Клиническая диагностика при макулопапулезных сыпях

В табл. 49-1 перечислены многие вирусные, бактериальные, риккетсиозные и неинфекционные агенты, которые могут вызывать появление макулопапулезных экзантем. Существенным диагностическим отличием этих сыпей, невезикулярных, имеющих вирусную природу, является относительно редкая их локализация на ладонных и подошвенных поверхностях в противоположность тому, что наблю­дают при высыпаниях того же типа, но связанных с реакциями на лекарственные препараты, бактериальными, грибковыми, риккетсиозными и/или иммунными заболеваниями. Это особенно типично для двух последних заболеваний.

Таблица 49-1. Дифференциальная диагностика заболеваний у больных с высыпаниями и лихорадкой

В то время как ряд экзантематозных заболеваний, например корь и ин­фекционная эритема (пятая болезнь), сопровождаются специфическими кожными проявлениями, макулоцапулезные сыпи вирусного происхождения полиморфны. Таким образом, сочетание признаков или симптомов с эпидемиологическими особенностями заболевания, временем года, возрастом больного, его контактами и предшествовавшей иммунизацией позволяет ориентироваться в отношении постановки предварительного диагноза. Поскольку вирусные макулопапулезные экзантемы свидетельствуют о системном распространении возбудителя, в опре­делении этиологии сыпи существенную помощь может оказать выявление при­знаков его репликации в слизистых оболочках (энантемы). И пятна Коплика— Филатова при кори, и язвы на твердом и мягком небе с герпетиформной ангиной при инфицяровании вирусом Коксаки А, и цетехии на небе в ранней стадии ин­фекционного мононуклеоза относятся к важным клиническим признакам заболе ванцй. Следует уделить внимание и поиску типичных сочетаний клинических проявлений, например острого ринита, конъюнктивита и кашля при кори, не­значительной лихорадки и лимфоаденопатии заушных лимфатических узлов при краснухе, ограниченного мастита или фурункулеза при стафилококковом синдро­ме обваренной кожи. Сопутствующий артрит, проявления патологии почек и/или сердца обычно свидетельствуют о таких заболеваниях, как острый ревматиче­ский полиартрит, подострый бактериальный эндокардит, сывороточная болезнь или сосудистый коллагеноз.

Информативна локализация сыпи. Для инфекционной эритемы типична диф­фузная эритема на щеках («нашлепанные щеки»). Кроме того, центральные просветления в элементах высыпаний на руках и ногах придают экзантеме кольцеподобпую форму.

У 10% больных с острым ревматическим полиартритом отмечают маргиналь­ную эритему в виде кольцевидных высыпаний, быстро распространяющихся на туловище и конечности. Скарлатина, вызванная эритрогенным токсином, выра­батываемым стрептококком группы А, сопровождается высыпаниями в области шеи с их переходом в течение 36 ч на кожу туловища и рук и ног. Сыпь состоит из множественных точечных папул в области волосяных фолликулов, в связи с чем кожа на ощупь напоминает грубую наждачную бумагу. Клинический диагноз подтверждают белизна кожи вокруг рта, крупные грибовидные сосочки языка («земляничный» язык), переход сыпи на области складок, включая локтевую, сопутствующий тонзиллит, лимфоаденопатия шейных узлов и последующая десквамация сыпи, особенно на ладонных и подошвенных поверхностях. Рожистое воспаление, вызываемое стрептококками группы А (редко группы С) и стафило­кокками, характеризуется отечным индуративным поверхностным целлюлитом. Отличительная черта при этом состоит в том, что пораженная кожа блестяща, а очаг поражения имеет резко очерченные контуры. Иногда стрептококки можно обнаружить с помощью окрашивания по Граму и посева материала, взя­того из выступающего края зоны поражения.

Некоторые штаммы золотистого стафилококка (фаг группы 2) продуцируют токсин, вызывающий диффузную эритему кожи (стафилококковый синдром об­варенной кожи). В результате того, что эпидермис легко отделяется, могут об­разоваться пузыри (симптом Никольского), но это неспецифично для заболе­ваний этой группы.

Для синдрома стафилококкового токсического шока типичны острое начало лихорадки, гипотензия, рвота, диарея, выделения из влагалища и появление диффузной скарлатиноподобной сыпи с последующим ее шелушением. Известно, что в США его частота повышалась в 1978—1980 гг., особенно у молодых жен­щин, во время менструаций пользующихся тампонами. Почти у всех больных, не получавших антибактериальные препараты, был выделен (часто в чистой куль­туре) золотистый стафилококк. Иногда заболевания рецидивирует, но рецидивы протекают легко. По всей вероятности, штаммы стафилококка, выделяемые у этих больных, продуцируют недавно установленные токсины.

Процесс высыпания также информативен с точки зрения дифференциаль­ной диагностики вирусных экзантем. При кори они появляются вначале у границ волосистой части головы и распространяются ниже до слияния с формирующейся диффузной кореподобной сыпью. В противоположность этому при краснухе сыпь по мере ее распространения исчезает в областях, в которых началась.

При лихорадке Скалистых гор сыпь появляется обычно на руках и ногах и центрапетально распространяется по туловищу. При roseola subilum (6-я бо­лезнь) высыпания, наоборот, возникают вначале на туловище и перемещаются по направлению к рукам и ногам. Розовый лишай характеризуется высыпаниями в виде папул вдоль границ сегментов туловища (эффект «хвойного дерева»). Такого типа экзантеме присуще предшествующее развитие пятна-предвестника и отсутствие лихорадки.

Кожные изменения в виде папул могут быть проявлением заболеваний не только вирусной, но и бактериальной и/или грибковой природы. Бледно-розовые макулопапулезные высыпания могут появляться при хронической менингококкемии, которую в этом случае можно ошибочно принять за узловатую эритему с локализацией на ногах. При лихорадке кожные проявления могут усиливаться или ослабевать. При посеве материала, полученного из элементов сыпи, или при окраске по Граму микроорганизмы обычно не выявляются. Вместе с тем посевы крови, взятой в фебрильный период, могут дать положительный результат. Развитиie отдельных папул на туловище у больного, у которого незадолго до этого была диарея, заставляет думать о вероятности брюшного тифа. Такие «розовые пятнышки» представляют собой папулы размерами 1—3 мм, исчезающие, в тече­ние 3—4 дней. В течение последующих 2—3 нед у нелеченого больного появля­ются новые высыпания. Небольшие безболезненные папулы на туловище могут была диарея, заставляет думать о вероятности брюшного тифа Такие «розовые чешуйчатые элементы часто распространяются на туловище, ладонные и подош­венные поверхности и слизистые оболочки, оставаясь в течение от нескольких дней до нескольких недель. При серологическом исследовании (VDRL) постоянно получают положительные результаты. Для болезни Лайма, вызываемой спирохе­той Borrelia burgorferi, типична хроническая мигрирующая эритема, начинаю­щаяся с небольшой красной папулы или пятна, которые на протяжении несколь­ких дней или недель могут постепенно распространяться. Часто встречаются множественные аннулярные и вторичные повреждения кожи. Важными момента­ми в диагностике болезни Лайма являются укусы клеща в анамнезе и сопут­ствующие неврологические, кардиологические и ревматологические заболевания.

Папулоузелковые проявления могут быть обнаружены у 10—15% больных с диссеминированным кандидозом. Вероятность его увеличивается, если высыпания обнаруживают у больного с подавленным иммунитетом и лихорадкой, у которого неэффективны антимикробные препараты. При этом в биоптате и посеве материала, полученного из кожных элементов, могут быть выявлены бластоспоры и pseudohyphae вида Candida.

Неинфекционные макулопапулезные высыпания и лихорадка. Пожалуй, к наиболее частым из них относятся лекарственные сыпи. Они могут быть уртикарными, буллезными, шелушащимися, лихеноидными, однако типичная лекарствен­ная сыпь напоминает коревую. Сыпь вначале появляется в центральных участках, распространяясь в последующем на руки и ноги, часто на ладонные и подош­венные поверхности. Появляются они обычно в сроки от одной до нескольких недель после начала лечения, но могут появляться и позднее. Большая часть лекарственных средств редко вызывает сыпи, наиболее часто причиной развития лихорадки и сыпи служат сульфаниламиды, фенитоин, барбитураты, сульфоны, йодиды и бромиды. Важнейший момент в диагностике—данные о приеме пре­парата в прошлом или настоящем.

Отчетливые папулезные сыпи и лихорадка сопровождают некоторые сосу­дистые коллагенозы. Из эритемы в скуловой области в форме бабочки наиболее известна системная красная волчанка, но она может сопровождаться развитием и чешуйчатых, дискоидных бляшек или пузырей. Дерматомиозит реже сопровож­дается лихорадкой, но характеризуется гелиотропной эритемой кожи вокруг глазниц и плоскими папулами вокруг межфаланговых суставов (папулы Готтрона). Рецидивирующий полихондрит сопровождается приступами лихорадки и эритемой, чаще всего в верхней части ушной раковины. При ревматоидном арт­рите лихорадка и преходящие эритематозные пятна могут возникать до появ­ления жалоб на боли в суставах. Диагноз сосудистого коллагенового заболе­вания обычно основывается на специфических симптомах со стороны органов и на данных серологического исследования, однако существенную помощь могут оказать изучение кожных проявлений и биопсия этих участков кожи.

Узловая эритема относится к форме панникулита, развивающегося чаще всего у молодых женщин. У больной повышается температура тела, появ­ляются артралгия и очень нежные эритематозные узелки на передних поверх­ностях голеней. Узловатая эритема часто бывает идиопатической, но может быть связана с воспалительным заболеванием кишечника, стрептококковой инфекцией, приемом контрацептивных препаратов, саркоидозом (синдром Лефгрена) и мно­гими другими заболеваниями. Для установления диагноза и, в частности, исключения других форм панникулита (например, синдрома Вебера—Крисчена) может оказаться необходимой биопсия. Папулезными высыпаниями может прояв­ляться многоформная эритема, .которая обсуждается вместе с заболеваниями, сопровождающимися везикулярными высыпаниями. Лихорадочное состояние и аденопатия могут сопровождать лейкозную или лимфоматозную инфильтрацию кожи. При остром моноцитарном и миеломоноцитарном лейкозах, хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах в верхней части туловища обычно появляются плотноватые темно-фиолетового цвета папулы. Диагностическое значение при этом могут иметь данные биопсин.