ГЛАВА 230. ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Барри М. Бреннер, Эдгар Л. Милфорд, Джулиан Л. Сейфтер (Barry At. Brenner, Edgar L. Milford, Julian L. Seifter)

Затруднение оттока мочи, сопровождающееся стазом и увеличением давле­ния в мочевых путях, нарушает функцию почек и мочевых путей и приводит к острой и хронической почечной недостаточности. При своевременном устранении причин, вызывающих затруднения оттока мочи, эти функциональные нарушения обычно исчезают. Однако длительная обструкция может привести к атрофии почек и снижению способности их к экскреции, а также повысить риск местного инфицирования и образования камней. Поэтому своевременная диаг­ностика и быстрое проведение адекватного лечения будут способствовать устра нению причин, вызвавших нарушение оттока мочи, и восстановлению функции мочевых путей.

Этиология. Затруднение оттока мочи может возникнуть как в результате механического сужения мочевых путей, так и вследствие функциональных нарушений, не связанных с фиксированной окклю­зией в системе выведения мочи. Повреждения, вызывающие механическую об­струкцию, могут произойти на любом уровне мочевых путей, от почечных чаше­чек до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Чаще всего препят­ствие оттоку мочи локализуется в естественных участках сужения мочевых путей, таких как мочеточнико-лоханочные и мочеточнико-пузырные соединения, шейка мочевого пузыря и отверстие мочеиспускательного канала. Если блокада проис­ходит выше мочевого пузыря, то развивается одностороннее расширение моче­точника (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системы почек (гидро­нефроз); если место блокады располагается на уровне мочевого пузыря или ниже его, то, как правило, наблюдаются двусторонние изменения.

Наиболее часто встречающиеся виды мочевой обструкции приведены в табл. 230-1. У детей преобладают врожденные пороки развития, включая выра­женное сужение мочеточнико-лоханочного соединения, патологическую (ретрокавальную) локализацию мочеточника и задних клапанов мочеточника. Последний порок развития является самой распространенной причиной развития двусто­роннего гидронефроза у мальчиков. У детей может наблюдаться также дисфунк­ция мочевого пузыря, вторичная по отношению к врожденной стриктуре моче­испускательного канала, стенозу наружного отверстия мочеиспускательного ка­нала или сужению шейки мочевого пузыря. У взрослых обструкция мочевых путей бывает обусловлена главным образом приобретенными дефек­тами, такими как опухоли лоханки, камни и стриктура мочеиспускательного канала. К развитию скрытого одностороннего гидронефроза может привести перевязка или повреждение мочеточника во время хирургических операций в полости малого таза или на ободочной кишке. Обструктивная нефропатия может возникнуть в результате внешних по отношению к мочевым путям опухолевых процессов (рак шейки матки или ободочной кишки, лимфома в забрюшинном пространстве) или воспалительных Процессов, одним из которых является бо­лезнь Ормонда — процесс неясной этиологии, который чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста и иногда приводит к двустороннему нарушению проходимости мочеточников. Ретроперитонеальный фиброз, встречающийся у некоторых больных, принимающих лекарственный препарат метисергид для об­легчения болей при мигрени, следует отличать от других, связанных с изменения­ми в забрюшинном пространстве причин обструкции мочеточников, в частности, от вызванной лимфомами и опухолями, локализующимися в полости малого таза.

Функциональное нарушение тока мочи обычно возникает в резуль­тате повреждений мочеточника или мочевого пузыря. К числу наиболее часто встречающихся функциональных повреждений относятся нейрогенный мочевой пузырь, часто с адинамичным мочеточником, и везико-уретеральный рефлюкс. Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник (и) чаще встречается у детей, чем у взрослых, и может привести к развитию тяжелых форм одностороннего или двустороннего гидроуретера и гидронефроза. Частой причиной развития везико-уретерального рефлюкса у детей является аномальное введение мочеточ­ника в мочевой пузырь. Рефлюкс, возникающий в отсутствие инфекционного заболевания мочевых путей или обструкции шейки мочевого пузыря, обычно не вызывает повреждения паренхимы почек и часто прекращается самопроиз­вольно с возрастом. Хирургическая коррекция места впадения мочеточника в мочевой пузырь показана в случае тяжелого рефлюкса и при малой вероятности его самопроизвольного прекращения, при ухудшении функции почек или реци­дивах инфекционных заболеваний мочевых путей, несмотря на проведение анти­микробной терапии.

Клинические признаки. Патофизиологические особенности и клинические признаки обструкции мочевых путей приведены в табл. 230-2. Появление болей — это тот симптом, который чаще всего вынуждает больного обратиться за меди­цинской помощью. Боли при обструкции мочевых путей обусловлены растяжением собирательной системы или почечной капсулы. На степень тяжести болей больше влияет скорость растяжения, а не степень его. Острая надпузырная обструкция, обусловленная застрявшим в мочеточнике камнем (гл. 229), вызывает мучитель­ные боли, обычно называемые почечными коликами. Эти боли имеют довольно стойкий характер с небольшими колебаниями интенсивности и часто иррадиируют в нижнюю часть живота, яички или половые губы. Более медленно развивающие­ся процессы, вызывающие обструкцию, такие как хроническое сужение мочеточнико-лоханочного соединения, вызывают лишь слабые боли или даже совсем не вызывают их, и тем не менее могут закончиться тотальной деструкцией пораженной почки. Боли в боку, возникающие только при мочеиспускании, слу­жат патогномоничным признаком везико-уретерального рефлюкса.

Таблица 230-1. Механические причины обструкции мочевых путей