Основные причины, вызывающие приводящую к потери трудоспособности боль в нижней части спины

Врожденные аномалии поясничного отдела позвоночника. Одним из наиболее частых нарушений является незаращение дуги позвонка (spina bifida), одного или нескольких поясничных позвонков или крестца. Признаком этого состояния может служить гипертрихоз (избыточное развитие волосяного покрова) или гиперпигментация в области крестца, но у большинства больных этот дефект позвоночника обнаруживается только рентгенографически. Возникновение боли при этой аномалии возможно, если она сопровождается пороком развития позво­ночных сочленений. Обычно боль вызывается травмой. Другие врожденные аномалии нижних поясничных позвонков, такие как асимметричные (с неболь­шими суставными поверхностями) сочленения, отклонение от нормы поперечных отростков позвонков, сакрализация Ly (сращение, при котором L_V прочно связан с крестцом) или люмбаризация S_I (сращение, при котором S_I напоминает L_VI), встречаются редко.

Спондилолиз (дефект в межсуставной части дужки позвонка) заклю­чается в повреждении кости, вероятно вызванном травмой врожденного аномаль­но расположенного сегмента в области межсуставных поверхностей (сегмент, расположенный около сочленения ножки с пластинкой дуги позвонка) в нижней поясничной области позвоночника. Это повреждение лучше всего обнаруживается на рентгенограммах, выполненных в косой проекции. У некоторых больных этот дефект носит двусторонний характер. В условиях единичной или множественных травм тело позвонка, ножка и суставная поверхность сдвинуты кпереди, оставляя задние части позвонка сзади. Это отклонение от нормы, известное как спондилолистез (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвон­ка), обычно приводит к появлению ряда симптомов. Больные жалуются на боль в нижней части спины, распространяющуюся на бедра, ограничение подвижно­сти. Часто при пальпации области сегмента, который «соскользнул» вперед (наиболее часто Lv на SI или изредка LIV на LV), выявляется болезненность, а при глубокой пальпации задних элементов позвонка может ощущаться «сту­пенька». Иногда отмечается смещение таза, сгибание в тазобедренном суставе ограничено спазмом подколенных сухожилий; разнообразие неврологических на­рушений, указывающих на радикулопатию (патологию корешков спинномозговых нервов), завершает клиническую картину. При чрезвычайно тяжелом спондилолистезе торс может оказаться укороченным, а живот выпуклым; оба этих призна­ка возникают в результате чрезвычайно большого смещения вперед LV на SI.

Травматические повреждения нижней части спины. Травма представляет собой наиболее частую причину болей в нижней части спины. При тяжелых острых травмах врач должен быть очень внимателен, чтобы избежать дальней­шего повреждения. При исследовании подвижности все движения должны быть сведены к минимуму до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и определены необходимые меры для надлежащего ухода за больным. У больного, жалую­щегося на боль в спине и неспособного двигать ногами, возможен перелом позво­ночника. В этом случае не следует сгибать шею; больному также не следует садиться (см. гл. 353).

Растяжение, напряжение и дисфункции. Термины пояснично-крестцовое растяжение и напряжение часто используются неточно и не отра­жают определенное анатомическое повреждение. Предпочтительнее употреблять термин дисфункция нижней части спины или напряжение для небольших, само­произвольно излечивающихся повреждений, обычно связанных с подъемом тяже­сти, падением или внезапным торможением, как это может произойти при автомобильной аварии. Изредка эти признаки имеют хронический характер, свидетельствуя о том, что этиологическим фактором может быть патология меж­позвоночных дисков или артрит. Пациенты, жалующиеся на боль в нижней части спины, часто вынуждены принимать необычные позы тела из-за спазма крестцово-позвоночных мышц. Боль обычно ограничена нижней частью спины и исчезает в течение нескольких дней, если больной находится в состоянии покоя. Более затяжные сложные случаи, ранее классифицируемые как крестцово-подвздошное напряжение или растяжение, теперь в большинстве случаев связывают с пораже­нием межпозвоночного диска (см. ниже).

Переломы позвонков. В большинстве случаев переломы тел поясничных позвонков являются результатом травм при сгибании и представляют со­бою заклинивание вперед или сжатие. При более тяжелой травме у больного может возникнуть перелом со смещением, «разрывной» перелом .или асимметрич­ный перелом, затрагивающий не только тело позвонка, но и его задние отделы. Основная травма, которая приводит к перелому позвонков, обычно бывает свя­зана с падением с высоты (в этом случае возможен перелом также пяточных костей), с автомобильной аварией или другим физическим воздействием. Пере­ломы при минимальной силе травмы (или спонтанные) возможны при развитии какого-то патологического процесса в кости. В большинстве случаев, особенно у пожилых людей, таким процессом является идиопатический остеопороз, но воз­можны и такие системные заболевания, как остеомаляция, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, множественная миелома, метастатическое поражение и большое число местных состояний, которые могут играть роль в ослаблении тела позвонка. Спазм нижних поясничных мышц, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и рентгенографическое выявление повреждения поясничного сег­мента позвоночника (с неврологическими расстройствами или без них) являются основанием для клинического диагноза. Боль обычно возникает немедленно, хотя изредка до момента ее появления проходит несколько дней. У больного в остром периоде травмы может развиваться слабо выраженная паралитическая непрохо­димость кишечника или задержка мочи.

Переломы поперечных отростков позвонков почти всегда связаны с разры­вом, околопозвоночных мышц, в основном поясничной мышцы. Они могут вызы­вать значительное кровоизлияние в забрюшинное пространство, приводящее к за­метному снижению гематокритного числа, а при обширных переломах — к гиповолемическому шоку. Такие повреждения можно диагностировать по обнаруже­нию болезненности при глубокой пальпации в области травмы, по локальному спазму мышц на этой стороне и по ограничению всех движений, которые приводят к растяжению поясничных мышц. Радиоизотопные методы, включая радиоизотоп­ную томографию костей, компьютерную томографию (КТ) тела позвонка или получение изображения с помощью ядерно-магнитного резонанса изображения, помогают окончательному установлению диагноза. Переломы нескольких попе­речных отростков, хотя и не считаются опасным состоянием, должны быть объектом пристального внимания врача, чтобы не пропустить внутреннее крово­излияние.

Протрузия (выпячивание) межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника. Это состояние является основ­ной причиной сильной и хронической или рецидивирующей боли в нижней части спины и в нижней конечности. Наиболее вероятно, что протрузия (выпячивание) диска происходит между Lv и SI позвонками, реже между LIV и LV, LIII и LIV, LII и LIII и редко между LII и LIII поясничными позвонками. Выпячивание редко происходит в грудном отделе позвоночника, обычно между TVI и TVII или между TV и TVI. Обычно причиной является травма, полученная при сгибании, но во мно­гих случаях упоминание о ней в анамнезе отсутствует. Дегенерация задних продольных связок и фиброзного кольца, которая часто встречается у лиц сред­него и пожилого возраста, может протекать бессимптомно или проявляться в виде легкой, рецидивирующей, продолжительной, тупой, но не интенсивной боли в поясничной области. Чиханье, наклоны или другие обыденные движения в таком случае могут вызывать пролабирование (выпадение) студенистого ядра (nucleus pulposus), выталкивание назад изношенного и ослабленного фиброзного кольца. В более тяжелых случаях центральная часть межпозвоночного диска выпячивается через фиброзное кольцо настолько далеко, что располагается в виде свободного фрагмента в позвоночном канале.

Классический синдром разорванного межпозвоночного диска характеризует­ся болью в спине, вынужденным положением тела и ограничением подвижности позвоночника (особенно сгибания). Вовлечение в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов обнаруживается «корешковой» болью, нарушениями чув­ствительности (парестезии, повышенная и пониженная чувствительность структур дерматом), резкими судорожными сокращениями и непроизвольным сокращением отдельных пучков мышечных волокон, спазмами мышц и нарушением сухожиль­ных рефлексов. Могут наблюдаться двигательные расстройства (слабость и атро­фия мышц), но они обычно менее выражены, чем боль и нарушение чувствитель­ности. Поскольку образование грыжи межпозвоночных дисков поясничного от­дела позвоночника наиболее часто происходит между Liv и Lv и между Lv и Si с раздражением и сдавливанием корешков Lv и Si позвонков соответственно, важно уметь распознавать клинические особенности повреждения этих двух лока­лизаций. Повреждение корешка нерва на уровне Lv вызывает боль в области тазобедренного сустава, паха, заднебоковой поверхности бедра, от боковой по­верхности икры до наружной части лодыжки, дорсальной поверхности стопы и I или II и III пальцев стопы. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях или только в дистальной части. Болезненность при надавливании возникает в боковых отделах ягодичной области и над головкой малой берцовой кости. Если наблюдается снижение тонуса, то оно обычно затрагивает разгиба­тель большого пальца стопы и реже стопу. Рефлексы пяточного сухожилия и коленный редко бывают снижены, но иногда все же изменение отмечается. Из-за слабости сгибателей стопы ходьба на пятках вызывает у больного больше за­труднений, чем ходьба на пальцах. При поражении корешка нерва на уровне Si боль ощущается в средней части ягодицы, на задней поверхности бедра, на задней поверхности от икры до пятки, на подошвенной поверхности стопы и в IV и V пальцах стопы. Болезненность при надавливании более выражена над средней частью ягодицы (крестцово-подвздошное сочленение), задней поверх­ностью бедра и икрой. Изредка эта боль может иррадиировать в прямую кишку, яички или большие половые губы. Парестезии и потеря чувствительности отме­чаются в основном в голенях и внешних пальцах стопы, а мышечная слабость, если она есть, затрагивает мышцы-сгибатели стопы и пальцев стопы, приводя­щих мышц пальцев и мышц сухожилий, ограничивающих подколенную ямку. В большинстве случаев пяточный рефлекс снижен или отсутствует. Из-за слабо­сти мышц-сгибателей подошвы ходьба на пальцах значительно более затруднена для больного, чем ходьба на пятках. При повреждении корешка любого спинно­мозгового нерва в остром периоде подъем выпрямленной ноги может быть огра­ничен.

Дегенерация межпозвоночного диска без выраженной экструзии (вытесне­ние) фрагмента ткани диска может вызывать боль в нижней части спины, или же диск может внедряться в губчатую кость тела соседнего позвонка, приводя к образованию грыжи Шморля, обычно выявляемой рентгенографически. В та­ких случаях часто обнаруживается отсутствие объективных признаков вовлечения в болезненный процесс корешка спинномозговых нервов, хотя боль в спине может иррадиировать в бедро и в голень.

Более редкие повреждения корешков нервов на уровне Liv и LIII вызывают боль на передней поверхности бедра и в колене с соответствующей утратой чув­ствительности. Коленный рефлекс снижен или отсутствует. Парадоксальный симп­том Ласега (боль, связанная с повышением артериального давления в конечности по сравнению с туловищем, наилучшим образом выявляемая у больного, лежа­щего на животе) положителен при поражении корешка нерва LIII.

Синдромы повреждения диска поясничных позвонков обычно односторонни. Только при массивных дисфункциях диска или выталкивании большого, свободно лежащего фрагмента в позвоночный канал диагностируются двусторонние пора­жения и признаки болезни, причем последние иногда могут сочетаться с парали­чом сфинктеров. Боль может быть слабой или сильной. Описанные выше признаки могут проявляться все вместе или же по отдельности. Иногда боль в спине соче­тается со слабой болью или отсутствием боли в ноге, изредка больной испыты­вает боль в ноге, но не жалуется на болезненность в области спины. Нередко происходит разрыв нескольких межпозвоночных дисков поясничных или пояснич­ных и шейных позвонков, что может быть связано с рассеянным заболеванием соединительной ткани дисков, затрагивающим как фиброзное кольцо, так и цент­ральную часть межпозвоночного диска, студенистое ядро.

Диагноз устанавливается легко при наличии всех признаков синдрома; труд­нее бывает, если присутствует только один признак (например, боль в спине), и больной не может вспомнить о травматическом повреждении в прошлом. По­скольку похожие жалобы могут наблюдаться и при других состояниях, не свя­занных .с разрывом межпозвоночного диска, необходимо использовать возмож­ности других диагностических методов. Обычные рентгенограммы, как правило, не выявляют никаких отклонений от нормы, за исключением сужения межпозвон­кового промежутка, иногда более выраженного на стороне разрыва. Могут об­наруживаться вытянутые костные выросты, что указывает на дегенерацию диска; в чрезвычайных случаях, обычно на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, может присутствовать признак «вакуума» в диске, т. е. в межпозвон­ковом пространстве обнаруживается затемнение, обусловленное пузырьком газа. Часто, однако, бывает необходимо обратиться к миелографии с использованием пантопака или растворимого в воде рентгеноконтрастного вещества, которая в большинстве случаев выявляет вдавление под паутинной оболочкой спинного мозга в поясничном отделе позвоночника или деформацию рукава нервного ко­решка. Изредка при обширных поражениях встречается полное прекращение прохождения контрастного вещества. У некоторых больных компьютерная томо­графия с использованием или без рентгеноконтрастного вещества может четко определить грыжу межпозвоночного диска, даже когда она невелика или располо­жена сбоку. При небольшом разрыве диска может не обнаружиться какое-либо отклонение от нормы при компьютерной томографии или миелографии, особенно на уровне от Lv до Si, где имеется большой промежуток между позвоночным каналом и твердой оболочкой спинного мозга. Некоторые клиницисты исполь­зуют дискограммы (рентгенограммы, для получения которых рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в межпозвоночный диск) для того, чтобы выявить какие-либо признаки вытеснения, но эта манипуляция связана с определенным риском, а результаты бывает трудно истолковать. Для выявления денервации околопозвоночных мышц и мышц нижней конечности полезно про­вести электромиографию (см. гл. 354). В некоторых случаях может повышаться содержание белка в спинномозговой жидкости.

Опухоль в позвоночном канале, локализованная над твердой оболочкой спин­ного мозга или между листками твердой оболочки, может давать ту же кли­ническую картину, что и при синдроме разрыва межпозвоночного диска (см. гл. 353).

Другие причины боли в нижней части спины и при ишиалгнн. Большой клинический опыт, накопленный в отношении пациентов с болями в поясничной области, невралгией ягодичной области и ишиалгией, поражает значительным числом больных, у которых симптомы не могут быть объяснены разрывом меж­позвоночного диска. Часто больных оперировали по поводу дискогенного забо­левания с целью или «слить» поясничные позвонки или без нее, но боль при этом не исчезала. Показания для первичного оперативного вмешательства были сомнительными — только выпуклость межпозвоночного диска («жесткий диск») без отчетливых неврологических объективных признаков. Для объяснения этих хронических болевых состояний были введены новые нозологические единицы, некоторые из которых имеют весьма неопределенное описание. Ущемление одного или большего числа корешков спинномозговых нервов может быть следствием не только изменений диска, но также спондилезных костных выростов с разной степенью стеноза боковой пазухи и межпозвонкового канала, гипертрофией апофизиальных суставных поверхностей или «позвоночного арахноидита».

Спондилезные костные выросты и стеноз боковой пазухи и межпозвонкового отверстия по своим проявлениям отличается от симптомов разрыва диска. Боль возникает в одной или в обеих нижних конечностях при стоянии и хождении, имеет тенденцию усиливаться при приседании на корточки или укладывании больного. В 35 случаях, опубликованных Mikhael и сотр., отмечалось изменение двигательных и чувствительных функций и рефлексов. Рентгенографическими методами выявлялся стеноз на уровне одного из позвонков. В большинстве слу­чаев верхняя суставная поверхность Lv имела суженную боковую пазуху по верхнему краю ножки, сжимая корешок спинномозгового нерва Lv и иногда Si. Политомографическим методом было обнаружено, что боковая пазуха может уменьшаться до 3 мм и более. Самым подходящим обозначением для этого со­стояния является односторонний спондилез, а в некоторых случаях — спондилолиз. Иногда может повреждаться суставная капсула соседнего сочленения, при­водя к возникновению прямой или отраженной боли в дополнение к синдрому корешка спинномозгового нерва (см. ниже и гл. 353).

Это состояние напоминает односторонний фасеточный синдром. Reynolds и сотр. опубликовали 22 наблюдения, в которых монорадикулопатия имитировала разрыв диска: 16 больных имели радикулопатию Sv, 3— Si и 3— Liv. Одновре­менно боль в спине отмечалась в 15 случаях. Миелография не обнаружила раз­рыв межпозвоночного диска. При хирургической операции оказалось, что корешок спинномозгового нерва придавлен к основанию или к верхней стенке межпозвон­кового канала гипертрофированной верхней или нижней суставной поверхностью. Фораминотомия и фасетэктомия устранили симптомы у 12 из 15 прооперирован­ных больных. Collier использовал денервацию суставных поверхностей пояснич­ного позвонка путем разрушения нервов, иннервирующих сочленения суставного отростка позвонка, при помощи высокочастотных электродов (чрескожный ризолиз); эффект был получен в 35 из 122 случаев. Тем не менее нельзя считать доказанным, что благоприятные результаты были обусловлены ризолизом, а не каким-то другим действующим фактором.

В некоторых случаях миелография выявляет многокамерное, кистообразное увеличение объема периневрального пространства. Оно может простираться за межпозвонковый канал. В патологический процесс могут вовлекаться многочис­ленные шейные или поясничные спинномозговые нервы. Имеются многочисленные сообщения относительно хирургического устранения «корешковой» боли и других симптомов путем вскрытия кист. Авторы настоящей главы затрудняются оценить эти результаты.

Все большее внимание врачей привлекает спаечный арахноидит пояснич­ного отдела спинного мозга с миелопатией. Он представляет собой неясную нозологическую форму, при которой больные после многочисленных хирургиче­ских операций в поясничной области позвоночника и миелограмм продолжают страдать болью в спине и в нижних конечностях в сочетании с изменениями двигательных и чувствительных функций и рефлексов. Паутинная оболочка спин­ного мозга утончается и становится рентгеноконтрастной, сросшейся с твердой мозговой оболочкой и прочно связанной с мягкой мозговой оболочкой и кореш­ками спинномозговых нервов. Во время миелографии рентгеноконтрастное ве­щество не заполняет оболочки корешков нервов и имеет склонность беспорядоч­но разделяться на камеры. В соответствии с результатами английских исследо­вателей арахноидит поясничного отдела спинного мозга обнаружен лишь на 80 из 7600 миелограмм, но, по данным американских врачей, он встречается зна­чительно чаще. Собственный опыт авторов говорит о том, что факторами, которые способствуют развитию такого арахноидита, являются в различных соче­таниях разрыв межпозвоночного диска, многократное снятие миелограмм с ис­пользованием пантопака, хирургические оперативные вмешательства, инфекция и субарахноидальное кровоизлияние. Современные методы лечения неудовлетво­рительны; лизис спаек и внутриоболочечное введение стероидных лекарственных препаратов не приносят никакого эффекта.

У больных с устойчивой хронической болью в нижней части спины и ишиалгией после неудачной операции по поводу нарушения межпозвоночного диска или же болью и ишиалгией, обусловленной спондилезом, спондилолизом, дегене­рацией суставных поверхностей или арахноидитом, некоторые хирурги объяс­няют нетрудоспособность, по крайней мере частично, «нестабильностью» сег­ментов поясничного отдела позвоночника и сохранение боли за счет чрезмерных или патологических движений сегментов поясничного отдела позвоночника. Та­ким больным иногда бывает показано сращение позвонков, и оно в некоторых случаях устраняет боль. Задний артродез Siv и Sv к крестцу может уменьшить подвижность этих областей и уменьшить сдавливание корешков спинномозговых нервов, связанное с нарушением движений. Почти всегда, однако, больной про­должает испытывать боль (хотя и в меньшей степени), и это вмешательство нельзя рассматривать как панацею. Такое хирургическое вмешательство можно рекомендовать тогда, когда имеется четкий анатомический дефект, устранить который можно стабилизацией позвоночника.

Артрит. Артрит позвоночника является основной причиной боли в спине, в области шеи и затылочной головной боли.

Остеоартрит (см. также гл. 274). Этот наиболее частый тип заболева­ния позвоночника встречается обычно в старческом возрасте и может вовлекать в патологический процесс любую область позвоночника. Однако наиболее часто он поражает шейный и поясничный отделы позвоночника, что определяет лока­лизацию симптомов. Больные часто жалуются на боль в позвоночнике, которая усиливается при движениях и почти неизменно сопровождается тугоподвижностью и ограничением движений. Такие общие симптомы, как утомление, недо­могание и лихорадка, как правило, отсутствуют, и обычно боль можно устранить покоем. Тяжесть симптомов часто не соответствует рентгенографическим данным; боль может отмечаться при минимальных рентгенографических изменениях и, напротив, значительное разрастание остеофита с образованием шпоры, гребня и перемычки между позвонками можно обнаружить у больных среднего и старче­ского возраста, не предъявляющих жалоб. Остеоартропатические изменения в шейном отделе позвоночника и в меньшей степени в поясничном отделе могут в связи со своим местоположением приводить к сдавлению корешков спинномозго­вых нервов, синдрому конского хвоста, или к сдавлению спинного мозга, с разви­тием спондилитной формы миелопатии (см. гл. 353 и 354).

Множественная спондилитная каудальная радикулопатия представляет со­бой другой вариант гипертрофического артрита. Врожденное утончение канала поясничного отдела позвоночника, особенно на уровне Liv и Lv, приводит к инди­видуальной предрасположенности, либо к разрыву межпозвоночного диска, либо к артрозу. Последнее состояние прогрессивно сужает переднезадний диаметр поз­воночного канала и приводит к сдавливанию корешков спинномозговых нервов пояснично-крестцовых позвонков и даже к закупорке позвоночного канала. Ко­решки спинномозговых нервов оказываются защемлены между задней поверх­ностью тела позвонка и желтой связкой. За болями в пояснично-крестцовой области развивается слабость в нижней части ног, снижение голеностопного и коленного рефлексов, онемение и парестезия стоп и голеней. Выпрямление пояс­ничной области позвоночника во время ходьбы и стояния приводит к появлению или увеличению интенсивности неврологических симптомов, а сгибание устраняет их. Клиническая картина и наличие промежутков между приступами болезни со­ответствуют так называемой перемежающейся хромоте спинного мозга. Этот диагноз можно заподозрить на основании истории болезни и рентгенографиче­ских данных, но его необходимо подтвердить миелографией, компьютерной томо­графией или получением изображений с помощью ЯМР, которые обнаруживают сужение канала поясничного отдела позвоночника. Декомпрессия в позвоночном канале в значительной части случаев устраняет симптомы, но к ней следует подходить с осторожностью, поскольку она может привести к нестабильности позвоночника, требующей артродеза. Каудальная радикулопатия при спондилите является поясничным эквивалентом миелопатии шейного отдела позвоночника, описанной ниже. Каудальная радикулопатия проявляется синдромом конского хвоста, ее дифференциальный диагноз обсуждается в гл. 353.

Ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит (см. также гл. 263 и 267). Артрит позвоночника может проявляться в двух раз­ных формах: анкилозирующий (наиболее часто) и ревматоидный артрит.

Больные с анкилозирующим спондилитом (так называемый артрит Мари — Штрюмпеля) — обычно молодые люди, жалующиеся на слабую или умеренную боль, которая на ранней стадии заболевания сосредоточивается в спине и иногда распространяется на заднюю поверхность бедер. Вначале симптомы могут быть неопределенными («усталая» спина, «болезненная спина»), поэтому диагноз в течение длительного времени установить не удается. Хотя боль часто имеет перемежающийся характер, ограничение подвижности обнаруживается постоянно, постепенно усиливается и с течением времени становится доминирующим призна­ком заболевания. На ранней стадии процесса этот показатель описывается как «утренняя тугоподвижность» или увеличивающаяся тугоподвижность после пе­риодов покоя, и может отмечаться задолго до обнаружения рентгенографиче­ских признаков заболевания. Ограничение расширения грудной клетки при вдохе, болезненность при надавливании на грудину и уменьшение подвижности и сгибательные контрактуры тазобедренных суставов также имеют место. Рентгено­графическими признаками заболевания являются разрушение и последующая облитерация крестцово-подвздошных сочленений, развитие синдесмофитов по краям тел позвонков с последующим образованием перемычки за счет костного выступа с образованием характерного «бамбукового позвоночника». Весь позво­ночник становится неподвижным, часто имеет согнутую форму, при этом боль обычно притупляется. Характерно ограничение подвижности, неотличимое от та­кового при анкилозирующем спондилите, может сопровождать синдром Рейтера, псориатический артрит и хронические воспалительные заболевания кишечника. У больных с этими нарушениями редко обнаруживаются суставные проявления периферического ревматоидного артрита, у них редко в патологический процесс вовлекаются тазобедренные и коленные суставы. Ревматоидный фактор обычно отсутствует, но скорость оседания эритроцитов часто увеличена, у многих больных обнаруживается антиген HLA-B27.

Изредка анкилозирующий спондилит осложняется прогрессирующими де­структивными поражениями позвоночника. Это осложнение можно заподозрить, либо когда боль возвращается после наступления неподвижности, либо когда она становится локализованной. Этиология этих повреждений неизвестна, но они могут представлять собой гиперактивную реакцию заживления перелома или излишнее образование воспалительных фиброзных тканей. Редко они могут при­вести к коллапсу сегмента позвоночника и к сдавлению спинного мозга. Другим осложнением тяжелого анкилозирующего спондилита является двусторонний ан­килоз в месте соединения ребер с позвоночником, который в сочетании с умень­шением высоты осевых структур грудной клетки приводит к значительному снижению дыхательной функции.

Ревматоидный артрит позвоночника обычно поражает апофизарные сочлене­ния шейного отдела позвоночника и атлантоаксиальный сустав, затем в шее и в затылочной части головы появляется боль, ригидность и ограничение подвиж­ности. В отличие от анкилозирующего спондилита ревматоидный артрит редко ограничивается позвоночником и не приводит к образованию существенных меж­позвонковых перемычек. Из-за обширного поражения других суставов диагноз бывает относительно легко установить, но можно не заметить существенное вовлечение в болезненный процесс шеи. На далеко зашедших стадиях заболева­ния могут развиваться смещение кпереди одного или нескольких позвонков или возникать синовит атлантоаксиального сустава и повреждать поперечную связку атланта, приводя к смещению атланта кпереди на осевой позвонок, т. е. к атланто-аксиальному подвывиху. В любом случае может развиться постепенное или вне­запное опасное для жизни сдавление спинного мозга (см. гл. 263 и 353). Для выявления смещения или подвывиха необходимо осторожно выполнить рентгено­граммы в боковой проекции в согнутом и выпрямленном состояниях.

Другие деструктивные заболевания. Опухолевые, инфекционные и метаболические заболевания. Метастатический рак молочной железы, легкого, предстательной железы, щитовидной железы, почек, желудочно-кишечного тракта, множественная миелома и лимфома (не Ходжкина и Ходжкина) представляют собой злокачественные опухоли, которые наиболее часто пора­жают позвоночник. Поскольку их первичная локализация может ускользнуть от внимания или протекать бессимптомно, такие больные в момент обращения к врачу могут жаловаться на боль в спине. Боль обычно имеет постоянный и ною­щий характер, она часто не устраняется покоем. Ночью боль может усиливаться. На ранней стадии заболевания рентгенографические изменения могут отсутство­вать, но когда они появляются, то обычно представляют собой деструктивные поражения тела одного или нескольких позвонков с небольшим или ограниченным вовлечением в болезненный процесс части диска, даже вопреки сдавливающему перелому. Радиоизотопное сканирование кости с использованием ^99mТе дифосфоната может оказать помощь в обнаружении «горячих точек», указывающих на области увеличения циркуляции крови и на реактивный остеогенез, связан­ный с деструктивными, воспалительными или артритными поражениями. Следует отметить, однако, что при миеломе и иногда при метастатическом раке щитовид­ной железы может отсутствовать увеличение активности на сканограммах кос­тей.

Инфекционное поражение позвоночника обычно является следствием зара­жения пиогенными микроорганизмами (стафилококки или колиподобные бакте­рии) или возбудителем туберкулеза, что часто трудно распознать на основании клинических данных. Больные жалуются на подострую или хроническую боль в спине, которая усиливается при движениях, но не исчезает в состоянии покоя. Отмечается ограничение подвижности, болезненность при надавливании над ости­стыми отростками вовлеченных в болезненный процесс сегментов позвоночника и боль при таком специфическом сотрясении спины, которое возникает при ходьбе на пятках. Обычно у больных отсутствует повышение температуры тела и лейко­цитоз, однако СОЭ стойко увеличена. Радиографически можно обнаружить су­жение промежутка межпозвоночного диска с эрозией и деструкцией двух сосед­них позвонков. Может обнаруживаться большой объем околопозвоночной мягкой ткани, указывающий на абсцесс, который при туберкулезе может спонтанно дре­нироваться, на достаточно удаленном от позвоночного столба расстоянии. По­мимо компьютерной томографии кости для распознавания воспаления мягких тка­ней или инфекционного поражения, даже когда явная деструкция кости не выявля­ется при рентгенографии, иногда оказать помощь в диагностике может сканирова­ние с галлием.

Следует специально упомянуть эпидуральный абсцесс позвоночника (обычно вызывается стафилококками), который требует срочного хирургического лече­ния. Он проявляется локализованной болезненностью, возникающей спонтанно и усиливающейся при простукивании и прощупывании. Температура тела, как правило, повышена, больной жалуется на тяжелую «корешковую» боль, часто двустороннюю, быстро прогрессирующую до вялой параплегии (см. гл. 340 и 353).

При так называемых метаболических заболеваниях костей (остеопороз или остеомаляция) значительная утрата костного вещества может происходить без каких бы то ни было симптомов. Многие больные с такими состояниями, однако, жалуются на продолжительную, тупую, но не интенсивную боль в поясничной или грудной области позвоночника. Наиболее вероятно, что она происходит вслед за травмой, иногда незначительной, которая приводит к коллапсу или заклиниванию позвонка. Некоторые движения резко усиливают боль, а определенные положения тела устраняют ее. В болезненный процесс могут быть вовлечены один или боль­шее число корешков спинномозговых нервов. Болезнь Педжета позвоночника почти всегда протекает без боли, но может привести к сдавлению спинного мозга или корешков спинномозговых нервов вследствие вторжения в позвоночный канал или позвоночные отверстия костного выступа. Диагностика этих костных наруше­ний обсуждается достаточно подробно в других разделах этой книги (см. гл. 337 и 338).

Вообще, больных, у которых предполагают злокачественное, инфекционное или метаболическое поражение позвоночника, необходимо тщательно исследовать с помощью рентгенографических методов, радиоизотопного сканирования костей, компьютерной томографии и соответствующих лабораторных проб (см. выше).

Боль, иррадиирующая в позвоночник при поражении внутренних органов.Боль при заболевании органов таза, брюшной полости и грудной клетки часто ощущается в области позвоночника, т. е. отражается в задние отделы того сегмента спинного мозга, который иннервирует заболевший орган. Изредка боль в спине может служить самым ранним и единственным объективным признаком заболевания. Как правило, боль при заболеваниях органов таза отражается в крестцовую область, органов нижней части брюшной полости — в поясничный отдел, (область 8ц—Siv), а заболевания внутренних органов верхнего отдела брюшной полости — в нижнюю часть грудного отдела позвоночника (область ТVIII—SI—SII). Характерно, что локальные признаки или ригидность мышц спи­ны отсутствуют, сохраняется подвижность с полной ее амплитудой без усиления боли. Однако придание телу некоторых положений, например сгибание пояснич­ной области позвоночника лежа на боку, может оказаться более удобным, чем в других положениях тела.

Боль в нижнем грудном и верхнем поясничном отде­лах позвоночника при заболеваниях органов брюшной полости. Пептическая язва или опухоль стенки желудка или двенадцатиперст­ной кишки обычно вызывает боль в эпигастральной области (см. гл. 235 и 255), но если в болезненный процесс вовлечена задняя стенка этих органов и особенно если процесс распространяется за брюшину, то боль может ощущаться в области позвоночника. Боль может возникать в центральной части спины или же дости­гать максимальной интенсивности в одном из боковых отделов, или же может ощущаться и там, и там. Если боль интенсивная, то может показаться, что она носит опоясывающий характер. Боль сохраняет особенности, присущие пораже­нию того или иного органа; например, в случае пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки боль появляется приблизительно через 2 ч после еды и устраняется приемом пищи и антацидами.

Заболевания поджелудочной железы (пептическая язва желудка или две­надцатиперстной кишки с распространением на поджелудочную железу, холе­цистит с панкреатитом, киста или опухоль) могут вызывать боль в спине, более выраженную с правой стороны позвоночника, если в болезненный процесс вовле­чена головка поджелудочной железы, и с левой стороны позвоночника, если поражены тело или хвост поджелудочной железы.

Заболевания забрюшинных образований, например лимфомы, саркомы и кар­циномы, также могут вызывать боль в этой части позвоночника с распростране­нием ее в нижнюю часть живота, в паховую область и на переднюю поверхность бедер. Односторонний метастаз в область подвздошно-поясничной мышцы часто вызывает одностороннюю продолжительную, тупую, но не интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника с распространением в паховую область и в поло­вые губы или в яички; эти боли могут также свидетельствовать о вовлечении в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов верхних поясничных поз­вонков. Аневризма брюшной аорты может вызвать боль, которая ощущается на уровне аневризмы, но может возникать выше или ниже этой области в зависи­мости от локализации повреждения.

Внезапная боль неясного происхождения в пояснице у больного, получав­шего противосвертывающие лекарственные препараты, должна вызывать подо­зрение на забрюшинное кровоизлияние.

Боль в пояснице при заболеваниях внутренних орга­нов нижней части брюшной полости. Воспалительные заболева­ния толстой кишки (колит, дивертикулит) или опухоль толстой кишки вызывают боль, которая может ощущаться в нижней части живота между пупком и лобком, в средней части поясницы или и там, и там. Если боль интенсивная, то она мо­жет иметь опоясывающий характер. Боль при патологических изменениях попе­речной ободочной кишки или передней части нисходящей ободочной кишки может локализоваться в средней части живота или в его левых отделах, иррадиируя в спину на уровне Sn—8щ позвонков. Если в патологический процесс вовлекается сигмовидная кишка, то боль ощущается ниже (в верхней крестцовой области) или спереди (в центре надлобковой области или в левом нижнем квадранте живота).

Боль в крестце при урологических или гинекологи­ческих заболеваниях. В тазовой области редко возникают заболевания, которые вызывают неясную боль в нижней части спины, хотя таким образом могут проявлять себя гинекологические нарушения. Меньше 1/3 случаев патоло­гических изменений в области таза, сопровождающихся болью, обусловлены вос­палительным процессом. Другие возможные причины, такие как расслабление структур, поддерживающих матку, ретроверсия матки, варикозные расширения вен таза и отек придатков яичника, требуют дальнейшего изучения. В качестве важного дополнительного метода, помимо исследований прямой кишки и таза, ректороманоскопии и внутривенной пиелографии, недавно была предложена диаг­ностическая лапароскопия. Необходимо подчеркнуть значимость психических за­болеваний в большинстве нераспознанных случаев.

Боль при менструации как таковая может ощущаться в крестцовой области. Она довольно плохо локализована, склонна распространяться в нижние конеч­ности и имеет характер колик. Наиболее важным источником хронической боли в спине, иррадиирующей из органов таза, являются, однако, маточно-крестцовые связки. Эндометриоз или рак матки (тела или шейки) может поражать эти струк­туры, а неправильное положение матки может приводить к их натяжению. Боль ощущается в центре крестца, ниже пояснично-крестцового сочленения, но может быть сильнее выражена на одной стороне крестца. При эндометриозе боль воз­никает до менструации, продолжается некоторое время и переходит в боль при менструации. Некоторые исследователи полагают, что неправильное положение матки (отклонение кзади, опущение и выпадение) приводит к боли в крестце, осо­бенно после длительного пребывания на ногах. Влияние положения тела в дан­ном случае аналогично тому, что наблюдается при растяжении маточно-крестцовых связок фибромой матки. Карциноматозная боль, обусловленная вовлечением нервных сплетений, продолжительна и постепенно становится более тяжелой; ин­тенсивность боли увеличивается ночью. Первичное поражение при исследовании органов таза может оказаться незамеченным. Наиболее ценными диагностиче­скими приемами в данном случае считаются мазки по методу Папаниколау, пие­лография и компьютерная томография. Рентгенотерапия этих опухолей может вызвать боль в крестце в результате некроза ткани и повреждения корешков спинномозговых нервов. Боль в нижней части спины с распространением на одно или в оба бедра — обычное явление для последних недель беременности.

Хронический простатит, подтвержденный нарушением функции предстатель­ной железы, жжением при мочеиспускании, увеличением частоты мочеиспускания и небольшим снижением половой потенции, может сопровождаться ноющей болью в крестце; она может преобладать на одной стороне и иррадиировать в одну ногу, если в болезненный процесс вовлечен семенной пузырек на той же стороне. Рак предстательной железы с метастазами в нижнюю часть позвоночника являет­ся другой наиболее частой причиной боли в крестце или в пояснице. В этом случае боль может не сопровождаться увеличением частоты мочеиспускания или жжением. Опухолевые клетки могут инфильтрировать спинномозговые нервы, сдавление спинного мозга возможно при поражении эпидурального пространства. Диагноз устанавливают на основании исследования прямой кишки, данных рент­генографических методов и радиоизотопного сканирования позвоночника и опре­деления активности кислой фосфатазы (особенно фракции фосфатазы предста­тельной железы). Патологические изменения мочевого пузыря и яичек обычно не сопровождаются болью в спине. При заболевании почек боль возникает на той же стороне, в боку или в поясничной области. .

Любой тип дисфункции внутренних органов может усиливать боль, вызван­ную артритом, а наличие артрита может влиять на иррадиацию боли от внутрен­них органов. Боль в пояснично-крестцовых отделах позвоночника может усили­ваться, например, при расширении ампулы сигмовидной кишки из-за скопления каловых масс или при обострении колита. У больных с артритом шейного или грудного отделов позвоночника боль при ишемии миокарда может иррадиировать в спину.

Неясные боли в нижней части спины и психические заболевания. За медицин­ской помощью часто обращаются больные, которые жалуются на боль неясного происхождения в нижней части спины. Обычно эти нарушения имеют доброка­чественную природу и связаны с каким-то незначительным нарушением, мышеч­ным напряжением или пролапсом межпозвоночного диска. Это особенно верно для тех повреждений, которые имеют острое начало, усиливаются при движении и устраняются покоем. Значительно большие трудности представляют больные с хронической болью, особенно те, которые ранее перенесли хирургическую опера­цию на спине или хроническое заболевание внутренних органов, а также больные с тяжелой и прогрессирующей болью, при которой необходимо иметь в виду воз­можность новообразования или инфекции.

Даже после проведения исчерпывающего исследования остается группа больных, у которых невозможно обнаружить анатомические или патологические изменения. Эти больные обычно разделяются на две категории: больные с болью в спине, зависящей от положения тела, и больные с психическим заболеванием.

Боль в спине, зависящая от положения тела. Многие ли­ца астеничного телосложения и некоторые больные среднего возраста, страдаю­щие ожирением, ощущают недомогание в спине. Боли продолжаются в течение длительного времени и препятствуют эффективной работе. Объективные исследо­вания приводят к отрицательному результату, за исключением дряблости муску­латуры и плохой осанки. Боль отмечается в средней или нижней области спины, устраняется постельным режимом и вызывается поддержанием специфического положения тела в течение определенного периода времени. Боль в области шеи и между лопатками — обычная жалоба худощавых, нервных, активных женщин и, вероятно, может быть связана с напряжением трапециевидных мышц.

Психические заболевания. Боль в нижней части спины может встречаться при компенсированном истерическом неврозе и симуляции, при со­стоянии страха или нейроциркуляторной астении (ранее обозначалась как невра­стения), при депрессии и ипохондрии и у многих возбудимых людей, чьи симптомы и жалобы нельзя отнести к какой-либо категории психических заболеваний. Ре­зонно предположить, что боль в спине у таких больных обычно предвещает забо­левания позвоночника и расположенных рядом структур, что заставляет врача искать специфическую причину. Однако даже когда установлены органические нарушения, боль может усиливаться, становиться более продолжительной и при­водить к инвалидности или потере трудоспособности из-за одновременного при­сутствия психологических факторов. Это особенно следует помнить, когда больной имеет материальную заинтересованность (например, когда речь идет о компенса­ции за увечье).