МКБ – X

Сахарный диабет (СД) 1 типа

Е-10.4 с неврологическими нарушениями

Е-10.5 с нарушением периферического кровообращения

Е-10.6 с артропатией

Сахарный диабет (СД) 2 типа

Е-11.4 с неврологическими нарушениями

Е-11.5 с нарушением периферического кровообращения

Е-11.6 с артропатией

Синдром диабетической стопы - это комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, связанный с диабетической нейропатией, микро- и/или макроангиопатией, на фоне которых развиваются тяжелые гнойно-некротические процессы.

Формы СДС:

1. Нейропатическая стопа.

2. Ишемическая стопа.

3. Смешанная форма (нейро-ишемическая).

Классификация Wagner:

Степень 0 Кожные покровы интактны.

Степень 1 Поверхностная язва

Степень 2 Глубокая язва, проникающая в сухожилия, кость, сустав

Степень 3 Остеомиелит или глубокий абсцесс

Степень 4 Локализованная гангрена

Степень 5Распространенная гангрена, требующая большой ампутации.

Симптомы СДС:

Симптомы нейропатической стопы:

· Сухая кожа, участки гиперкератоза в местах избыточного давления.

· Кожная температура не изменена.

· Специфическая деформация стоп, пальцев (стопа Шарко), голеностопных суставов, двухсторонние отеки стоп и голеней.

· Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон.

· Безболезненные язвенные дефекты в точках избыточного давления.

· Субъективная симптоматика не выражена.

Симптомы ишемической стопы:

· Цвет кожи бледный или цианотичный.

· Кожа атрофичная, прохладная, имеются трещины, выпадение волос.

· Деформация стоп не носит специфического характера или отсутствует.

· Пульсация на артериях стоп отсутствует или снижена.

· Имеется систолический шум над магистральными артериями.

· Акральные некрозы и\или язвы резко болезненны.

· Имеется выраженная субъективная симптоматика – перемежающаяся

хромота, боли в покое.

Методы исследования СДС

-Сосуды нижних конечностей: пальпация, аускультация артерий

-Неврологический статус: болевая, тактильная, температурная, глубокая чувствительность, рефлексы с коленный и ахилловых сухожилий

Дополнительные методы исследования СДС

Лабораторные тесты:

o общие анализы крови и мочи

o гликемия натощак и суточный профиль

o глюкозурия

o НЬА1с

o креатинин

o общий белок

o билирубин

o электролиты плазмы крови

o гемостазиограмма

o бак. посев крови и бак. посев из раны

Инструментальные методы: ЭКГ; рентгенография стопы в 2-х проекциях; УЗДГ артерий нижних конечностей, определение ЛПИ.

I.Немедикаментозная терапия гнойной патологии при СДС

Разгрузка конечности: постельный режим, передвижение на кресле – каталке, использование костылей, применение разгрузочного полубашмака.

II. Медикаментозная терапия гнойной патологии при СДС

1.Компенсация гликемии:

- Генно-инженерные инсулины человека.Дозы и режим введения индивидуальны. Инсулины короткого действия: Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид. Инсулины средней продолжительности: Протафан HM, Хумулин Н, Инсуман базал.

СД 1 типа.Инсулинотерапия по интенсивной схеме. Дозы и режим введения индивидуальны. Цель терапии: гликемия натощак 5,1 – 6,5 ммоль/л; Гликемия через 2 ч после еды 7,6-9,0 ммоль/л; НЬА1с 6,1-7,5%.

СД 2 типа.Временный перевод на инсулинотерапию. Дозы и режим введения индивидуальны. Цель терапии: гликемия натощак <6, 1 ммоль/л. Гликемия через 2 ч после еды<7,5 ммоль/л. HbA1c<6,5%.

2 Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия до результатов бактериологического исследования:

А). Ингибиторозащищенные пенициллины:

§ Амоксициллин/клавуланат по 1,2 – 2,4 г, в\в 3-4 р.

§ Тикарциллин/клавуланат 3,1 г× 4-6 раз в\в кап.

§ Ампициллин/сульбактам 1,5г х 4 раза в/в

§ Амоксициллин/сульбактам 1,5 х3 раза в/в

Б). Ингибиторозащищенные цефалоспорины:

§ Цефоперазон/сульбактам 2,0 г в/в ×2 раза в день

В). Комбинированная антибактериальная терапия:

§ Клиндамицин 0,3-0,9г в\в ×3 раза в день + Ципрофлоксацин0,4-0,6 г× 2 р. в/в кап.

§ Клиндамицин 0,3-0,9г в\в ×3 р. В д. + цефотаксим1-2 г. в/в или в/м ×2-3р.

§ Ципрофлоксацин0,4-0,6 г ×2 р. В д. в/в капельно+ метронидазол0,5г в/в кап. 3 раза в день

Этиотропная антибиотикотерапия – по результатам бактериологического исследования отделяемого из раны.

3. Патогенетическая терапия ишемической формы СДС

А). Простаноиды

§ Алпростадил- 60 мкг +0,9% раствор NaCl 200 мл, в\в, капельно, в течение 2,5 часов, х 1 раз в сутки, до 4 недель. При критической ишемии стопы – по 40 мкг +0,9% раствор NaCl 200 мл, в/в, капельно, в течение 2,5часов, х 2 раза в сутки,

§ Алпростадил 100 мкг + 400 мл изотонического раствора NaCl в течение 2,5 часов, в/в, капельно 1 раз в день до 4 недель.

Б). Пентоксифиллин. Внутривенное 10 – 20 мл 5% раствора + 0,9% раствор NaCl 200 мл, в\в, капельно, в течение 1,5часов, 14 суток. В таблетированном виде после курса инфузий применяют

§ Пентоксифиллин 400 мг- 2-3 раза в сутки 2-4 мес. или

§ Пентоксифиллин 600 мг1-2 раза в сутки 2-4 месяца.

В). Гепариноиды

§ Сулодексид 1амп 2 мл 600 ЛЕ +0,9% раствор NaCl 200 мл, в\в, капельно, в течение 1,5 часов 1 раз в день, или 2 мл в/м х 1 раз в день, 14 суток. При критической ишемии стопы – по 600 ЛЕ в/в капельно 2 раза в сутки 2-3 недели. Затем внутрь по 500 -1000 ЛЕ 2 месяца.

Г). Дезагреганты

§ Ацетилсалициловая кислота125 мг 1 раз в сутки постоянно.

§ При противопоказаниях (язвенная болезнь желудка и 12 перстной

кишки, непереносимость, и т.д.) используют другие антиагреганты:

§ Клопидогрел - 0,075г 1 раз в день 2-6 месяцев.

§ Тиклопидин – 250 мг 2 раза в день2 – 6 месяцев и более.

§ Дипиридамол – 0,025г -0,05 3 раза в день 2-3 месяца.

§ Реополиглюкин - 10% раствор- 200мл в/в капельно ежедневно – до 14 дней.

Д). Коррекция АД (индивидуальный подбор препаратов) и липидного спектра (по показаниям)

Фибраты:

Фенофибрат, пролонгиров. форма –160мг (1таб) 1раз в сутки принимают одновременно с приемом пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая стаканом воды

Статины:

§ Симвастатин10 мг 1 раз в сутки вечером, с постепенным повышением дозы. Прием постоянный.

Патогенетическая терапия нейропатической формы СДС:

А). Препараты тиоктовой кислоты

§ - Тиоктовая, альфа-липоевая кислота, 600 мг (2 ампулы по 300 мг, 12 мл) + 0,9% раствор NaCl 200 мл, в\в, капельно, 1час, до 4 недель, внутрь 600 мг1 раз в день 1,5-2 месяца или 600 мг1 раз в день внутрь 4 – 8 недель.

Б). Препараты витаминов группы «В»

§ Нейромультивит (В₁-100мг, В₆ -100мг, В₁₂- 200мкг) -1таблетка 2-3 раза в день 6 – 8 недель.

§ Мильгамма N (В₁-50мг, В₆ -50мг, В₁₂- 500мкг)– 1 амп, в\м х 1 раз в сутки 5 -10 дней, или

§ Мильгамма – драже (В₁-100мг, В₆ -100мг), -1 драже х2 раза в сутки, 2 месяца.

Препараты, улучшающие тканевую утилизацию О2 (все формы СДС)

· Солкосерил, актовегин 10 % или 20% раствор для инфузий 250 мл в/в, капельно ежедневно 10-15 инфузий

· Даларгин- 2 мг в/м 2 раза в сутки, курсовая доза 30-50 мг.

Антиоксидантная терапия (все формы СДС)

· Ретинол 33-50 тыс МЕ (1 капс 5,88% или 6,88% раствора) внутрь 1 раз в день не более 3 недель

Оперативное лечение:

1. Вскрытие флегмоны, этапные некрэктомии.

2. Малые ампутации

3. Высокие ампутации при неэффективности лечения