Внутреннее исследование трупа

Внутреннее исследование трупа включает вскрытие минимум трёх полостей (черепа, грудной и брюшной) и рассечение внутренних органов. Позвоночник и спинной мозг подлежат обязательному исследованию при наличии их повреждения или заболевания, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падениях с различной высоты.

Вскрытие полостей туловища осуществляют обычно срединным разрезом мягких тканей туловища рёберным ножом от верхнего края щитовидного хряща до верхнего края лобкового симфиза (обходя пупок слева). Предпочтительным является разрез по Лешке, который является более косметическим, поскольку не нарушает целость кожного покрова шеи. Этот разрез проводят от передней поверхности левого плечевого сустава дугообразно через грудино-ключичные сочленения до правого плечевого сустава. После этого проводят от него разрез по срединной линии до симфиза.

Затем вскрывают брюшную полость. Под мечевидным отростком рассекают мышцы и пристеночную брюшину, в образовавшееся «окно» вводят два разведенных в стороны пальца левой руки «в виде вилки» (для предупреждения повреждения внутренних органов) и между ними рассекают мышцы передней брюшной стенки и брюшину, ведя разрез сверху вниз. Для лучшего раскрытия брюшной полости следует производить поперечные насечки мышц и подкожной жировой ткани (не повреждая кожу). Осмотр брюшной полости следует делать сразу же, до вскрытия грудной клетки.

Мягкие ткани в области грудной клетки отсепаровывают одним слоем до обнажения ребер; в области шеи – отделяют лишь кожу и подкожную жировую ткань, которые сразу же осматривают для исключения повреждений. Оценивают состояние подкожной жировой ткани, мышц.

Вскрытие грудной клетки начинают с пересечения грудино-ключичных суставов с обеих сторон, для чего рёберным ножом производят дугообразные разрезы в области суставов. Далее пересекают хрящевую часть рёбер по линии, идущей на 1 см кнутри от костно-хрящевой границы, начиная со II ребра. Для пересечения I ребра заходят со стороны головы трупа, лезвие ножа устанавливают на нижний край I ребра и делают резкие движения снизу вверх по направлению к мочке уха трупа.

Нижний край грудины с частью рёберных хрящей приподнимают вверх, подлежащие мягкие ткани отделяют от внутренней поверхности грудины и её удаляют. Сразу же осматривают полость и органы грудной клетки, после чего разделяют спайки плевральной полости (если таковые имеются). Вскрытие околосердечной сумки производят крестообразным разрезом (идущим от верхушки сердца к его основанию и перпендикулярно ему). Измеряют объём имеющейся в полостях жидкости и описывают её характер.

Способ вскрытия трупа, последовательность и приёмы исследования полостей и органов определяет эксперт, руководствуясь предварительными сведениями об обстоятельствах смерти, особенностями конкретного случая, задачами исследования и соответствующими информационно-методическими документами. Целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и оформлении результатов секции трупа (ЦНС, сердечно-сосудистая система и т.д.).

Повреждения, причинённые в процессе проведения экспертного исследования трупа (переломы рёбер, хрящей гортани, костей черепа и т.п.), в обязательном порядке должны быть зафиксированы письменно.

При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газовую) эмболию производят соответствующую пробу до вскрытия полостей трупа, прокалывая плевральные полости или желудочки сердца под водой. Проведение пробы на воздушную эмболию является обязательным при исследовании трупов женщин детородного возраста, умерших при невыясненных обстоятельствах или при подозрении на аборт, а также при подозрении на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение канюли, катетеризация сосудов и др.).

Разрезы мягких тканей производят, по возможности не затрагивая наружные повреждения, хирургические разрезы, свищи, дренажи, катетеры, канюли, выпускники и др. Отмечают цвет мышц, наибольшую толщину подкожной жировой клетчатки, наличие (или отсутствие) повреждений или патологических изменений.

До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте. Отмечают правильность расположения органов, пороки их развития. Степень заполнения лёгкими плевральных полостей; высоту стояния диафрагмы; наличие спаек в плевральных и брюшной полостях; состояние пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лимфатических узлов, области солнечного сплетения; вздутия или спадения желудка, петель кишок; степень кровенаполнения верхней и нижней полых вен. Указывают наличие или отсутствие постороннего запаха от полостей и органов трупа. При обнаружении забрюшинной гематомы определяют её размеры и уровень расположения.

В необходимых случаях для обнаружения (или исключения) наличия тромбоэмболии или инородных тел в дыхательных путях производят на месте рассечения и осмотр основного ствола и главных ветвей легочной артерии либо соответственно гортани и трахеи.

При подозрении на отравление накладывают лигатуры на пищевод перед входом в желудок, двенадцатиперстную кишку и тонкую кишку на границе с толстой.

Для извлечения органов применяют, по усмотрению эксперта и в зависимости от конкретных задач, метод раздельной или полной эвисцерации (органы извлекают единым комплексом и исследуют разрезами без их разделения). Возможно применение других методов: Вирхова (каждый орган извлекают отдельно); Абрикосова (органы извлекают в виде 5 комплексов: 1) органы шеи с органами грудной клетки; 2) тонкая и толстая кишка; 3) селезенка; 4) печень с желудком, 12-ти перстной кишкой и поджелудочной железой; 5) почки с надпочечниками, мочеточниками и органами малого таза); Киари-Мариша (органы вскрывают на месте в трупе и потом извлекают для детального исследования, взвешивания и измерения); Лютелю (органы выделяют единым комплексом и исследуют разрезами отдельно). Важно обеспечить хороший доступ к органам трупа, возможность их детального исследования и, при необходимости, сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями.

Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объём содержимого. Взвешивают головной мозг, сердце, печень, селезёнку, почки (раздельно). Взвешивание лёгких, щитовидной, зобной и поджелудочной желез, надпочечников, гипофиза производят при наличии в них признаков патологии.

Вскрытие черепа и головного мозга. Разрез мягких тканей головы делают дугообразно от одного сосцевидного отростка к другому через теменные бугры. Отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов (цвет, влажность, консистенция, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их локализация, форма и размеры, в том числе и толщина); осматривают с поверхности и на разрезе височные мышцы.

После осмотра отсепарированных мягких тканей осматривают кости свода черепа и производят распил костей: спереди циркулярно между лобными буграми и надбровными дугами, сзади – на 1 см выше наружного затылочного бугра, не повреждая оболочек и вещества мозга и сохраняя места повреждений. Распилы лобной и теменной костей, как и затылочной и теменной осуществляют в направлении к наружному слуховому проходу. Распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания черепа при неполном распиле костей.

Кости свода черепа осматривают снаружи и изнутри и измеряют их толщину на распиле. Исследуют повреждения костей свода черепа. Отмечают состояние швов черепа.

Описывают степень напряжения и цвет твёрдой мозговой оболочки, сращение её с костями, кровенаполнение сосудов и пазух; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, характер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечают симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краями серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или продольных (в зависимости от избранного экспертом метода) разрезах мозга отмечают выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и её анатомических структур, в особенности в стволовом отделе, а также степень её влажности и кровенаполнения. Описывают содержимое желудочков, состояние эпендимы и сплетений, определяют, не расширены ли желудочки. Исследуют сосуды основания мозга, отмечая наличие анатомических аномалий, атеросклеротических изменений, аневризм.

Измеряют гипофиз, описывают рисунок и цвет его ткани на разрезе.

При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения или ушибов мозга, а также опухолей указывают их точную локализацию в пределах полушария, доли и её поверхности, размеры, массу, объём, вид и форму с поверхности и на разрезах, состояние вещества головного мозга по периферии очага.

После удаления твёрдой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа, описывают их повреждения и особенности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого.

При исследовании позвоночного канала обращают внимание на наличие в нём жидкости или крови, на состояние твёрдой оболочки спинного мозга. Спинной мозг извлекают с твёрдой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах.

Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Исследуют область атланто-окципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов, вывихов.

Разрезают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие (или отсутствие) патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов; осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний.

Исследуют язык, миндалины, гортань, дыхательное горло, глотку, пищевод, щитовидную и паращитовидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани.

Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостения, зобной железы, пищевода, бронхов, лёгких, сердца, аорты.

Осматривают лёгочную плевру, отмечают наличие наложений, кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию. Обращают внимание на консистенцию ткани лёгких, цвет её с поверхности и на разрезах.

Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на наличие (или отсутствие) в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки, степень воздушности и кровенаполнения лёгочной ткани, характер жидкости, стекающей с её поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Вскрывают и описывают состояние паратрахеальных и бронхиальных лимфатические узлы.

Метод вскрытия сердца и аорты избирает эксперт. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всём протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер его содержимого, кровенаполнение полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки, периметр аорты над клапанами, исследуют состояние её внутренней оболочки на всём протяжении. При наличии патологии в сердце и лёгких производят раздельное взвешивание отделов сердца.

Последовательность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяет врач судебно-медицинский эксперт.

Исследуют желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого (цвет, запах, консистенция, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв, рубцов и др.). Вскрывают кишку на всём протяжении, описывают характер и количество содержимого в его различных отделах, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположение и вид червеобразного отростка. При необходимости установления давности наступления смерти особое внимание обращают на характер и количество содержимого в желудке и различных отделах кишки; измеряют расстояние от начала тонкой кишки до места обнаружения в ней частичек пищи, аналогичных находящимся в желудке; берут содержимое кишки и желудка для последующих лабораторных исследований.

При исследовании поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников обращают внимание на внешний вид органа (форма, цвет), плотность ткани на ощупь, выраженность её анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезёнки. Органы измеряют и взвешивают. Отмечают вид и количество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходимость протоков.

При исследовании почек определяют их форму и размеры, описывают цвет, плотность ткани, характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозгового и промежуточного (юкстамедуллярного) слоев, состояние слизистой оболочки лоханок.

Определяют проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки.

Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, её цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов.

У женщин описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, её шейки и наружного зева, определяют размеры и консистенцию матки. Указывают на наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечают характер выделений и повреждений. Исследуют состояние слизистого и мышечного слоёв матки, а также труб, яичников, околоматочной клетчатки с сосудами, посторонней жидкости в матке (при её наличии).

У мужчин исследуют предстательную железу. Указывают консистенцию, вид ткани, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек.

Исследование костей таза начинают с осмотра крестцово-подвздошных сочленений, отмечают наличие (или отсутствие) крови в их просвете, осматривают боковые массы крестца, крылья подвздошных костей и кости переднего полукольца таза, предварительно очистив их от мягких тканей. При наличии повреждений можно выпиливать кости переднего полукольца соответственно наружным концам верхних ветвей лобковых костей.

По окончании исследования трупа все органы под контролем врача судебно-медицинского эксперта помещают в полость туловища трупа, затем труп зашивают. Также зашивают дополнительно произведённые разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы (кроме ветоши).

Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа, если это введение не вызвано потребностями применяемой методики (предваряющая вскрытие черепа чрезсосудистая фиксация вещества головного мозга и т.п.).