Обследование нижней части спины

При осмотре здорового позвоночника обнаруживается дорсальный кифоз и поясничный лордоз в сагиттальной плоскости, которые у некоторых людей могут быть чересчур выраженными («круглая спина»). При нарушениях позвоночника следует внимательно изучить возможность излишней кривизны, сглаживания нормальной поясничной дуги, наличия горба (gibbus) (короткий, острый кифотический угол, обычно указывающий на перелом или порок развития позвоноч­ника), наклонного положения или искривления таза или асимметрии около­позвоночной или ягодичной мускулатуры. При тяжелой ишиалгии (боли по ходу воспаленного седалищного нерва) можно наблюдать вынужденное положение пораженной ноги, вероятно, уменьшающее напряжение раздраженного участка.

Позвоночник, тазобедренные суставы и нижние конечности необходимо об­следовать в процессе совершения определенных движений. Попытки выяснить, как часто больной получал ушибы, не облегчают постановку диагноза. Вместо этого значительно более важно определить, когда и при каких обстоятельствах возникает боль. Следует обратить внимание на ограничение обычных движений больного, когда он раздевается, встает или ложится. В положении стоя движение при сгибании туловища вперед в норме вызывает сглаживание поясничного лордоза и увеличение дорсальной кривизны позвоночника. При повреждениях пояснично-крестцовой области, когда в процесс вовлечены задние связки, сустав­ные поверхности или крестцово-остистые мышцы, и при разорванных межпозво­ночных дисках поясничного отдела позвоночника охранительные рефлексы пре­пятствуют растяжению этих структур. Как следствие этого, крестцово-остистые мышцы остаются напряженными и ограничивают движение в поясничной обла­сти позвоночника. Тогда сгибание вперед осуществляется в тазобедренных суста­вах и на стыке поясничного отдела позвоночника с грудной клеткой. При заболе­ваниях пояснично-крестцовых сочленений и корешков спинномозговых нервов больной наклоняется вперед таким образом, чтобы избежать напряжения мышц сухожилий, ограничивающих с боков подколенную ямку, перекладывая основную нагрузку на таз. При односторонней «ишиалгии» с увеличением кривизны в сто­рону поврежденной стороны поясничные и пояснично-крестцовые движения сопро­вождаются ригидностью мышц, болезненностью движений, и сгибание осуществ­ляется в основном за счет тазобедренных суставов; при определенных условиях колено на пораженной стороне может быть согнуто для того, чтобы устранить спазм подколенных сухожилий, а таз наклонен для того, чтобы ослабить корешки пояснично-крестцовых спинномозговых нервов и седалищного нерва.

При одностороннем напряжении связок или мышц наклон в противополож­ную сторону усиливает боль из-за натяжения и повреждения тканей. Кроме того, при боковых повреждениях межпозвоночных дисков изгиб позвоночника в сторону повреждения ограничен. При заболеваниях нижней части позвоночника сгибание в положении сидя с согнутыми тазобедренными суставами и коленями можно обычно легко выполнить вплоть до приведения колен в соприкосновение с грудной клеткой. Причина заключается в том, что сгибание колена ослабляет напряжение подколенных сухожилий и также устраняет натяжение седалищного нерва.

При пояснично-крестцовых поражениях и ишиалгии пассивное сгибание по­ясницы в положении лежа на спине вызывает слабую боль и не ограничено, пока подколенные сухожилия расслаблены и нет растяжения седалищного нерва. При заболевании пояснично-крестцового и поясничного отделов позвоночника (на­пример, при артритах) пассивное сгибание тазобедренных суставов происходит свободно, несмотря на то что сгибание поясничной области позвоночника может быть затруднено и болезненно. Пассивный подъем прямой, не согнутой в колене ноги (возможен у большинства здоровых людей до 80—90", за исключением лиц, которые имеют необычайно тугие подколенные сухожилия, ограничивающие с боков подколенную ямку) подобно наклону вперед в положении стоя с вы­прямленными ногами приводит к растяжению седалищного нерва и его корешков, вызывая боль. Она также может возникать при переднем вращении таза вокруг поперечной оси, увеличивающем нагрузку на пояснично-крестцовое сочленение и таким образом вызывающем боль, если этот сегмент поражен артритом или другим патологическим процессом. Следовательно, при заболеваниях пояснично-крестцовых сочленений и корешков пояснично-крестцовых спинномозговых нервов это движение ограничено на пораженной и в меньшей степени на противополож­ной стороне тела. Симптом Ласега (боль и ограничение подвижности при сгиба­нии тазобедренного сустава при разогнутом колене) может оказать помощь в диагностике этого состояния. Подъем здоровой выпрямленной ноги может также вызывать контралатеральную (локализованную на противоположной стороне) боль, но меньшей интенсивности, и некоторые авторы считают, что она является признаком более серьезного поражения, а именно вытеснения фрагмента меж­позвоночного диска, а не просто его пролабирования (выпадения) или протрузии (выпячивания). Важно помнить, однако, что вызванная боль всегда иррадиирует в пораженную сторону тела вне зависимости от того, какая нога согнута.

Переразгибание наилучшим образом выполняется у находящегося в поло­жении стоя или лежащего на животе больного. Если состояние, вызывающее боль в спине, носит острый характер, то может оказаться затруднительным выпрямить позвоночник в положении стоя. Больной с напряжением в пояснично-крестцовой области или с заболеванием межпозвоночного диска обычно может разогнуть или переразогнуть позвоночник без усиления боли. Если повреждение локализовано в верхних поясничных сегментах позвоночника или если имеется активный воспалительный процесс или перелом (трещина) тела позвонка или задних структур позвонка, то переразгибание может быть значительно затруднено.

Пальпация и перкуссия позвоночника относятся к заключитель­ным стадиям исследования. Предпочтительно пальпировать сначала те области, которые заведомо не могут служить источником боли. Проводящий обследование врач всегда должен знать, какие структуры могут пальпироваться (рис. 7.2). Локальная болезненность при надавливании редко обнаруживается при заболе­вании позвоночника, поскольку структуры, затронутые болезненным процессом, расположены настолько глубоко, что они редко вызывают болезненность при поверхностной пальпации. Слабая поверхностная или плохо локализованная бо­лезненность при пальпации свидетельствует только о болезненном процессе в пределах пораженного сегмента поверхности тела, т. е. дерматома (область иннервации кожи именно этим нервом).

Болезненность при надавливании на область. реберно-позвоночного угла часто указывает на заболевание почек, надпочечников или на повреждение поперечных отростков L_I или L_II. Повышенная чувствительность при пальпации поперечных отростков других поясничных позвонков, так же как и лежащих над ними крестцово-остистых мышц, может указывать на перелом поперечного от­ростка позвонка или о напряжении мышц в местах их прикрепления. Болезнен­ность при пальпации остистого отростка позвонка или усиление боли вследствие мягкой перкуссии могут считаться неспецифичными признаками, но часто указы­вают на повреждение межпозвоночного диска в его центральной части, на воспа­ление (как при инфекции диска) или на перелом. Болезненность при надавли­вании в области суставных поверхностей между L_V и S_I свидетельствует о заболе­вании пояснично-крестцового межпозвоночного диска (см. рис. 7.2, 3). Она также часто встречается при ревматоидном артрите (инфекционное неспецифическое, прогрессирующее, деформирующее воспаление сустава).

При пальпации остистого отростка важно отметить любое отклонение его в боковой плоскости (что может служить признаком перелома или артрита) или в переднезадней плоскости. Смещение остистого отростка вперед на «шаг» мо­жет оказаться важным диагностическим критерием спондилолистеза (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка).

Обследование брюшной полости, прямой кишки и органов таза, а также оценка состояния периферической сосудистой системы являются важными состав­ными частями обследования больного с жалобами на боли в нижней части спины и ими не следует пренебрегать. Они могут свидетельствовать о заболевании со­судов, внутренних органов, наличии опухоли или воспаления, которые могут простираться до позвоночника или вызывать боль, которая отражается в эту область.

Рис. 7.2. Пальпация позвоночника. 1 — реберно-позвоночный угол; 2 — остистый отросток позвонка и межостная связка;

3 — область сочленения Lv с суставной поверхностью Si; 4 — тыльная поверхность крест­ца; 5 — область подвздошного гребня; 6 — подвздошно-поясничный угол; 7 — остистые отростки от Lv — S| (болезненность при надавливании означает патологическое поло­жение тела или, изредка, скрытое незаращение позвоночного канала; 8 — область между задним верхним и задним нижним остистыми отростками. Крестцово-подвздошные связки (болезненность при надавливании указывает на растяжение крестцово-подвздошной связки, часто болезненной при надавливании от L_V до s_i; 9 — крестцово-копчиковое сочленение (болезненность при надавливании означает крестцово-копчиковую травму, например растяжение или перелом); 10 — область крестцово-седалищной вырезки (болезненность при надавливании отражает разрыв межпозвоночных дисков от l_iv до L_V и растяжение крестцово-подвздошной связки; 11 — ствол седалищного нерва (болезнен­ность при надавливании означает разрыв диска поясничного позвонка или повреждение седалищного нерва).

Наконец, необходимо провести тщательное неврологическое исследование, об­ратив особое внимание на изменения двигательных, рефлекторных и чувствитель­ных функций (см. ниже раздел «Выпячивание межпозвоночных дисков пояснич­ного отдела позвоночника»), в особенности нижних конечностей.

Специальные лабораторные методы. К специальным лабораторным тестам в зависимости от характера заболевания и конкретных обстоятельств относятся клинический анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), особенно при подозрении на инфекцию или миелому, измерение в сыворотке крови содержания кальция и фосфора, активности щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы (последний показатель особенно важен при подозрении на карциному, возникшую в результате метастазирования рака предстательной железы), электрофорез белков, электрофорез иммуноглобулинов и пробы на ревматоидные заболевания. В каждом случае болей в нижней части спины и ишиалгии необхо­димо сделать рентгенограмму поясничной области позвоночника в переднезадней, боковой и косой проекциях. В некоторых случаях дальнейшую информацию могут предоставить специальные прицельные проекции рентгенограммы или сте­реоскопическая или томографическая рентгенография. Сканирование помогает в выявлении некоторых видов переломов, новообразований и воспалительных из­менений.

Часто большую помощь в диагностике оказывает исследование позвоночного канала с использованием рентгеноконтрастного вещества, особенно при подозре­нии на опухоль спинного мозга или грыжу межпозвоночного диска, когда кон­сервативными способами не удается улучшить состояние больного. Миелографию (рентгенография спинного мозга) можно сочетать с пробами на динамику спинно­мозговой жидкости, и всегда отбирать образец жидкости для цитологического и химического исследования до инстилляции (введение малыми дозами, по кап­лям) рентгеноконтрастного вещества (пантопак, миодила или водорастворимое контрастное вещество). Введение и удаление пантопака требует специальных навыков и не должно проводиться персоналом, не имеющим достаточного опыта. При выполнении должным образом эта процедура очень редко приводит к ослож­нениям. Популярность введения рентгеноконтрастного вещества непосредственно в межпозвоночный диск (дискография) с годами уменьшилась и все еще остается спорной. Техника этого способа более сложна, чем техника миелографического исследования, а риск повредить межпозвоночный диск или корешки спинномозго­вого нерва и возможность введения инфекции значительны.

Компьютерная томография (КТ) и сравнительно недавно получивший при­знание в клинике ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) становятся очень ценными методами изучения спинномозгового канала, костных сегментов и смежных с ними мягких тканей. Компьютерная томография, особенно в сочетании с медлен­ным (по каплям) вливанием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества, дает превосходное изображение узкого спинномозгового канала, деструктивных поражений тел позвонков и задних структур позвонков, скопления мягких тканей около позвонка, позволяет идентифицировать грыжу межпозвоночного диска, иногда с большей точностью, чем при помощи миелографии. Даже без радио­контрастного вещества в спинномозговом канале реконструированные компьютер­ные томографические изображения обладают высокой разрешающей способ­ностью и представляют собой неинвазивный метод изучения заболевания меж­позвоночного диска с использованием относительно низкого уровня радиации.

Подтверждение поражения проксимального участка двигательного или чувствительного нерва и корешков спинномозговых нервов можно получить, определив проводимость нерва, ответные реакции на тепло и на частоту прила­гаемого электрического тока (Н и F реакции соответственно) и методом электромиографии (см. гл. 354).