Массаж сердца

Наружный массаж сердца (рис. 30-1) был разработан Кувенховеном с сотр. с целью восстановления перфузии жизненно важных органов путем последова­тельных сдавлений грудной клетки руками. Необходимо указать на некоторые аспекты этой методики.

1. Если усилия привести пациента в чувство, тряся за плечи и называя его по имени, безуспешны, больного следует уложить на спину на твердую поверх­ность (лучше всего подходит деревянный щит).

2. Для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей следует использовать следующий прием: закинуть голову пациента назад; сильно надав­ливая на лоб пациента, пальцами другой руки нажать на нижнюю челюсть и выдвинуть ее вперед, так чтобы подбородок поднялся вверх.

3. При отсутствии пульса на сонных артериях в течение 5 с следует начинать сдавления грудной клетки: проксимальная часть ладони одной руки помещается в область нижней части грудины посередине, на два пальца выше мечевидного отростка во избежание повреждения печени, другая рука ложится на первую, охватывая ее пальцами.

4. Сдавление грудины, смещая ее на 3—.5 см, следует осуществлять с часто­той 1 в секунду, для того чтобы было достаточно времени для заполнения желудочка.

5. Торс реаниматора должен находиться выше грудной клетки пострадавше­го, с тем чтобы прикладываемая сила составляла приблизительно 50 кг; локти должны быть выпрямлены.

6. Сдавление и расслабление грудной клетки должно занимать по времени 50% всего цикла. Быстрое сдавление создает волну давления, которую можно пальпировать над бедренной или сонной артериями, однако при этом выбрасы­вается мало крови.

7. Массаж не следует прекращать ни на минуту, поскольку сердечный выброс увеличивается постепенно в течение пер­вых 8—10 сдавлений и даже непродолжитель­ная остановка оказывает очень неблагоприятное действие.

8. Эффективная вентиляция должна поддер­живаться на протяжении всего этого времени и проводиться с частотой 12 вдохов в минуту под контролем напряжения газов в артериальной крови. Если эти показатели явно патологи­ческие, следует быстро выполнить интубацию трахеи, прервав наружные сдавления грудной клетки не более чем на 20 с.

Рис. 30.1. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) и наружный массаж сердца. Схематично представлены основные этапы проведе­ния реанимации одним спасателем. [С изменениями п.ч Standards and guidelines for cardiopulminary n suscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC), JAMA, 1980, 244, 453).

Каждое наружное сдавление грудной клетки неизбежно ограничивает венозный возврат на не­которую величину. Таким образом, оптимально достижимый сердечный индекс во время наруж­ного массажа может достигать только 40% от нижней границы нормальных величин, что значительно ниже тех значений, которые наблю­даются у большинства пациентов после восста­новления спонтанных желудочковых сокращений. Вот почему принципиально важно как можно скорее восстановить эффективный сердечный ритм.

Складывается впечатление, что классичес­кий метод проведения сердечно-легочной реани­мации (СЛР) в ближайшем будущем претерпит определенные изменения, направленные на: 1) увеличение внутригрудного давле­ния во время сдавления грудной клетки, для чего будет использовано создание положительного давления в дыхательных путях; одновременное проведение венти­ляции и наружного массажа; перетягивание передней брюшной стенки; начало сдавления грудной клетки на заключительном этапе вдоха; 2) уменьшение внутри-грудного давления во время расслабления путем создания отрицательного давле­ния в дыхательных путях в этой фазе и 3) уменьшение внутригрудного спадения аорты и артериальной системы при сдавлении грудной клетки с помощью увеличе­ния внутрисосудистого объема и использования противошоковых надувных брюк. Один из вариантов применения этих концепций на практике получил название «кашлевая СЛР». Этот метод заключается в том, что больной, находящийся в сознании несмотря на фибрилляцию желудочков, на протяжении хотя бы коротко­го времени выполняет повторные, ритмичные кашлевые движения, которые при­водят к фазному увеличению внутригрудного давления, симулируя изменения, вызываемые обычными сдавлениями грудной клетки. Учитывая влияние СЛР на кровоток, через вены верхней конечности или центральные вены, но не через бедренную, следует вводить необходимые препараты (предпочтительно болюсное введение, а не инфузионное). Изотонические препараты могут быть введены после растворения в физиологическом растворе в виде инъекции в эндотрахеальную трубку, поскольку абсорбция обеспечивается бронхиальным кровообращением.

Иногда может появиться организованная электрокардиографическая актив­ность, не сопровождаемая эффективными сокращениями сердца (электромеха­ническая диссоциация). Внутрисердечное введение адреналина в дозе 5—10 мл раствора 1 : 10000 или 1 г глюконата кальция может способствовать восстанов­лению механической функции сердца. Напротив, 10% хлорид кальция может быть введен и внутривенно в дозе 5—7 мг/кг. Рефрактерная или повторно реци­дивирующая фибрилляция желудочков может быть купирована лидокаином в дозе 1 мг/кг с последующими введениями каждые 10—12 мин в дозе 0,5 мг/кг (максимальная доза 225 мг); новокаинамидом в дозе 20 мг каждые 5 мин (мак­симальная доза 1000 мг); а затем его инфузией в дозе 2—6 мг/мин; или орнидом в дозе 5—12 мг/кг в течение нескольких минут с последующей инфузией 1— 2 мг/кг в минуту. Массаж сердца может быть прекращен только тогда, когда эффективные сердечные сокращения обеспечат хорошо определяемый пульс и системное артериальное давление.

Терапевтический подход, изложенный выше, основывается на следующих положениях: 1) необратимые повреждения головного мозга часто возникают че­рез несколько (приблизительно 4) минут после развития циркуляторного кол­лапса; 2) вероятность восстановления эффективного ритма сердца и успешного оживления пациента быстро уменьшается со временем; 3) выживаемость паци­ентов с первичной фибрилляцией желудочков может достигать 80—90%, как при катетеризации полостей сердца или выполнении теста с нагрузкой, если лечение начать решительно и быстро; 4) выживаемость больных в общем ста­ционаре значительно ниже, приблизительно 20%, что частично зависит от нали­чия сопутствующих или основных заболеваний; 5) выживаемость вне стационара стремится к нулю, при отсутствии специально созданной службы неотложной помощи (возможно, вследствие неизбежных задержек начала необходимого ле­чения, отсутствия надлежащего оборудования и обученного персонала); 6) на­ружный массаж сердца может обеспечить лишь минимальный сердечный выброс. При развитии фибрилляции желудочков как можно более раннее проведение электрической дефибрилляции повышает вероятность успеха. Таким образом, при развитии циркуляторного коллапса как первичного проявления заболевания лечение должно быть направлено на быстрое восстановление эффективного сер­дечного ритма.