Стафилококковые пищевые отравления см. в гл. 89.

Инвазивные стафилококковые инфекции. Бактериемия и эндо­кардиты. Бактериемия, обусловленная золотистым стафилококком, может исходить из любого очага инфекции из внесосудистых очагов (кожные инфек­ции, ожоги, воспаление подкожной клетчатки, остеомиелит, артриты) либо из внутрисосудистых очагов (внутривенные катетеры, шунты для проведения диа­лиза, внутривенное введение наркотиков). Примерно у 1/3 больных не удается выявить определенного очага.

Больные с бактериемией на фоне высокой лихорадки, тахикардии, цианоза и сосудистого коллапса редко умирают в течение 12—24 ч. Неинкапсулирован­ные штаммы возбудителя могут вызывать диссеминированное внутрисосудистое свертывание, клиническая картина болезни при этом напоминает менингококкцемию. Обычно болезнь развивается медленнее с гектической лихорадкой и формированием метастатических абсцессов в костях, почках, легких, миокарде, селезенке, тканях мозга или других тканях.

К важным осложнениям стафилококковой бактериемии относятся эндо­кардиты (см. гл. 188). Золотистый стафилококк представляет собой вторую по частоте причину эндокардитов и самую частую их причину у больных нарко­манией. Интактные клапаны сердца (митральный, аортальный либо и тот и другой) у лиц, не страдающих наркоманией, вовлекаются в процесс в 30—60% случаев, причем чаще у лиц преклонного возраста, нередко госпитализируемых по поводу основного хронического заболевания. Болезнь обычно протекает остро на фоне высокой температуры тела, прогрессирующей анемии — эмболии и внекардиальных септических осложнений. Прогрессирование недостаточности кла­панов ведет к появлению сердечных шумов у 90% больных. Часто образуются абсцессы клапанного кольца и миокарда. Уровень смертности составляет 20—30%. Инфекция аортального клапана, некорригируемая недостаточность кровообращения или признаки заболевания ЦНС относятся к неблагоприятным прогностическим признакам: больным часто показано хирургическое лечение.

У больных наркоманией золотистый стафилококк чаще поражает трехствор­чатый клапан. При этом появляются признаки септической эмболии легких (боли в груди, кровохарканье, очаговые инфильтраты). Сердечные шумы и дру­гие признаки эндокардитов регистрируются реже, чем у лиц, не страдающих наркоманией. В начале болезни миалгия и боль в спине могут быть наиболее выраженными симптомами, что затрудняет диагностику. Уровень смертности составляет 2—10%.

Дифференцировать выделенные бактерии при эндокардите бывает довольно трудно. Больных с интактными клапанами сердца при видимом и корригируемом очаге первичной инфекции, адекватно реагирующих на соответствующие анти­биотики и без признаков метастатических осложнений в течение 2 нед лечения, обычно можно лечить только по поводу бактериемии. Больных с поражениями клапанов, сердечными шумами, обусловленными их регургитацией, с приобре­тенной инфекцией при невыявленном ее источнике, с вторичной инфекцией у страдающих наркоманией, на фоне признаков эмболии или с эхокардиографическими признаками бородавчатых вегетации на клапанах следует лечить по поводу эндокардита. Выявление антител к компонентам оболочки золотистого стафилококка, содержащей тейхоевую кислоту, через 2 нед болезни позволяет дифференцировать эндокардит или бактериемию с метастатическими очагами от неосложненной бактериемии. Несмотря на то что отрицательная реакция подтверждает диагноз неосложненной бактериемии, положительный титр антител менее специфичен для осложненного заболевания.

В большинстве случаев для диагностики бывает достаточно получить результаты трехкратного посева крови: обычно они всегда положительны в от­ношении золотистого стафилококка. Большее число посевов может потребоваться, если больной предварительно получал антибиотики. До начала лечения ими следует также получить результаты посева содержимого гнойничков при пиодер­мии и мочи. В моче стафилококк определяют примерно у 1/3 больных с бактерие­мией, при этом колонии микроорганизмов содержат обычно менее 10⁵ бактерий в 1 мл; стафилококковую бактериурию не следует рассматривать как указание на метастатическую инфекцию почек.

Лечение следует начинать с внутривенного введения устойчивого к пенициллиназе препарата. Нафциллин (1,5 г каждые 4 ч) и оксациллин (2,0 г каждые 4 ч) более предпочтительны, чем метициллин, поскольку он часто вы­зывает интерстициальный нефрит. В первые 48—72 ч к этим препаратам не­редко добавляют гентамицин (1 мг/кг каждые 8 ч при учете функции почек), поскольку имеются данные о его синергизме с р-лактамовыми антибиотиками, действующими на золотистый стафилококк, и о том, что при лечении двумя препаратами у больных быстрее нормализуется температура тела и купируется бактериемия. При инфекции, вызываемой микроорганизмами, не продуциру­ющими р-лактамазу, рекомендуется внутривенное введение пенициллина G (4x10⁶ ЕД каждые 4 ч). Первое поколение цефалоспоринов (цефалотин, цефазолин) также эффективно при инфекциях, вызываемых как пенициллиназоположительными, так и пенициллиназоотрицательными штаммами золотистого стафилококка. При выраженной аллергии к пенициллину или при инфекциях, вызванных метициллинрезистентными штаммами стафилококка, назначают ванкомицин (0,5 г каждые 6 ч при постоянном наблюдении за уровнем пре­парата в крови).

Больных с неосложненной бактериемией можно лечить в течение 2 нед. За ними требуется тщательное наблюдение: при рецидивах назначают то же лечение, что и при эндокардите. При вовлечении в процесс правых отделов сердца у больных наркоманией эффективно внутривенное введение в течение 2 нед препаратов с последующим приемом внутрь диклоксациллина в течение 4 нед (1—1,5 г каждые 6 ч). При других видах эндокардита лечение необходимо проводить в течение 4—6 нед (парентерально). Больных с эндокардитом, обусловленным клапанным протезом, следует лечить в течение 6 нед соот­ветствующими препаратами пенициллина или ванкомицина в сочетании с гентамицином и рифампицином или без него. Во многих случаях требуется хирур­гическое вмешательство.

Реакция на противобактериальные препараты при стафилококковых эндо­кардитах может быть замедленной. Лихорадочное состояние может сохраняться до 2-й недели лечения. Стойкое лихорадочное состояние или признаки сепсиса свидетельствуют о необходимости поиска метастатических абсцессов, при кото­рых требуется дренирование полости.

Часто причиной бактериемии бывает эпидермальный стафилококк, чаще всего загрязняющий приспособления для внутривенных вливаний. У раковых больных с нейтропенией его считают основной причиной бактериемии при постоянной катетеризации центральных сосудов либо ее источником служит желудочно-кишечный тракт. Если при этом осложнении лечение не проводится, у больных продолжается лихорадочное состояние, прогрессирует сепсис, появляются мно­жественные абсцессы в легких и наступает смерть.

Эпидермальный стафилококк, редко вызывая нативный клапанный эндокар­дит, представляет собой наиболее частую причину (40%) эндокардитов при клапанных протезах. В большей части случаев заболевание обусловлено про­никновением возбудителя во время операции, причем клинически оно может проявиться через 1 год после нее. Инфекция часто гнездится в области клапан­ного кольца, больного в этом случае необходимо оперировать. Более 50% боль­ных умирают.

Вследствие того что коагулазоотрицательными стафилококками часто загряз­няются культуры крови, дифференцировать возбудителя инфекции бывает трудно. При получении положительных результатов посевов крови необходимо тщательно проверить места постоянной катетеризации с повторным посевом крови даже в отсутствие симптомов или при клапанных протезах сердца или сосудистых трансплантатах. При выделении нескольких микроорганизмов целе­сообразно провести их видовую идентификацию, для чего может потребоваться анализ плазмид. Катетеры следует извлечь и произвести бактериологическое исследование, несмотря на эффективность лечения при бактериемических формах инфекции, обусловленных катетеризацией, только антибиотиками. При внутри-больничных инфекциях, вызванных эпидермальным стафилококком, обычно отме­чается устойчивость к многим антибиотикам. Устойчивость к метициклину гетеротипична и ее трудно предупредить. По этой причине в тяжелых случаях больного следует лечить ванкомицином в дозах, используемых при инфекции золотистым стафилококком. При эндокардитах, связанных с клапанным проте­зом, лечение проводят в течение 6 нед ванкомицином в сочетании с гентамицином, рифампицином или без него.

Остеомиелит. В большинстве случаев острый остеомиелит вызывает золотистый стафилококк (см. гл. 340). Чаще всего заболевают дети в возрасте до 12 лет, однако нередки случаи заболевания острым остеомиелитом, особенно позвоночника, и у взрослых. Примерно у 50% больных в анамнезе есть указа­ния на фурункулез или поверхностные стафилококковые инфекции, предшеству­ющие остеомиелиту. У детей частая локализация процесса в диафизе длинных трубчатых костей обусловлена особенностями его внутриартериального крово­снабжения. У многих больных в анамнезе были отмечены травмы в области поражения. Остеомиелит ключицы осложняется септическим тромбозом катетери­зированной подключичной вены.

Возникший очаг инфекции начинает распространяться по вновь .образующей­ся вблизи эпифиза кости к надкостнице или по костномозговой полости. Если процесс достигает поднадкостничного пространства, надкостница отслаивается с образованием поднадкостничного абсцесса, который может прорваться, что сопровождается инфицированном подкожных тканей. В редких случаях пенетрируется суставная сумка и развивается гнойный артрит. При некрозе кости образуется секвестр с последующим формированием новой костной ткани, мозоли. Иногда безболезненная стафилококковая инфекция может персистировать на протяжении ряда лет в плотных гранулезных тканях вокруг образу­ющейся в центре некротизированного участка полости, так называемый абсцесс Броди.

Остеомиелит у детей может протекать как острый процесс, начинающийся внезапно с озноба, лихорадочного состояния, тошноты, рвоты, усиливающихся болей в месте поражения кости. Мышечные спазмы вокруг вовлеченной в процесс кости обычно служат ранним признаком, при этом ребенок старается не двигать больной конечностью. Часто выявляют лейкоцитоз. В начале болезни в посевах крови обнаруживают в 50—60% случаев золотистый стафилококк. Ткани вокруг пораженной кости становятся отечными и теплыми на ощупь, а кожа эритематозна. При отсутствии лечения инфекция осложняется анемией.

Стафилококковый остеомиелит позвоночника, у взрослых существенно отли­чается от острого остеомиелита у детей. Он начинается менее остро, при этом отмечается тенденция к слиянию позвонков с облитерацией пространства между дисками. Чаще в процесс вовлекается поясничный отдел.

Остеомиелит следует подозревать у каждого лихорадящего ребенка с болями в руках или ногах и лейкоцитозом. Точно так же при болях в спине или шее, сопровождающихся лихорадочным состоянием, у взрослых с большой вероят­ностью можно предполагать остеомиелит позвоночника. При этом указание в анамнезе на кожную инфекцию, локальную болезненность при надавливании на участки пораженной кожи и выделение золотистого стафилококка из крови подтверждают предполагаемый диагноз. На рентгенограмме обычно в течение первой недели изменения не определяются, но при радиоизотопном сканировании может быть выявлена патология. На 2-й неделе болезни часто можно увидеть разрежение костной ткани, очаговое отслоение надкостницы и образование новой костной ткани. При необходимости уточнить этиологию заболевания до начала химиотерапии следует произвести пункционную биопсию кости. При хро­ническом остеомиелите часто образуются свищевые ходы, но посевы содержимого из них не всегда позволяют установить этиологию заболевания.

Лечение следует начинать с парентерального введения пенициллиназоустойчивого синтетического пенициллина, подобно лечению при бактериемии и эндо­кардите, и проводить его в течение 4—6 нед. В этих целях используют также цефалоспорины и клиндамицин. При неосложненном остеомиелите детей в те­чение первых 2 нед лечат внутривенным введением антибиотиков, а затем в те­чение 2—4 нед их принимают внутрь. Для лечения больных с аллергией к пени­циллину и с инфекцией, вызванной метициллинустойчивыми микроорганизмами, может быть использован ванкомицин. При некрозах кости, мягких тканей и периостальных абсцессах может потребоваться оперативное лечение. На ранних этапах к его помощи прибегают при появлении неврологической симптоматики, обусловленной эпидуральным абсцессом и компрессией спинного мозга, осложня ющими остеомиелит позвоночника. Активное лечение при остром остеомиелите снизило частоту хронического остеомиелита с типичными для него склонностью к рецидивам и формированию фистулы. Показатель излечения при остром полиомиелите достигает 90%, летальные исходы редки.

Пневмония (см. гл. 205). Золотистый стафилококк ответствен примерно за 1% всех случаев бактериальной пневмонии. Она встречается спорадически за исключением случаев заболевания во время вспышек гриппа, когда стафилококковая пневмония регистрируется относительно чаще, хотя и не настолько, насколько пневмококковая пневмония.

Первичная стафилококковая пневмония у грудных детей и детей более старшего возраста часто сопровождается высокой температурой тела и кашлем. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживают множественные тонкостенные абсцессы или пневматоцеле. Часто образуется эмпиема. Кашель может быть непродуктивным, а результаты посева крови обычно отрицательны; часто возникает необходимость в проведении пробного лечения антистафилококковыми препаратами. У детей старшего возраста и здоровых взрослых стафилококковой пневмонии предшествует гриппоподобная респираторная инфекция (грипп, корь или другие вирусные инфекции). Начинаться стафилококковая инфекция может внезапно с озноба, высокой температуры тела, прогрессирующей одышки, цианоза, кашля и плевральной боли. В мокроте может определяться примесь крови или она становится явно гнойной.

Стафилококки часто гнездятся в бронхоэктатических очагах у детей с кистозным фиброзом и могут вызывать у них рецидивы бронхопневмонии. Внутри-больничные стафилококковые пневмонии обычно встречаются у интубированных больных в отделениях интенсивной терапии и у ослабленных больных из группы повышенного риска аспирационных осложнений. Высок уровень заболевания лиц, ухаживающих за больными. Золотистый стафилококк может также вызы­вать инфекцию дистальных (по отношению к обтурирующей бронхогенной карциноме) участков легких. Эти формы инфекции могут начинаться незаметно, признаками заболевания могут быть лишь повышение температуры тела, тахи­кардия и тахипноэ. Болезнь может начинаться и менее остро, когда процесс в легких возникает на фоне стафилококковой бактериемии, например у больных с эндокардитом правых отделов. При этом в легких часто образуются полости, в процесс вовлекается плевра и образуется эмпиема.

Протекать стафилококковая пневмония может бурно, несмотря на адекватное лечение противобактериальными средствами. Обычно через 48—72 ч после начала лечения постепенно начинает нормализоваться температура тела.

Стафилококковую пневмонию следует дифференцировать от других видов пневмоний. Первичную стафилококковую пневмонию следует заподозрить, если ей предшествовала гриппоподобная инфекция, быстро появились плевральные боли, цианоз и тяжесть состояния не соответствуют данным физикального обследования. Диагноз подтверждается при обнаружении в мокроте (мазок, окрашенный по Граму) большого количества нейтрофилов и грамположительных кокков, расположенных внутри лейкоцитов. Обычно определяется лейко­цитоз. Стафилококковую этиологию следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики, если пневмония развивается внезапно или не­заметно у ослабленных госпитализированных больных.

Лечение следует начинать с парентерального .введения противостафилококковых препаратов так же, как при тяжелой форме бактериемии и эндо­кардите. Обычно достаточно внутривенное введение препаратов в течение 2 нед при отсутствии осложнений. При эмпиеме обычно требуется введение дренажной трубки в плевральную полость, чтобы не допустить образования гнойных карманов и бронхоплевральных свищей. При дренировании небольших полостей для обнаружения скоплений гноя может потребоваться ультразвуковая или компьютерная сканирующая томография.

Инфекции мочевых путей. Сапрофитный стафилококк представ­ляет собой вторую по частоте после кишечной палочки причину первичной, необтурирующей инфекции мочевых путей у сексуально активных молодых женщин. Его выявляют у 10—20% обследуемых в амбулаторных условиях. Симптомы дизурии при этом не отличимы от таковых при инфекциях мочевых путей, вызванных другими возбудителями. Лихорадка отсутствует или слабо выражена. Несмотря на то что в процесс обычно вовлекаются нижние отделы мочевых путей, сообщают и о случаях пиелонефрита. Диагноз подтверждается результатами исследования осадка мочи, при котором определяют пиурию, микрогематурию и скопления кокков. Микроорганизмы могут быть идентифици­рованы по устойчивости к новобиоцину и налидиксовой кислоте. Сапрофитный стафилококк хорошо растет на кровяном агаре, хуже — на агаре Мак-Конки и может быть не распознан при использовании современных экспресс-методов, основанных на восстановлении азота или потреблении глюкозы. Разработанный при грамотрицательной инфекции мочевых путей критерий (обнаружение более 10⁵ бактерий в 1 мл) не надежен.

Возбудитель чувствителен к большинству противобактериальных препаратов, используемых при инфекциях мочевых путей, включая ампициллин, триметоприм, сульфаниламиды и нитрофурантоин. При рецидивах после адекватного лечения следует подумать о возможности инфицирования почечных камней, которые могут образовываться в связи с выработкой микроорганизмом уреазы.

Выделение золотистого стафилококка из правильно собранной пробы мочи следует рассматривать как указание на стафилококковую бактериемию, ослож­нением которой могут быть абсцессы почек, околопочечной клетчатки или пред­стательной железы.

Смешанные инфекции. Эпидермальный. и золотистый стафилококки занимают соответственно первое и второе места среди патогенных микроорганизмов, загрязняющих протезы и внутрисосудистые трансплантаты. Инфекции, вызванные эпидермальным стафилококком, имеют тенденцию к более скрытому, часто затяжному течению, приводя к смерти больного, что отчасти объясняется склонностью рассматривать положительные результаты посевов как простое загрязнение. Клинические признаки обычно выражены нерезко: инфицирование протеза тазобедренного сустава может сопровождаться болезненностью в этой области и расшатыванием протеза, а инфицирование шунта спинномозговой жидкости может проявиться как гипокомплементемический гломерулонефрит, обусловленный циркулирующими иммунными комплексами.

Золотистый стафилококк служит частой причиной мастита у кормящих женщин, при этом обычно заражается ребенок. Несмотря на то что Clostridium difficile является самой частой причиной постантибиотических колитов, она чаще всего вызывает колит после лечения антибиотиками, иногда его может вызывать усиленный рост в подвздошной и толстой кишке золотистого стафило­кокка. Эпидермальный стафилококк часто вызывает эндофтальмит после опера­ции на глазах.

Мероприятия по борьбе с внутрибольничными вспышками стафилококковых болезней. Внутрибольничные вспышки стафилококковых инфекций могут разви­ваться быстро в ожоговых отделениях, отделениях интенсивной терапии или отделениях для новорожденных, т. е. в местах нахождения ослабленных больных, постоянно получающих антибиотики. Источником инфекции служит больной, выписанный или переведенный из другой больницы, для которой этот возбудитель эндемичен. Ответственные за заболевание штаммы золотистого стафилококка часто устойчивы к метициллину.

Мероприятия по борьбе с вспышками инфекции заключаются в быстром выявлении больных, служащих ее резервуаром. С этой целью проводят бактерио­логическое исследование содержимого ран, отделяемого из носа и материала, полученного из области промежности. Пробы мочи для посева следует забирать с помощью постоянного катетера. Изоляция больных, у которых получены положительные результаты посевов, и повышение требований к персоналу больниц по соблюдению правил асептики и мытья рук уменьшают возмож­ность распространения инфекции. Уборку помещений, в которых находятся инфицированные больные, следует проводить с использованием препаратов фенолового ряда. Рекомендуется как можно раньше выписывать инфицирован­ного больного. Необходимо маркировать медицинские карты, а больного при повторном поступлении в отделение следует изолировать до получения отрица­тельного результата посевов.

Несмотря на то что носители микроорганизмов в носовых ходах из числа медицинского персонала больниц могут служить источником инфекции, ее рас­пространение чаще происходит от лиц с кожными болезнями (экзема, аллер гические дерматиты), легко осложняющихся колонизацией золотистым стафило­кокком. Их следует отстранять от работы до тех пор, пока не будут получены отрицательные результаты посевов либо вследствие спонтанного излечения, либо в результате лечения.

Очистить кожу и полость носа у больных и медицинского персонала можно путем мытья всего тела с использованием антисептического мыла, осадки кото­рого (гексахлорофен, хлоргексидин или триклосан) на коже подавляют развитие микроорганизмов. Местное применение антибиотиков неэффективно. Для пре­кращения носительства антибиотики можно назначать для приема внутрь. Рифампицин (600 мг/сут в течение 5 дней) с успехом использовался отдельно или (в зависимости от чувствительности стафилококков) в сочетании с бактримом, доксициклином или диклоксациллином с целью предупреждения развития устойчивости к рифампицину.

Г Л А В А 95. СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Алан Б. Бисно (Alan В. Bisno)

Стрептококки относятся к числу самых распространенных возбудителей бактериальных инфекций у человека. Они вызывают разнообразные заболевания, в частности фарингит и тонзиллит, скарлатину, рожу, импетиго, лимфангит и перинатальные инфекции у матери и ребенка. Определенные виды этого микроорганизма служат важнейшей причиной эндокардита и инфекций мочевых путей. В дополнение к этиологической роли в развитии острых гнойных инфекций штаммы пиогенного стрептококка могут вызывать отдаленные негнойные заболе­вания, например острые ревматизм и гломерулонефрит.

Этиология и классификация. Стрептококки — это округлой или яйцевидной формы бактерии, растущие попарно или в виде цепочек разной длины. В боль­шей части случаев они представляют собой факультативные анаэробы, хотя некоторые специалисты по таксономии и включают в этот род микроорганизмов определенные виды строгих анаэробов. Стрептококки грамположительны, обычно неподвижны, не образуют спор и не продуцируют каталазу. Отсутствует единая система классификации, которая позволила бы дифференцировать эту гетероген­ную группу микроорганизмов. В то же время при классификации стрептококков пользуются сочетанием признаков, включая тип вызываемого ими гемолиза на кровяном агаре, антигенный состав, тип роста в культуре и свойственные им биохимические реакции.

При культивировании на кровяном агаре стрептококки могут вызывать один из трех типов гемолиза. Альфа-гемолитические колонии окружены зоной частичного гемолиза; кроме того, этот вид стрептококков обычно вызывает зеленоватое окрашивание среды из-за присутствия неустановленного фактора, восстанавливающего гемоглобин. Эта реакция послужила основой часто исполь­зуемого названия («зеленящий» стрептококк). Штаммы S. pneumoniae относятся к альфа-гемолитическим, как и другие виды стрептококков, в норме обитающие на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Бета-гемолитические колонии окружены отчетливой бесцветной зоной, внутри которой находящиеся в среде эритроциты полностью гемолизированы. Этот тип полного гемолиза вызывается пиогенным стрептококком и другими видами патогенных для человека стрептококков. Гамма-стрептококки не вызывают гемолиза на кровяном агаре.

Несмотря на то что классификация стрептококков на основании гемолитических реакций вполне пригодна в определенных клинических ситуациях, более точно идентифицировать их можно по серогруппам (что впервые было пред­ложено Lancefield) на основании антигенных различий углеводов или тейхоевой кислоты, содержащихся в клеточной стенке бактерий. Эти антигены можно легко извлечь из клеточной стенки стрептококков и идентифицировать с по­мощью реакции преципитации, используя специфические антисыворотки. Большая часть стрептококков, выделенных от человека, относится к группам А, В, С, D и G. Определенные штаммы альфа-гемолитических и негемолитических стреп­тококков содержат также групповые специфические антигены. К важнейшим из этих кокков относятся стрептококки группы D, в том числе так называемые энтерококки, многие штаммы которых не обладают бета-гемолитической актив­ностью. В настоящее время признается существование 21 вида стрептококков. Видовое название , основывается на типах роста при разных температурных условиях, рН и составах среды. Групповые антигены отсутствуют у пяти видов, и, напротив, ряд серогрупп не относится ни к одному из установленных видов стрептококков.

К анаэробным стрептококкам относятся представители семейства пептококков рода пептострептококков (пять видов). Эти микроорганизмы вызывают различные гемолитические реакции, при этом до сих пор не разработан удовле­творительный метод их классификации.