Процессы совладания с болезнью у хронических соматических больных

Благодаря изменению условий жизни и труда в западной цивилизации можно констатировать с эпидемиологической точки зрения отчетливый прирост хронических соматических заболеваний. Хронические соматические больные — это главная целевая группа для реабилитации, а значит, и важная целевая группа клинико-психологической деятельности. Мы различаем множество хронических соматических заболеваний, с разной этиологией, патогенезом, симптоматикой и прогнозом. Все эти заболевания характеризуются, однако, более продолжительным течением болезни, при этом излечение или полное устранение заболевания часто невозможно, а иногда эти заболевания могут протекать даже дегенеративно. Основные хронические болезни — это инфаркт миокарда, рак, хронические почечные заболевания и ревматизм. Для больного человека такое хроническое соматическое заболевание представляет собой очень сильную перегрузку. Эти перегрузки, смотря по виду и степени тяжести болезни, по-разному выражены и возникают либо из-за инвазивного и затяжного лечения, либо в силу наступающих вследствие болезни нарушений, иногда временных, иногда остающихся на всю жизнь. Последствия хронического заболевания не только сказываются на различных практических сторонах жизни, но затрагивают также партнера больного, его родственников и многих людей из его социального окружения.

2.2.1. Определение понятий и дефиниция совладания с болезнью

Вслед за Лазарусом и Фолкманом (Lazarus & Folkman, 1984) Хайм (Heim, 1988) определяет совладание с болезнью как усилия, направленные на то, чтобы либо внутрипсихически (эмоционально-когнитивно), либо посредством целенаправленных действий редуцировать, выровнять имеющиеся или ожидаемые перегрузки, возникающие из-за болезни, или совладать с ними. Понятия «преодоление болезни» и «совладание с болезнью» в литературе часто используются как синонимичные, при этом преодоление стрессовых событий в целом обозначается англоязычным выражением «coping».

Основываясь на социальной теории стресса, Лазарус и Фолкман в 60-х гг. разработали трансактную теорию стресса, к которой более новые подходы имеют непосредственное отношение (Lazarus & Launier 1978; Lazarus & Folkman 1984). Несмотря на многообразие концепций, существует почти полное согласие по поводу того, что совладание с болезнью может происходить в различных плоскостях (когнитивной, эмоциональной и в плоскости конкретных действий). Большую роль играют также установки и позиции, т. е. субъективные теории болезни (каузальные атрибуции, локус контроля).

В целом совладание с болезнью можно представить как сложный процесс, определяемый сочетанным действием субъективных и ситуативных факторов; что же касается выбора конкретных форм совладания, то здесь главное значение имеют индивидуальное отношение и оценка внутреннего и внешнего стресса (Beutel, 1988). Как правило, применяется несколько стратегий совладания, одновременно или поочередно. Совладание с болезнью — это процесс, и в зависимости от фазы и острого стресса индивид пользуется разными формами совладания. Например, в какой-то момент времени имеет смысл использовать стратегию защиты и вытеснения, на короткое время она может принести субъективное облегчение, но для долгосрочной адаптации более благоприятна форма активного совладания. Согласно последним исследованиям, благоприятной для приспособления является не столько какая-то отдельная стратегия совладания сама по себе, сколько способность индивида гибко использовать широкий спектр самых разнообразных форм совладания. Процессы совладания и приспособления требуют времени; в зависимости от вида и степени тяжести заболевания эти процессы могут растянуться на годы или даже сопровождать индивида всю его жизнь.

Из-за этой гетерогенности теорий в исследовании совладания с болезнью обнаруживается целый ряд проблем. С одной стороны, совладание с болезнью исследуется в аспекте происходящего процесса, с другой — рассматривается как критерий успешной адаптации (Beutel & Muthny, 1988); а поскольку одно неотделимо от другого, нередко возникают неясности и смешение понятий, что затрудняет систематическое исследование совладания с болезнью. Так как цели процессов совладания могут быть разными в зависимости от того, кто их ставит (врач, пациент или социальное окружение), а также от времени (на короткое время, более или менее долгое или долгосрочно) (Heim, 1988), критерии для того, чтобы судить об успешности адаптации, располагаются на различных уровнях (параметрах качества жизни) и включают в себя разные перспективы оценки (собственная оценка или оценка со стороны).

Совладание с болезнью можно с начала 90-х гг. охарактеризовать и как исследовательское направление, где отсутствие единой теории и многообразие регистрирующих методов (ср. Schüssler, 1993; Heim & Perrez, 1994) отражают продуктивность молодой, только еще развивающейся исследовательской отрасли. В развитии регистрирующих методов сделан большой шаг вперед, хотя и здесь пока остаются открытыми многие вопросы, скажем чувствительность к изменениям или валидность. До сих пор отсутствуют проспективные долговременные исследования, которые могли бы дать знания для прямого общения с пациентами. Несмотря на довольно большой прогресс, мы все еще очень далеки от исследовательских подходов, которые строились бы на мультимодальных методах регистрации и были бы адекватны сложным сомато-психическим взаимодействиям.

2.2.2. Совладание с болезнью и возможности психологической интервенции при раковых заболеваниях

Описанные выше основные черты совладания с болезнью конкретизируем ниже на примере ракового заболевания.

Фаза постановки диагноза, когда существует неопределенность относительно злокачественности опухоли, является для пациента временем неуверенности и тревожного ожидания окончательного результата обследований. Для большинства пациентов диагноз «рак» — это тяжелый шок, который сопровождается серьезным, хотя обычно временным, эмоциональным расстройством.

Едва ли терапия при каком-либо другом заболевании, кроме ракового, связана для пациента с такими тяжелыми повреждениями и перегрузками (хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия с аверсивными, порой опасными для жизни побочными действиями). В зависимости от вида и течения болезни, а также применяемых методов лечения качеству жизни пациента наносится более или менее сильный ущерб. Этот ущерб может быть временным, но может и остаться навсегда. В отдельных случаях это может быть физическая недостаточность или увечье (например, искусственная фистула кишки), в других случаях ущерб определяется потерей какой-то функции (например, бесплодие) или органа (например, конечности при ампутации). Фаза после окончания первичной терапии в зависимости от вида и тяжести заболевания, отмечена надеждой на полную ликвидацию всех очагов опухоли и страхом перед возможным рецидивом. Прогредиентная фаза, или конечная фаза, характеризуется стараниями придать смысл происходящему, печалью, стараниями вернуть чувство самоценности, принять изменение и повреждение (ср. Meerwein, 1985).

Частые психические реакции на раковое заболевание — это депрессии, сильное чувство страха и потеря уверенности, что в основном можно классифицировать как реакции на тяжелые стрессы и как нарушения адаптации (F43.xx по МКБ-10 или 293.89 по DSM-IV).Расстройства по типу большой депрессии (DSM-IV,296.хх) бывают довольно редко и требуют кроме психологического дополнительного психофармакологического лечения. Доля суицидов среди раковых пациентов не выше, чем в нормальном населении (Breitbart, 1989). Проблемы партнерства лежат прежде всего в сфере коммуникации и сексуальных отношений, но часто затрагивают и всю структуру семейного взаимодействия (Baider, Cooper & Kaplan De-Nour, 1996). Особое значение в онкологии имеет согласие пациента на лечение — по причине часто очень инвазивных методов, и этот вопрос дискутируется в тесной связи с переработкой болезни (Haubl, 1994).

В случае ракового заболевания совладание с болезнью тоже представляет собой процесс и зависит от множества факторов ситуации болезни и лечения. В качестве наиболее частого механизма совладания в литературе в основном называется соединение активного совладания и отрицания (Beutel, 1988). В отношении приспособления (средней длительности и долгосрочного) к заболеванию в одном метаанализе нескольких психоонкологических оценочных работ удалось выявить, что адаптивными механизмами совладания являются решимость бороться, «повернуться лицом», воспротивиться или эмоционально разгрузиться; а такие приемы, как фатальное принятие неизбежного, пассивная кооперация, смирение и самообвинение, скорее считаются неадаптивными (ср. Heim, 1988). В целом тем не менее надо констатировать, что исследование эффектов различных форм совладания к настоящему времени дало довольно противоречивые результаты, а поэтому вопрос об успешности различных стратегий совладания пока во многом приходится считать открытым (Greer, 1991; Buddeberg, 1992).

Так как психические проблемы пациентов, больных раком, как правило, обусловлены самим заболеванием и связанным с ним стрессом, его течением и последствиями, и редко бывают результатом неправильного невротического развития, психологические интервенционные подходы принципиально отличаются от психотерапии пациентов с первично психическими расстройствами (Koch, 1986). Даже если на практике отдельные психотерапевтические направления играют скорее подчиненную роль, все же разговорная психотерапия, поведенческая терапия, системная терапия или гипнотерапия — это те направления, которые сильнее всего повлияли на психологическую деятельность концептуально. Конечно, выбор возможных психотерапевтических методов определяется и терапевтической обстановкой (клиника в острой фазе, реабилитационное учреждение, консультационный центр, терапевтическая практика и т. д.), и перспективой пациента. Психотерапевтическая помощь распространяется на область суппортивной психотерапии, а также на центрированные на проблеме специфические интервенции, например, направленные на формирование новых форм поведения, на мероприятия, преследующие цель достичь согласия пациента на тот или иной вид лечения, помощь в эмоциональной и когнитивной переработке и на способы устранения страхов перед медицинскими мероприятиями. В дополнение к этому налицо важные психологические задачи в области психосоциальной специализации и повышения квалификации медицинского персонала (Broda & Muthny, 1990), а также супервизии.