ГЛАВА 306. ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ

 

Леон Е. Розенберг (Leon Е. Rosenberg)

 

 

Все полипептиды и белки представляют собой полимеры 20 различных амино­кислот. Восемь из них, называемые незаменимыми, не синтезируются в организме человека, поэтому их необходимо вводить с пищевыми продуктами. Остальные образуются эндогенно. Несмотря на то что большая часть содержащихся в организме аминокислот связана в белках, все же внутри клетки содержатся не­большие пулы свободных аминокислот, которые находятся в равновесии с их внеклеточными резервуарами в плазме, спинномозговой жидкости и просветах кишечника и почечных канальцев. С физиологической точки зрения, аминокисло­ты — это нечто большее, чем просто «строительные блоки». Одни из них (глицин, у-аминомасляная кислота) выполняют функцию нейромедиаторов, другие (фенил­аланин, тирозин, триптофан, глицин) служат предшественниками гормонов, ко­ферментов, пигментов, пуринов и пиримидинов. Каждая аминокислота распадается своим собственным путем, в результате чего ее азотистые и углеродные компоненты используются для синтеза других аминокислот, углеводов и липидов.

Современные представления о врожденных метаболических болезнях в значи­тельной мере основываются на результатах изучения нарушений обмена амино­кислот. В настоящее время известно более 70 врожденных аминоацидопатий; число рассматриваемых в настоящей и следующей главах нарушений катаболизма аминокислот (примерно 60) намного превосходит количество нарушений их транспорта (примерно 10), обсуждаемых в гл. 308. Каждое из этих нарушений встречается редко; их частота колеблется от 1:10000 для фенилкетонурии до 1:200 000 для алкаптонурии. Однако их суммарная частота составляет, вероятно, 1:500—1:1000 живых новорожденных.

Скрытые признаки врожденных нарушений катаболизма аминокислот приве­дены в табл. 306-1. Как правило, эти нарушения называют по веществу, накапли­вающемуся в наибольших концентрациях в крови (-емии) или моче (-урии). При многих состояниях определяется избыток аминокислоты-предшественника, при других накапливаются продукты ее распада. Естественно, что характер нару­шения зависит от места ферментативного блока, обратимости реакций, проте­кающих выше поврежденного звена, и существования альтернативных путей «утеч­ки» метаболитов. Для некоторых аминокислот, таких как серосодержащие или с разветвленной цепью, известны нарушения почти каждого этапа катаболизма, для других же в наших знаниях остается еще много пробелов. Аминоацидопатиям свойственна биохимическая и генетическая гетерогенность. Так, различают четыре формы гиперфенилаланинемии, три варианта гомоцистинурии и пять типов метил-малоновой ацидемии. Все эти варианты представляют не только химический, но и клинический интерес.

Проявления аминоацидопатий широко варьируют (см. табл. 306-1). При неко­торых из них, например при саркозин- или гиперпролинемии, клинические по­следствия, по-видимому, вообще отсутствуют. На противоположном краю ряда находятся состояния (полная недостаточность орнитинтранскарбамилазы или дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью), которые без лечения приводят к смерти новорожденных. Более чем в половине случаев при нарушениях страдает функция центральной нервной системы, что проявляется отставанием в развитии, судорогами, расстройствами чувствительности или поведенческими сдвигами. При многих аномалиях мочевинного цикла после приема белковой пищи появляются рвота, неврологические нарушения и гипераммониемия. Метаболический кетоаци­доз, часто сопровождающийся гипераммониемией, обычно выявляют при наруше­ниях обмена аминокислот с разветвленной цепью. Отдельные нарушения приводят к локальным повреждениям тканей и органов, например печени, почек (недоста­точность), кожи или глаз.

Клинические проявления многих состояний можно предотвратить или осла­бить при ранней диагностике и своевременном начале адекватного лечения (огра­ничение белка и аминокислот в диете или добавки витаминов). Именно поэтому среди больших контингентов новорожденных проводится скрининг на аминоаци­допатий с использованием разнообразных химических и микробиологических методов анализа крови или мочи. Предположительный диагноз можно подтвердить прямым ферментным методом с использованием экстрактов лейкоцитов, эритро­цитов, культуры фибробластов или ткани печени, а также исследованиями по ДНК—ДНК-гибридизации. Последний подход был применен для диагностики и характеристики фенилкетонурии, недостаточности орнитинтранскарбамилазы, цит­руллинемии и пропионовой ацидемии. По мере достижения успехов в клониро­вании других генов анализ, основанный на использовании ДНК, должен будет применяться все чаще. Некоторые нарушения (цистиноз, разветвленно-цепочечная кетоацидурия, пропионовая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, фенилкетонурия, недостаточность орнитинтранскарбамилазы, цитруллинемия и аргининсукциновая

 

Таблица 306-1. Врожденные нарушения катаболизма аминокислот

 

Амино­кислота Состояние Аномальный фермент Клинические проявления'
задержка психиче­ского раз­вития нейропсихические расстрой­ства непере­носи­мость белка метаболи­ческий кетоаци­доз интокси­кация аммо­нием другие способ наследо­вания2
Ароматические — гетероциклические
Фенилала­нин Классическая фенилкетонурия Гидроксилаза фенилаланина + + Гипопигмента-ция кожи и волос, экзема АР
Доброкачест­венная гиперфенилаланинемия То же                         АР
Транзиторная гиперфенилала-нинемия » »                     (АР)
Вариант фенил­кетонурии Дигидроптеридинредуктаза + +     (АР)
Вариант фенил­кетонурии Дигидробиоптеринсинтетаза (?) + +                 (АР)
Тирозин Гипертирозинемия Тирозинаминотрансфераза (ци­тозоль) +                 Кератоз ладон­ных поверхностей, дистрофия рого­вицы (АР)
Тирозиноз То же (?) Злокачествен­ная миастения ?
Наследственная тирозинемия Неизвестен                     Цирроз, пече­ночная недоста­точность, дис­функция почеч­ных канальцев АР
Алкаптонурия Оксидаза гомо- Охроноз, артрит АР
        гентизиновой кис­лоты                              
Альбинизм (глаза и кожа) Тирозиназа                 Гипопигмента-ция волос, кожи и глазного дна АР  
Альбинизм (глаза) Неизвестен Гипопигмента-ция глазного дна ХС  
Триптофан Триптофанурия » 4- +             Светочувстви­тельная кожная сыпь АР  
Ксантуреновая ацидурия Кинурениназа ?     ?  
Гистидин Гистидинемия Гистидин — ам­моний — лиаза ± Нарушение слу­ха и речи АР  
Урокановая ацидурия Урокиназа + +     ?  
Формиминоглу-таминовая ациду­рия Формимино-трансфераза ? +                 (АР)  
Глицин—иминокислоты  
Глицин Гиперглицине-мия Расщепление глицина + +     АР  
Саркозинемия Саркозиндегид-рогеназа     АР  
Гипероксалурия (тип I) а- Кетоглутарат: глиоксалаткарбо-лигаза                     Почечная недо­статочность АР  
Гипероксалурия (тип II) Дегидрогеназа D-глицериновой кислоты                     Кальцийокса-латный нефроли­тиаз, почечная не­достаточность АР  
Иминокис­лоты Гиперпролинемия (тип I) Пролиноксидаза ' —     АР  
Гиперпролинемия (тип II) А' -Пирролинде-гидрогеназа         АР  
    Гипергидроксипролинемия Гидроксипро-линредуктаза — .     АР  
Иминопептидурия Пролидаза +                 Дерматит со струпьями, эрите­мой, экхимозами АР  
Серосодержащие аминокислоты  
Метионин Гиперметиони-немия Метионин-аде-нозил-трансфе-раза         ?  
Гомоцис-тин Гомоцистин­урия Цистионин-р-синтаза ± ±             Дислокация хрусталиков, ос­теопороз, тромбоз сосудов АР  
Гомоцистинурия 5,10-метилентет-рагидрофолат-ре-дуктаза ± ±.                 (АР)  
Гомоцистинурия и метилмалоновая ацидемия (коба­ламин С, D, Е)3 Кобаламин (ви­тамин В 12)-редук­таза (цитозоль) (?) ± ±             Мегалобластная анемия (АР)  
Цистатио-нин Цистатионин-урия Цистатионаза ±     АР  
Цистин Цистиноз Неизвестен                     Синдром Фан­кони, почечная не­достаточность, фотофобия АР  
8-Сульфо-Ь-цистеин 8-Сульфо-Ь-цистеин-, суль­фит- и тиосуль-фатурия Сульфитокси-даза + +             Дислокация АР хрусталика  
Основные аминокислоты  
Лизин Гиперлизинемия (тип I) Лизивдегидро-геназа + + +     ?  
Гиперлизинемия (тип II) Лизин: а-кето-глютаратредуктаза ± ± ——             АР  
Сахаропинурия Сахаропинде-гидрогеназа ——             ?  
Гидроксилизи-немия Неизвестен + ——         (АР)  
Пипеколиновая ацидемия » + +             Гепатомегалия, дисплазия зри­тельных дисков  
а-кетоадипиновая ацидурия Декарбоксилаза а-кетоадипиновой кислоты ± ± ——             ?  
Глютаровая ацидурия (тип I) Глутарил-КоА-дегидрогеназа +     АР  
Глютаровая ацидурия (тип II) Дегидрогеназа среднецепочечно-го ацилКоА (?)     ч-             Гипогликемия ?  
Орнитин Гиперорнити не-мия (тип I) Орнитиндекар-боксилаза + + + +     (АР)  
Гиперортинемия (тип II) Орнитинамино-трансфераза                     Извилистая ат­рофия сосудистой оболочки и сет­чатки глаза АР  
Мочевинный цикл  
Карбамил-фосфат Гипераммоние­мия (тип I) Карбамилфос-фатсинтетаза I + + + +     АР Yf  
N-Ацетил-глутамат Гипераммоние­мия (тип IA) N-Ацетилглута-матсинтетаза ? + +     +     Л.\^  
Орнитин Гипераммоние­мия (тип II) Орнитинтранс-карбамилаза ± + + +     АР  
Цитруллин Цитруллинемия Аргининсукци-натсинтетаза + + + +     АР  
Аргинин-янтарная Аргининянтар-ная ацидурия Аргининсукци-наза + + + 4-     АР  
кислота Аргинин Аргининемия Аргиназа + + + +          
С разветвленной цепью  
Валин Гипервалинемия Валинамино-трансфераза + + +     ?  
Лейцин, изолейцин Гиперлейци ни -золейцинемия Лейцинизолей-ци наминотранс -фераза + + +             ?  
Валин, лейцин, изо­лейцин Классическая разветвленно-це-почечная кетоаци-ДУрия Дегидрогеназа кетокислот с раз­ветвленной цепью + + +         Запах кленово­го сиропа АР  
    Перемежаю­щаяся разветвлен-но-цепочечная ке-тоацидурия Дегидрогеназа кетокислот с раз­ветвленной цепью ±     + +         АР  
Лейцин Изовалериано-вая ацидемия Изовалерил-КоА-Дегидроге­наза ± ± + + ± Запах пота ног АР  
                                                                                                   

 

Плюс означает постоянный признак, плюс—минус—непостоянный, минус—его отсутствие, ?—неизвестно. Все это относится к проявлениям болезни у нелеченых больных.

2 АР — аутосомный рецессивный; (АР) — предположительно аутосомный рецессивный;ХС — сцепленный с Х-хромосомой. Обозначения в скобках относятся к группам комплементации. ацидурия) можно диагностировать in utero с помощью химического анализа или ДНК—ДНК-блотгибридизации с использованием культуры клеток амниотической жидкости. Далее в настоящей и следующей главах будут обсуждаться отдельные нарушения, обусловленные аминоацидопатиями.

 

 

Гиперфенилаланинемии

 

Определение. Гиперфенилаланинемии (см. табл. 306-1) обусловлены наруше­нием превращения фенилаланина в тирозин. Наиболее важной из них является фенилкетонурия, характеризующаяся повышенной концентрацией фенилаланина в крови, а также его побочных продуктов (особенно фенилпирувата, фенилацtтата, фениллактата и фенилацетилглютамина) в моче и выраженной отсталостью пси­хического развития.

Этиология и патогенез. Любая из Гиперфенилаланинемии обусловливается снижением активности ферментного комплекса, называемого фенилаланингидроксилазой. В заметных количествах этот комплекс обнаружен только в печени и почках. Субстратами фермента служат фенилаланин и молекулярный кислород, а кофактором — восстановленный птеридин (тетрагидробиоптерин). Продукты ферментативной реакции — тирозин и дигидробиоптерин. Последний вновь превращается в тетрагидробиоптерин под действием другого фермента дигидроптеридинредуктазы. При классической фенилкетонурии активность апофермента гидроксилазы снижена почти до нуля, но ген гидроксилазы все же присут­ствует и не подвергается крупной перестройке или делеции. Доброкачественная гиперфенилаланинемия связана с менее выраженной недостаточностью фермента, а транзиторная гиперфенилаланинемия (иногда называемая транзиторной фенилке­тонурией) обусловливается задержкой созревания апофермента гидроксилазы. Однако при двух вариантах фенилкетонурии стойкое нарушение гидроксилирующей активности определяется не дефектом апогидроксилазы, а отсутствием тетрагидробиоптерина. Недостаточность тетрагидробиоптерина может быть вызвана двумя причинами: блокадой синтеза биоптерина из его предшественников и недостаточ­ностью дигидроптеридинредуктазы, восстанавливающей тетрагидробиоптерин из ди-гидробиоптерина.

Все варианты Гиперфенилаланинемии в целом встречаются с частотой при­мерно 1:10000 новорожденных. Классическая фенилкетонурия, на долю которой приходится почти половина всех случаев, представляет собой аутосомный рецес­сивный признак и широко распространена среди представителей европеоидной популяции и жителей Востока. Среди представителей негроидной популяции она встречается редко. Активность фенилаланингидроксилазы у облигатных гетерозигот ниже, чем в норме, но выше, чем у гомозигот. Гетерозиготные носители клини­чески здоровы, хотя концентрация фенилаланина в плазме у них обычно несколько повышена. Другие Гиперфенилаланинемии, по-видимому, также наследуются как аутосомный рецессивный признак.

Прямым следствием нарушения гидроксилирования являются накопление фенилаланина в крови и моче и снижение образования тирозина. У нелеченых лиц с фенилкетонурией и ее вариантами, обусловленными недостаточностью тетра­гидробиоптерина, концентрация фенилаланина в плазме достигает уровня, достаточ­но высокого (более 200 мг/л) для активации альтернативных путей метаболизма с образованием фенилпирувата, фенилацётата, фениллактата и других производных, которые быстро подвергаются почечному клиренсу и выводятся с мочой. Уровень других аминокислот в плазме умеренно снижен, что объясняется, вероятно, тор­можением их всасывания в желудочно-кишечном тракте или нарушением реабсорб­ции из почечных канальцев в условиях избыточного содержания фенилаланина в жидких средах организма. Выраженное повреждение мозга может быть связано с рядом эффектов избытка фенилаланина: лишением мозга других аминокислот, необходимых для синтеза белка, нарушением образования или стабилизации полирибосом, снижением синтеза миелина и недостаточным синтезом норадрена­лина и серотонина. Фенилаланин представляет собой конкурентный ингибитор тирозиназы — ключевого фермента на пути синтеза меланина. Блокада этого пути наряду с уменьшением доступности предшественника меланина (тирозина) обус­ловливает недостаточную пигментацию волос и кожи.

Клинические проявления.У новорожденных никаких отклонений от нормы не отмечают. Однако оставленные без лечения дети с классической фенилкетонурией отстают в развитии, и у них обнаруживают прогрессирующие нарушения функций головного мозга. Большинство из них из-за гиперактивности и судорог, сопро­вождающих резкое отставание в психическом развитии, нуждаются в госпитали­зации в первые несколько лет жизни. Клинические признаки дополняются изме­нениями на электрокардиограмме, «мышиным» запахом кожи, волос и мочи (вслед­ствие накопления фенилаланина) и склонностью к гипопигментации и экземе. В отличие от этого у детей, у которых диагноз был установлен сразу после родов и быстро начато лечение, все эти признаки отсутствуют. Детям с транзиторной гиперфенилаланинемией или доброкачественным ее вариантом не грозят какие-либо клинические последствия из тех, что отмечаются при классической фенилкетонурии у нелеченых больных. С другой стороны, дети с недостаточностью тетрагидробиоп­терина находятся в наиболее неблагоприятных условиях. У них рано начинаются судороги, а затем развивается прогрессирующая дисфункция головного мозга и базальных ганглиев (ригидность мышц, хорея, спазмы, гипотензия). Несмотря на ранний диагноз и стандартное лечение, все они погибают в первые несколько лет жизни от вторичной инфекции.

Иногда нелеченые женщины с фенилкетонурией достигают зрелости и рожают. Более 90 % детей в этом случае отстают в психическом развитии, у многих из них выявляют другие врожденные аномалии, например микроцефалию, задержку роста и пороки сердца. Поскольку эти дети представляют собой гетерозиготы, а не гомозиготы по мутации, обусловливающей фенилкетонурию, клинические про­явления у них следует отнести на счет повреждений, связанных с повышенной концентрацией фенилаланина у матери и воздействием избытка этой аминокислоты на протяжении внутриутробного периода.

Диагностика. У новорожденного концентрация фенилаланина в плазме может быть в пределах нормы при всех типах Гиперфенилаланинемии, но после начала кормления белком она быстро увеличивается и обычно уже на 4-й день превышает норму. Поскольку диагностику и начало диетических мероприятий необходимо осуществлять до того, как ребенок достигнет месячного возраста (если иметь в виду профилактику психического отставания), то в Северной Америке и Европе проводится скрининг большинства новорожденных с определением концентрации фенилаланина в крови по методу Гутри (ингибирование роста бактерий). Дети, у которых уровень фенилаланина повышен, подвергаются дальнейшему обследова­нию с использованием более чувствительных количественных флюорометрических или хроматографических методов. При классической фенилкетонурии и недостаточ­ности тетрагидробиоптерииа концентрация фенилаланина, как правило, превышает. 200 мг/л. При транзиторной или доброкачественной Гиперфенилаланинемии она обычно ниже, хотя и выше цифр в контроле (менее 10 мг/л). Отличить классиче­скую фенилкетонурию от ее доброкачественных вариантов помогают последователь­ные серийные определения концентрации фенилаланина в плазме как функции возраста и диетических ограничений. При транзиторной Гиперфенилаланинемии уровень этой аминокислоты нормализуется в течение 3—4 мес. При доброкачест­венной Гиперфенилаланинемии диетические ограничения сопровождаются более заметным снижением уровня фенилаланина в плазме, чем при классической фенилкетонурии. У каждого ребенка с гиперфенилаланинемией, у которого, не­смотря на ранний диагноз и диетическое лечение, прогрессируют неврологические признаки, следует подозревать недостаточность тетрагидробиоптерина. Подтвердить диагноз этих вариантов, на долю которых приходится 1—5 % всех случаев фенил­кетонурии, можно с помощью ферментативного метода с использованием культуры фибробластов. С терапевтической точки зрения, однако, более важен тот факт, что пероральное введение тетрагидробиоптерина позволяет отличать детей с классиче­ской фенилкетонурией (у которых при этом уровень фенилаланина не снижается) от больных с недостаточностью тетрагидробиоптерина (у которых концентрация фенилаланина в плазме резко уменьшается). В настоящее время классическую фенилкетонурию можно диагностировать пренатально по полиморфизму 'длины рестрикционных фрагментов, идентифицируемому с помощью ДНК—ДНК-блот­гибридизации.

Лечение. Именно при классической фенилкетонурии было впервые выявлено, что уменьшение накопления «виновного» метаболита предотвращает развитие клинической симптоматики. Это уменьшение достигается с помощью специальной диеты, в которой основная масса белка заменена на искусственную смесь амино­кислот, содержащую лишь небольшое количество фенилаланина. Обогащая эту диету некоторым количеством натуральных продуктов, можно подобрать такое количество фенилаланина в ней, которое окажется достаточным для нормального роста, но недостаточным для существенного повышения уровня фенилаланина в крови. Обычно концентрацию фенилаланина поддерживают на уровне между 30—120 мг/л.

До тех пор, пока не появится уверенность в безопасности отмены диетического лечения в каком-либо возрасте, ограничения в питании следует продолжать. При транзиторной и доброкачественной формах гиперфенилаланинемии не требуется длительных диетических ограничений. С другой стороны, как уже отмечалось, состояние детей с недостаточностью тетрагидробиоптерина ухудшается, несмотря на ограничения фенилаланина в диете. Эффективность заместительного введения птеридинового кофактора находится в стадии изучения.

 

 








Дата добавления: 2015-07-22; просмотров: 1120;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.011 сек.