастэктомия. В ряде случаев приводя к полной потере функции органа и сопровождаясь выраженной инвалидизацией как например, ларингэктомия с трахеостомией, ампутация конечности, резекция пищевода с эзофаго и гастростомой, обструктивная резекция толстой кишки с колостомой.

И, наконец, группа неблагоприятного прогноза с прогрессированием опухолевого процесса после неэффективного лечения II-III стадии и с впервые выявленной IV стадией заболевания. Задачей лечения данных больных заключается в замедлении по возможности прогрессирования заболевания путен применения лучевой и хиниотерапии, а также коррекции возникших нарушений функции органов, например трахеостомия при стенозе гортани и трахеи, гастростомия при опухолевой дисфагии и т. д. А также купирование хронического болевого синдрома.

В соответствии с групповым прогнозом определяют цель реабилитации.

1. Восстановительная, преследующая полное или частичное восстановление трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом.

2. Поддерживающая, связана с потерей трудоспособности, инвалидизацией. Направлена на адаптацию пациента к новому психо-физическому состоянию, положению в семье и обществе. Касается группы больных с IIб-III стадией заболевания.

3. Паллиативная, направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обуславливает неблагоприятность прогноза жизни.

Следует оговориться, что не существует четких границ в определении целей реабилитации в каждом конкретном случае, т. к. очевидно, что особенности течения опухолевого процесса имеют индивидуальные особенности. Например, прогрессирование опухоли после радикального лечения меняет цель реабилитации с восстановительной на паллиативную. А реконструктивно-пластическая операция по восстановлению инвалидизирующего дефекта, например лица и верхней челюсти, позволяет пациенту провести восстановительную реабилитацию вместо поддерживающей. Также это касается и определения статуса трудоспособности. В ряде развитых стран, например в Германии, больничные кассы и страховые общества не отказывают онкологическому пациенту в сохранении рабочего места, даже после паллиативного лечения.

Для достижения целей реабилитации онкологического больного применяются специальные методы или компоненты реабилитации. Следует подчеркнуть, что в современной клинической онкологии понятие лечение и реабилитация неразрывны, обеспечивая преемственность и последовательность этапов общего лечения.

Лечебный компонент является основополагающим, определяющим как результат лечения так и реабилитации.

Приоритетным направлением современной клинической онкологии является функционально щадящее и органосохранное лечение злокачественных опухолей основных локализаций. Одним из основных принципов функционально-щадящего лечения является совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Этот принцип в настоящее время примении для больных I-II ст. и большей части III cт. благодаря внедрению в онкологию реконструктивно-пластического компонента восстановления пораженного органа. Например радикальная резекция молочной железы с реконструкцией, резекция и пластика пищевода, гортани, трахеи и т. д. Реконструктивно-пластический компонент хирургической реабилитации онкологических больных включает в себя комплекс методов современной реконструктивно-пластической хирургии, позволяющих в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстановить функцию и внешний вид органа, его эстетические параметры, что особенно важно для лица, молочных желез, конечностей. Наиболее часто применяются методы функциональной резекции, пластики местноперемещенными лоскутами, микрохирургической аутотрансплантации тканей, а такжеимплантации искусственных тканей.

Метод функциональной резекции позволяет удалить часть пораженного опухолью органа с сохранением его большего функционирующего фрагмента. Например резекция шейки натки, щитовидной железы и т. д.

Метод пластики местноперемещенными лоскутами применяется для восстановления небольшого по площади дефекта органа или ткани с использованием однородных тканей, располагающихся вблизи дефекта. Например, при радикальной резекции молочной железы из ее оставшейся части путем мобилизации тканей и их объемного перемещения реконструируется форма органа. Иссечение опухоли кожи или мягких тканей без причинения функционального дефекта завершается мобилизацией краев раны с выкраиванием из них треугольных или трапецевидных лоскутов и укрытием раневого дефекта.

Метод микрохирургической аутотрансплантации тканей основан на анатомических исследованиях человеческого тела, которые показали, что некоторые участки нашего организма имеют так называемое изолированное кровоснабжение, что позволяет выделить один или два сосуда снабжающих кровью в необходимом и достаточном количестве избранный участок органа или ткани. Следовательно, тканевой трансплантат может быть перемещен на выделенной сосудистой ножке или отсечен и перенесен на зону дефекта с немедленным восстановлением кровообращения путем подключения сосудистой ножки лоскута к источнику кровоснабжения в зоне дефекта. Именно последний вариант порождает богатое разнообразие пластического материала, который обладает высокой живопособностью благодаря технологии микрохирургического соединения питающих сосудов и нервов. Свободный подбор пластического материала в полнен соответствии с тканями дефекта, будь то кожа , клетчатка, фасция, мышца, кость и т. д., позволяет выполнять сложную реконструкцию органов по площади, объему, функции. Например, удаление опухоли верхней челюсти с резекцией лицевого скелета, слизистой полости рта мягких тканей лица с микрохирургической пластикой кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом. Преимущество микрохирургической аутотрансплантации заключается и в возможности одноэтапной реконструкции сложного анатоно-функционального дефекта, тем самым расширяя возможности органосохранного лечения и для местнораспространенных и рецидивирующих опухолей. В качестве иллюстрации приводится видеофильм о методе микрохирургической аутотрансплантации в реабилитации онкологических больных /фрагмент N 1 /.

Метод имплантации основан на применении различных искусственных материалов на основе металлов, синтетических полимеров и т. д. Из которых изготавливаются различные фрагменты тканей и органов человека, способных заменять их функцию. Например, искусственный металлокерамический тазобедренный или коленный сустав, который имплантируется в позицию удаленного пораженного остеогенной саркомой сустава, имплатация силиконового протеза молочной железы для воссоздания объема органа. Пластика передней брюшной стенки после удаления опухоли передней брюшной стенки синтетическим аппоневрозом из политетрафторэтилена. Для иллюстрации приводим видеофильм о синтетических протезах гортани /фрагмент N 2/.

Ортопедический компонент реабилитации применяют в тех случаях, когда есть противопоказания к проведению реконструктивно-пластического лечения в связи с возрастом, сопутствующей патологией или прогнозом опухоли. Также в случаях, когда пластика дефекта представляется сложно разрешимой задачей. Ортопедический метод реабилитации онкологических больных ныне имеет ряд методических особенностей которыми является максимально раннее начало и двуэтапность в виде временного тренировочного протезирования и постоянного. Для из готовления протезов используются самые современные разработки в синтетическим материалах для наилучшей адаптации на стыке протезткань и в области биомеханики для воссоздания отдельных функций протезируемых органов. Наибольшее распространение получили протезирование органов челюстно-лицевой зоны для восстановления функции жевания, глотания, звукообразования, также протезирование молочной железы и конечностей. Для иллюстрации приводим видеофильм о протезировании нижних конечностей, представленный Центральным ин-том протезирования и протезостроения. Д-р Пантелеев И. И. /фрагмент NЗ/.

Социально-трудовой компонент реабилитации заключается в проведении комплекса упражнений лечебной физкультуры, адаптирующей и заместительной лекарственной терапии для восстановления функции оперированного органа, обучению или переквалификации для получения новой профессии. Этот компонент проводится совместно со ВТЭ и органами социальной защиты.