Главные бронхи

Главные бронхи, правый и левый, bronchi principales dexter et sinister, отходят от места бифуркации трахеи и идут к воротам легких. Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, шире и короче, чем левый бронх. Правый бронх состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левый – 9-12 полуколец. Над левым бронхом лежат дуга аорты и легочная артерия, ниже и кпереди приходят две легочные вены. Правый бронх сверху огибает непарная вена, ниже проходят легочная артерия и легочные вены. Слизистая оболочка бронхов, как и трахеи, выстлана многослойным реснитчатым эпителием, содержит слизистые железы и лимфатические фолликулы. В воротах легких главные бронхи делятся на долевые бронхи. Дальнейшее ветвление бронхов происходит внутри легких. Главные бронхи и их разветвления образуют бронхиальное дерево. Его строение будет рассмотрено при описании легких.

Легкое

Легкое, pulmo (греч. pneumon), – главный орган газообмена. Правое и левое легкое располагаются в грудной полости, занимая вместe с их серозной оболочкой – плеврой ее латеральные отделы. Каждое легкое имеет верхушку, apex pulmonis, и основание, basis pulmonis. Легкое имеет три поверхности:

1) реберная поверхность, facies costalis, прилегает к ребрам;

2) диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, вогнутая, обращена к диафрагме;

3) медиальная поверхность, facies medialis. Медиальная поверхность в своей передней части граничит со средостением – pars mediastinalis, а в своей задней части – с позвоночным столбом, pars vertebralis.

Реберную и медиальную поверхности разделяет передний край легкого, margo anterior; в левом легком передний край образует сердечную вырезку, incisura cardiaca, которая снизу ограничена язычком легкого, lingula pulmonis. Реберная и медиальная поверхности отделяются от диафрагмальной поверхности нижним краем легкого, margo inferior. Каждое легкое разделено на доли посредством междолевых щелей, fissurae interlobares. Косая щель, fissura obliqua, начинается на каждом легком на 6-7 см ниже верхушки, на уровне III грудного позвонка, отделяя верхнюю от нижней доли легкого, lobus pulmonissuperior et inferior. Горизонтальная щель,fissura horizontalis, имеется только у правого легкого, располагается на уровне IV ребра, и отделяет верхнюю долю от средней доли, lobus medius. Горизонтальная щель часто выражена не на всем протяжении и может вообще отсутствовать.

Правое легкое имеет три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, а левое легкое две доли – верхнюю и нижнюю. Каждая доля легких делится на бронхолегочные сегменты, являющиеся анатомо-хирургической единицей легкого. Бронхолегочный сегмент – это участок легочной ткани, окруженный соединительнотканной оболочкой, состоящий из отдельных долек и вентилирующийся сегментарным бронхом. Основание сегмента обращено к поверхности легкого, а вершина – к корню легкого. В центре сегмента проходят сегментарный бронх и сегментарная ветвь легочной артерии, а в соединительнотканной ткани между сегментами – легочные вены. Правое легкое состоит из 10 бронхолегочных сегментов – 3 в верхней доле (верхушечный, передний, задний), 2 в средней доле (латеральный, медиальный), 5 в нижней доле (верхний, передний базальный, медиальный базальный, латеральный базальный, задний базальный). В левом легком имеется 9 сегментов – 5 в верхней доле (верхушечный, передний, задний, верхний язычковый и нижний язычковый) и 4 в нижней доле (верхний, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный).

На медиальной поверхности каждого легкого на уровне V грудного позвонка и II-III ребер располагаются ворота легких,hilum pulmonis. Ворота легких – это место, куда входит корень легкого, radix pulmonis, образованный бронхом, сосудами и нервами (главный бронх, легочные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервы). В правом легком самое высокое и дорсальное положение занимает бронх; ниже и вентральнее расположена лёгочная артерия; еще ниже и вентральнее – легочные вены (БАВ). В левом легком наиболее высоко находится легочная артерия, ниже и дорсальнее-бронх, еще ниже и вентральнее – легочные вены (АБВ).

Бронхиальное дерево, arbor bronchialis, составляет основу легкого и образовано ветвлением бронхом от главного бронха до терминальных бронхиол (XVI-XVIII порядков ветвлений), в котором происходит движение воздуха при дыхании (рис. 1).

Суммарное поперечное сечение дыхательных путей возрастает от главного бронха до бронхиол в 6 700 раз, поэтому по мере продвижения воздуха при вдохе скорость воздушного потока уменьшается во много раз. Главные бронхи (1 порядка) в воротах легкого делятся на долевые бронхи, btonchi lobares. Это бронхи второго порядка. В правом легком имеется три долевых бронха – верхний, средний, нижний. Правый верхний долевой бронх лежит выше легочной артерии (эпиартериальный бронх), все остальные долевые бронхи лежат ниже соответствующих ветвей легочной артерии (гипоартериальные бронхи).

Долевые бронхи делятся на сегментарные бронхи (3 порядка), bronchi segmentales, вентилирующие бронхеолегочные сегменты. Сегментарные бронхи делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-9 порядков ветвления; входящие в состав дольки легкого, это дольковые бронхи, bronchi lobulares. Долька легкого, lobules pulmonis, – это участок легочной ткани, ограниченный соединительнотканной перегородкой, диаметром около 1 см. В обоих легких имеется 800-1000 долек. Дольковый бронх, войдя в дольку легкого, отдает 12-18 терминальных бронхиол, bronchiole terminales. Бронхиолы, в отличие от бронхов, не имеют в своих стенках хряща и желез. Терминальные бронхиолы имеют диаметр 0,3-0,5 мм, в них хорошо развиты гладкие мышцы, при сокращении которых просвет бронхиол может уменьшаться в 4 раза. Слизистая оболочка бронхиол выстлана реснитчатым эпителием.

Каждая терминальная бронхиола делится на дыхательные бронхиолы, bronchiole respiratorii, на стенках которых появляются легочные пузырьки, или альвеолы, alveolae pulmonales. Дыхательные бронхиолы образуют 3-4 порядка ветвлений, после чего радиарно делятся на альвеолярные ходы, ductuli alveolares. Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из легочных альвеол диаметром 0,25-0,3 мм. Альвеолы разделяются перегородками, в которых располагаются сети кровеносных капилляров. Через стенку альвеол и капилляров осуществляется обмен между кровью и альвеолярным воздухом. Общее количество альвеол в обоих легких составляет у взрослого человека около 300 млн., а их поверхность – около 140 м². Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Функционально-анатомической единицей легкого считается ацинус. Он представляет собой часть альвеолярного дерева, на которую разветвляется одна терминальная бронхиола (рис. 2). Каждая долька легкого содержит 12-18 ацинусов. Общее число ветвлений бронхиального и альвеолярного дерева от главного бронха до альвеолярных мешочков составляет у взрослого человека 23-25 порядков.

Строение легкого обеспечивает при дыхательных движениях постоянную смену воздуха в альвеолах и контакт альвеолярного воздуха с кровью. Это достигается дыхательными экскурсиями грудной клетки, сокращением дыхательных мышц, сокращением дыхательных мышц, включая диафрагму, а также эластическими свойствами самой легочной ткани.

Возрастные особенности. Легкие недышавшего плода отличаются от легких новорожденного ребенка своим удельным весом. У плода он выше единицы, и легкие тонут в воде. Удельный вес дышавшего легкого 0,49, и оно в воде не тонет. Нижние границы легких у новорожденных и грудных детей располагаются на одно ребро ниже, чем у взрослых. В легких хорошо развиты эластическая ткань и междолевые перегородки, поэтому на поверхности лёгкого четко выделяются границы долек.

После рождения быстро нарастает объем легких. Жизненная емкость у новорожденного составляет 190 см³, к 5 годам она увеличивается в пять раз, к 10 годам – в десять раз. До 7-8 лет образуются новые альвеолы и возрастает число порядков ветвления альвеолярного дерева. Размеры альвеол составляют у новорожденного 0,05 мм, у ребенка 8 лет – 0,2 мм и у взрослого – 0,3 мм.

В пожилом и старческом возрасте наступает атрофия слизистой оболочки бронхов, желез и лимфоидных образований, обызвествляются хрящи в стенках бронхов, снижается эластичность соединительной ткани, наблюдаются разрывы межальвеолярных перегородок.

Аномалии бронхов и лёгких

1. Агенезия и аплазия главного бронха и лёгкого.

2. Отсутствие одной из долей лёгкого вместе с долевым бронхом.

3. Атрезия бронха с врождённым ателектазом (спадением) соответствующей части лёгкого (доли или сегмента).

4. Добавочные доли, расположенные вне лёгкого, не связанные с бронхиальным деревом и не участвующие в газообмене.

5. Необычное деление лёгкого на доли при отсутствии горизонтальной щели в правом лёгком или при отделении верхней части нижней доли посредством добавочной щели.

6. Аномальная доля непарной вены lobus venae azygos, образуется при прохождении непарной вены через верхушку правого лёгкого.

7. Отхождение правого верхнедолевого бронха непосредственно от трахеи (трахеальный бронх).

8. Бронхо-пищеводные свищи. Имеют такое же происхождение, как и трахеально-пищеводные свищи.

9. Бронхолёгочные кисты – врождённые расширения бронхов (бронхоэктазы) с жидким содержимым.

Плевра

Плевра, pleura, – серозная оболочка лёгкого, состоящая из висцеральной и париетальной пластинок. Висцеральная (лёгочная) плевра, pleura visceralis (pulmonalis), срастается с тканью лёгкого и заходит в междолевые щели. Образует лёгочную связку, lig. рulmonale, которая идёт от корня лёгкого к диафрагме. Имеет ворсинки, которые выделяют серозную жидкость. Эта жидкость сцепляет висцеральную плевру с париетальной, уменьшает трение поверхностей лёгких при дыхании, обладает бактерицидными свойствами. На корне лёгкого висцеральная плевра переходит в париетальную.

Париетальная плевра, pleure parietalis, срастается со стенками грудной полости, в ней имеются микроскопические отверстия (стомата), через которые серозная жидкость всасывается в лимфатические капилляры.

Париетальная плевра топографически подразделяется на три части:

1) рёберная плевра, pleura costalis, покрывает рёбра и межреберные промежутки;

2) диафрагмальная плевра, pleura diafragmatica покрывает диафрагму;

3) средостенная плевра, pleura mediastinalis, идёт в сагиттальной полости, ограничивая средостение. Над верхушкой лёгкого париетальная плевра образует купол плевры.

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются углубления – плевральные синусы, sinus pleuralis. Это – резервные пространства, в которые лёгкие заходят при глубоком вдохе. В них также может скапливаться серозная жидкость при воспалениях плевры, когда нарушаются процессы ее образования или всасывания.

1. Рёберно-диафрагмальный синус, recessus costodiafragmaticus, парный, образуется при переходе рёберной плевры в средостенную, выражен слева в области сердечной вырезки лёгкого.

2. Диафрагмально-средостенный синус, recessus phrenicomediastinalis, парный, расположен при переходе средостенной плевры в диафрагмальную.

3. Реберно-средостенный синус,recessus costomediastinalis, расположен в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную; выражен слабо.

Полость плевры, cavitas pleurae, – это щелевидное пространство между двумя висцеральными или между двумя париетальными листками плевры с минимальным количеством серозной жидкости.

Границы лёгких и плевры

Различают верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю границы лёгких и плевры.

Верхняя граница одинакова для правого и левого лёгкого и купола плевры находится на 2 см выше ключицы или на 3-4 см выше первого ребра; сзади проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Передняя граница проходит позади грудино-ключичного сустава к месту соединения рукоятки и тела грудины и отсюда опускается по грудинной линии до хряща VI ребра справа и хряща IV ребра слева. Справа на уровне хряща VI ребра передняя граница переходит в нижнюю границу.

Слева граница лёгкого идёт горизонтально позади IV ребра до среднеключичной линии, а граница плевры – на том же уровне до окологрудинной линии. Отсюда границы левого лёгкого и плевы опускаются вертикально вниз до VI ребра, где переходят в их нижние границы.

Между передними границами правой и левой плевры образуются два треугольных пространства:

1) верхнее межплевральное пространство поле, area interpleuricasuperior, находится позади рукоятки грудины, здесь располагается вилочковая железа;

2) нижнее межплевральное поле, area interpleurica inferior, располагается позади нижней трети грудины, здесь между правой и левой плеврой лежит сердце с перикардом.

Нижняя граница правого легкого пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра (табл. 1). Нижняя граница левого легкого в основном идет так же, как и справа, но приблизительно на ширину ребра ниже (по межреберным промежуткам). Нижняя граница плевры соответствует месту перехода реберной плевры в диафрагмальную. Слева она также располагается несколько ниже, чем справа, пересекая по вышеописанным линиям VII-XI межреберные промежутки.

Таблица 1