Навязчивые состояния

Навязчивые состояния (обсессии) — это такого рода пережива­ния, когда у человека помимо его воли возникают («навязываются») какие-то мысли, страхи, влечения, сомнения, действия Несмогря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может Навязчивые состояния (навязчивости) не обяза-1ельно симптом болезни, они могут встречаться и у здоровых людей

Выделяют отвлеченные навязчивости и образные, сопровожда­ющиеся эмоциональными переживаниями тревогой, страхом, эмоциональным напряжением

Отвлеченные навязчивости: навязчивые мысли (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивые воспоминания ненужных событий, деталей, навязчивые действия

Навязчивые мысли (навязчивые идеи) заключаются в появлении совершенно ненужных мыслей (умственная жвачка, мысли-пара-$иты), например о том, почему у человека две ноги, а у лошади че-ibipe, почему у людей носы разной формы, что было бы, если бы солнце взошло на западе, а не на востоке Понимая всю нелепость [аких мыслей, относясь к ним с полной критикой, человек тем не менее избавиться от них не в силах

Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа, шаги на том или ином рассто­янии Подобные навязчивости могут также выражаться и в стрем-1ении к более сложным действиям, например в сложении цифр, составляющих номер того или иного телефона, в умножении от­дельных цифр номеров машин, в подсчитывании общего числа всех букв на странице книги

Навязчивые действия характеризуются непроизвольным вы­полнением движений, чаще всего совершаемых автоматически человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, без всякого смысла переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо Сюда же относят­ся и такие действия и движения, как шмыгание носом, прищел­кивание пальцами, покусывание губ, постоянное одергивание пиджака, непроизвольное потирание рук и др В отличие от мае-

86 Часть II. Общая психопатология

сы других навязчивостей эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не сопровождается никакими не­приятными чувствами, их просто не замечают. Более того, чело­век усилием воли может их задержать, помня о них, может их не совершать, но стоит ему чем-то отвлечься, как он снова начинает непроизвольно крутить в руках карандаш, перебирать лежащие перед ним на столе предметы.

Образные навязчивости: различные фобии, овладевающие представления, навязчивые сомнения, контрастные мысли.

Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по по­воду того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его. Так, врач, выписавший больному рецепт, потом бесконеч­но сомневается, не сделал ли он ошибки в дозе; машинистка мно­го раз перечитывает напечатанный текст и, не находя ошибки, тем не менее вновь испытывает сомнения; преподаватель литературы постоянно сомневается, правильно ли он назвал ученикам имена литературных героев, не стал ли он из-за ошибки посмешищем всего класса. Наиболее частый вид данного рода навязчивости — мучительные сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий такими на­вязчивыми сомнениями по несколько раз возвращается домой, чтобы проверить, допустим, закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться, завершил ли он это действие, не забыл ли повернуть ключ, вынуть его из замка.

Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для чело­века неприятного, юго, что он хотел бы забыть: например, навяз­чиво вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое он когда-то попал, об­становка экзамена, на котором он с позором провалился, где ему было так стыдно.

Навязчивые страхи — фобии^ (от греч. phobos — страх). Очень му­чительны переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц, страх совершить что-то неприличное, пре­ступное или недозволенное (например, страх убить своего единст­венного, горячо любимого ребенка, страх не удержать в обществен­ном месте кишечные газы, страх громко кричать в обстановке тор­жественной тишины, во время концерта), страх быть пораженным молнией, утонуть, попасть под машину, страх перед подземными переходами, перед спуском по эскалатору метро, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая со­весть», страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и ре-

1 Фобии, так же как и навязчивые влечения, нельзя отнести целиком к рас­стройствам мышления При фобиях наряду с навязчивой мыслью присутству­ет такое выраженное эмоциональное расстройство, как страх

Глава 7. Расстройства мышления 87

жущими предметами. Особую группу составляют нозофобии — на­вязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофо­бия, сифилофобия, канцерофобия) или даже умереть от этой бо­лезни либо от каких-то других причин (страх смерти — танатофо-бия; от греч. thanatos —смерть) Нередко встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ навязчивого страха, потом испытывает уже страх самою cipaxa (нового приступа).

Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением выраженной вегетативной реакции в виде резкого побледнения или покраснения, потливости, сердцебиения, уча­щенного дыхания. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент приступа по­следних исчезает, и тогда человек действительно уверен, что «не­медленно умрет от инфаркта», «скончается от кровоизлияния в мозг», «погибнет от заражения крови».

Агорафобия (страх О1крьпых пространств). Последние годы этот термин употребляется широко и включает не юлько с ipax открытых пространств, но и близких к нему ситуации, таких, как пребывание в транспорте, в толпе, в закрытых помещениях, т.е. в ситуациях, когда невозможно сразу вернуться в безопасное место (обычно до­мой). Этот страх, кроме того, включает, различные ситуации выхо­дить из дома, оказаться в толпе, езди1ь в городском транспорте, по­езде, летать самолсюм без сопровождающих, а в ряде случаев и с ними. Страх в эгих случаях заключается в юм, что, например, при возникновении сердечного приступа они окажутся без помощи и могут умереть. Особый страх вызывают закрытые двери в поезде, метро из-за невозможности в нужный момент выйти из ват она и по­лучить помощь. Часю одна мысль, что MOiyi оказаться в такой си­туации, вызывает страх и вегетативные раесфоиетва.

Часто возникновению агорафобии предшествуют панические ата­ки. Это возникающий внезапно приступ страха, сопровождающийся выраженными вегетативными расстройствами" сердцебиением, за­трудненным дыханием, головокружением, неприятными ощущения­ми в области сердца, слабостью в ногах и др. Как правило, панические атаки возникают или в связи с непосредственной травмирующей си­туацией, или на фоне длительной неразрешимой ситуации.

Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появ­лении неприятных для человека желании (плюнуть в затылок впе­реди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на самой большой скорости), всю нелепость и болезнен­ность которых человек понимает. Особенность подобных влече­ний в том, что они обычно не переходят в действие, но для чело­века очень неприятны и мучительны.

Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в хульных, кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравст­венную сущность человека. У подростка, очень любящего свою

Часть II. Общая психопатология

мать, навязчиво возникают мысли и представления о ее физичес­кой нечистоплотности и возможном развратном поведении, хотя он твердо знает, что этого нет; у очень верующего человека появ­ляются страхи, что он во время богослужения «сделает какую-ни­будь непристойность»; у матери при виде острых предметов воз­никают навязчивые представления, как она втыкает их в горло своего единственного ребенка и т.д.

Подобно навязчивым желаниям, влечениям и т.д., контраст­ные навязчивости также никогда не реализуются.

Социальные фобии — страх испытывать внимание со стороны окружающих. Они могут быть избирательными: страх еды на лю­дях, публичных выступлении, общений с противоположным по­лом — и диффузными, включающими все социальные ситуации вне семейного круга.

Социальные фобии проявляются жалобами на страх покраснения лица, тремора рук, тошноты, позыва на мочеиспускание. Характерно избегание ситуаций, которые могут вызвать социальные фобии.

У больных фобиями часто формируются защитные действия по механизму «прямой защиты»: избегание «опасной» ситуации, отвле­чение внимания, поездки или выходы из дома с сопровождающи­ми, профилактический прием лекарств, сердечных или успокаива­ющих. Методы «символической защиты» выражаются в совершении действий, имеющих символическое значение, например: больной раскладывает определенным образом вещи, чтобы не случилось бе­ды, перешагивает через трещины на асфальте, пропускает номера страниц, не произносит определенные слова, цифры и т.д.

Обсессивно-компульсивныерасстройства. Основной особенно­стью этих расстройств являются обсессивные мысли и компуль­сивные действия.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой та­кие поступки и действия, выполнение которых направлено на пре­дотвращение событий, опасных для больных или их близких. Боль­ной, как правило, понимает бессмысленность действий, но повто­ряет их вновь и вновь. Так, больной для того, чтобы с ним и с его близкими не случилось несчастье, в определенном порядке одева­ется, перед выходом из квартиры несколько раз стучит по стене, за­тем по двери, много раз вставляет и вынимает ключ. При сопротив­лении компульсивным действиям у больных возникает чувство тревоги, вегетативные расстройства, психическое напряжение.

Эти ритуальные движения или действия (подчас очень слож­ные и длительные) выполняются больными для защиты от ожида­емого несчастья или успокоения и при навязчивых сомнениях. Например, больная с навязчивым страхом загрязнения так часто моет руки, что в день расходует по куску мыла. Во время каждого мытья она намыливает руки не менее десяти раз, считая при этом вслух; если же почему-либо собьется со счета или ее отвлекут, то она тут же должна это число намыливаний утроить, затем вновь и вновь утроить и т.д. Больной с навязчивым страхом пожара время

Глава 7. Расстройства мышления 89

от времени поворачивается трижды вокруг своей оси, испытывая после этого на какой-то период успокоение. Девочка с навязчи­вым страхом подавиться перед каждым приемом пищи ставит та­релку себе на голову. Женщина, склонная к навязчивым сомнени­ям, закрыла ли она входную дверь, обязательно подергает за руч­ку 12 раз, напевая про себя один и тот же мотив.

Больная 40 лет обратилась с жалобами на наличие разнообразных на-нязчивых явлений. Впервые стала испытывать навязчивый страх с 13 лет, когда, выходя из кинозала, почувствовала острый позыв на мочеиспуска-ние.С этого дня возник страх не удержать мочу в общественном месте,осо­бенно при большом скоплении людей. В остальном чувствовала себя здоро-нои, успешно окончила школу, поступила на рабогу В 19-летнем возрасте (на фоне переутомления и длительною недосыпания) возник мучительный с прах сойти с ума (этому способствовал рассказ подруш о заболевании ее дяди), а несколько позднее присоединился страх заболеть ранним склеро-юм и гипертонической болезнью и умереть от этого. С трудом работала, плохо спала ночью, читала массу медицинской литературы Лечилась, со-иояние улучшилось, однако после разрыва с женихом вновь с еще большей силой стали беспокоить навязчивые страхи и особенно сильно — страх за-Гюлеть ранним склерозом и гипертонической болезнью и умереть от этого Очень ярко представляла себе сцену своей смерти и похорон.

Больная понимала нелепость своих страхов, но избавиться от них не могла. Некоторое успокоение чувствовала после совершения следующих ритуальных действии снимала с себя одежду и, покрутив каждую вещь 3 раза, бросала ее на пол, но так, чтобы одна вещь лежала не менее чем на метровом расстоянии от другой, «а еще лучше, чтоб чулок летел в один ко­нец комнаты, кофточка — в другой, а туфли — на балкон» Состояние осо-(>енно ухудшилось после присоединения навязчивого страха перед остры­ми и режущими предметами, который постепенно стал «самым главным, (амым ужасным», в то время как прежние фобии уже почти не беспокои-ни. Кроме того, возникли очень мучительные навязчивые влечения выко-поть себе глаза, затянуться полотенцем, разрезать кожу щеки

В отличие от бреда навязчивости могут быть и у здоровых лю-1ей (многим хорошо известна навязчивость какого-то мотива, ка­кой-то мелодии).

Способствуют возникновению навязчивостси у здоровых лю­дей недосыпание, переутомление, астенизация.