Мозжечок: строение, функции, симптомы поражения. Речевые нарушения при поражении мозжечка.

мозжечок обеспечивает мышечный тонус, равновесие тела, координацию, точность и соразмерность движений. Состоит из двух полушарий и червя. В черве представлены мышцы туловища, а в полушариях – мышцы конечностей. Червь обеспечивает статическую координацию движений (позы), а полушария – динамическую (движения конечностей, ходьба). Мозжечок связывают со спинным мозгом, корой и стволом головного мозга три пары ножек: нижние, средние и верхние. Через нижние и средние ножки мозжечок получает информацию о положении тела в пространстве, через верхние ножки посылает импульсы в спинной мозг, экстрапирамидную систему и кору больших полушарий. В результате информация от проприорецепторов тела объединяется в мозжечке с информацией от коры и экстрапирамидной системы, что обеспечивает плавность и точность движений Симптомы поражения мозжечка Поражение мозжечка проявляется нарушением координации движений, равновесия и мышечного тонуса вследствие несогласованности работы мышц-антагонистов. Поражение мозжечка характеризуют: атаксия; «пьяная» походка (шаткая, с широко расставленными ногами); нистагм – ритмичные подергивания глазных яблок при фиксации взора; мозжечковая дизартрия (речь скандированная: замедленная, монотонная, по слогам); интенционное дрожание (дрожание в конечностях при движении, особенно при приближении к цели); адиадохокинез; мегалография (крупный, неровный почерк); дисметрия; головокружение; снижение мышечного тонуса

24Чувствительность, ее виды. Строение проводящих путей чувствительности.

Чувствительность – это способность организма реагировать на сигналы из внешней среды, собственных органов и тканей. Раздражения воспринимаются рецепторами. Рецептор – это датчик, расположенный в коже, слизистых оболочках, мышцах, связках, внутренних органах и сосудах. Он реагирует на раздражения и кодирует их в нервные импульсы. Выделяют три вида рецепторов: 1 экстерорецепторы – воспринимают болевые, температурные и тактильные раздражения кожи и слизистых; 2.проприорецепторы – дают информацию о взаиморасположении частей тела; расположены в опорно-двигательном аппарате: мышцах, сухожилиях, связках, суставах; 3 интерорецепторы – реагируют на давление и химический состав крови и содержимого желудочно-кишечного тракта; расположены во внутренних органах и сосудах. Соответственно видам рецепторов выделяют следующие виды общей чувствительности: § поверхностная (болевая, температурная, тактильная); § глубокая (мышечно-суставная, вибрационная, давления, массы); § сложные виды чувствительности (двухмерно-пространственная, дискриминационная, стереогноз, кинестезия, чувство локализации); § интероцептивная (чувствительность сосудов и внутренних органов). Кроме общей чувствительности, различают специальную чувствительность, возникающую в ответ на раздражение извне особых органов чувств. К этой чувствительности относятся зрение, слух, обоняние, вкус. Строение проводящих путей чувствительности. Чувствительные импульсы проводятся периферическими нервами. Эти нервы, за исключением межреберных, в своем проксимальном отделе образуют сплетения: шейно-плечевое и пояснично-крестцовое. Клетки первых нейронов всех видов чувствительности расположены в межпозвоночном узле. Их дендриты в составе периферических нервов следуют к рецепторам туловища и конечностей. Аксоны первых нейронов идут к спинному мозгу в составе заднего корешка. В спинном мозге волокна различных видов чувствительности расходятся. Проводники глубокой чувствительности входят в задний канатик спинного мозга своей стороны, поднимаются до продолговатого мозга и заканчиваются на клетках второго нейрона (ядра Голля и Бурдаха). Аксон второго нейрона переходит на противоположную сторону и поднимается к таламусу, где расположен третий нейрон. Проводники поверхностной чувствительности в составе заднего корешка вступают в задний рог спинного мозга, где расположен второй нейрон. Аксон второго нейрона переходит на противоположную сторону и поднимается в боковом канатике до таламуса (третий нейрон). Начиная с таламуса, проводящие пути глубокой и поверхностной чувствительности общие – аксон их третьего нейрона оканчивается в задней центральной извилине.

25Синдромы чувствительных расстройств, их диагностическое значение

Периферический – при поражении периферических нервов и нервных сплетений. Проявляется гипестезией или анестезией всех видов чувствительности в зоне иннервации нерва или сплетения. Множественное поражение периферических нервов (полинейропатия) вызывает симметричное расстройство всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков». Сегментарный – при поражении задних корешков, задних рогов или чувствительных ядер черепных нервов. При поражении задних корешков в зоне их иннервации нарушены все виды чувствительности, появляются боли по ходу корешка. При поражении задних рогов возникает диссоциированный тип расстройства чувствительности: выпадает поверхностная чувствительность при сохранности глубокой. Проводниковый – возникает ниже очага поражения путей чувствительности в головном или спинном мозге. При этом глубокая чувствительность нарушается на одноименной патологическому очагу стороне, а поверхностная – на противоположной.

26Методы исследования чувствительности.

Это наиболее сложная часть неврологического обследования, требующая при проведении последнего сосредоточенности, внимательности и взаимопонимания с пациентом. Более того, методы обследования относительно малочувствительны, а их оценка достаточно сложна, так как результаты практически полностью зависят от интерпретации больным своих ощущений. Тактильная чувствительность обычно оценивается при помощи кусочка ватки. Больного с закрытыми глазами просят отмечать каждое прикосновение. Для картирования зон потери чувствительности можно слегка дотрагиваться кончиком пальца до тела пациента. Болевую чувствительность исследуют уколами булавкой с частотой примерно раз в секунду и одинаковой интенсивности, пациента просят различить прикосновение тупого или острого конца. При более частом покалывании эффекты могут наложиться и скрыть потерю чувствительности. Зоны или уровни потери болевой чувствительности лучше всего диагностируются при сравнительном исследовании участков с нарушенной и нормальной чувствительностью, изменения подтверждаются нанесением слабых уколов в этих участках. Для исследования температурной чувствительности применяют пробирки или колбы, содержащие горячую и холодную воду; дно каждой из этих пробирок прикладывается попеременно к коже больного, которого просят определить, холоднее или теплее данная пробирка в сравнении с предыдущей. Более точные данные можно получить при использовании электронного оборудования для оценки чувствительности. Вибрационное чувство оценивается при помощи камертона с низкой частотой и большой продолжительностью вибрации (128 Гц), который прикладывают к костным выступам и сравнивают ощущение с точкой на противоположной стороне (если на ней нет нарушения чувствительности) или с такой же точкой у исследователя. Восприятие пассивного движения и положения целесообразно исследовать в пальцах рук и ног, так как нарушения бывают наиболее выражены именно в этих отделах. Палец больного берется с боков и проводятся быстрые пассивные движения; больного просят определить направление каждого движения — «вверх» или «вниз» в сравнении с предыдущим положением. Дискриминационная, или «корковая», чувствительность оценивается по способности больного раздельно воспринять одновременно наносимые на кожу в двух точках раздражения, локализовать кожные тактильные и болевые раздражители, определять направление поглаживания кожи, различать написанные на руке цифры и буквы (графестезия) и распознавать положенные в одну руку предметы, например монеты, по форме и размеру (первичная чувствительность должна быть относительно сохранена). Синдромы расстройств чувствительности

27Строение, функции, симптомы поражения и методы исследования чувствительных черепных нервов

Выделяют двенадцать пар черепных нервов, из них пять пар двигательных (III, IV, VI, XI, XII), три пары чувствительных (I, II, VIII) и четыре пары смешанных (V, VII, IX, X).

I пара (обонятельный нерв). Обеспечивает обонятельную функцию. Дендриты первого нейрона связаны с рецепторами в слизистой оболочке носа. Второй нейрон находится на основании головного мозга в обонятельной луковице. Третий нейрон оканчивается в корковом центре обоняния в гиппокамповой извилине височной доли Методика исследования. Обонятельную функцию исследуют при помощи набора ароматических веществ (камфорное, гвоздичное, мятное масла, настой валерианы). Обследуемый должен правильно распознать запахи левой и правой половиной носа. Резкие запахи (нашатырный спирт, уксусная кислота) не используются, поскольку они воспринимаются тройничным нервом. Симптомы поражения. Обострение обоняния – гиперосмия, снижение – гипосмия, утрата – аносмия, извращение – дизосмия. Односторонняя гипосмия наблюдается при поражении обонятельного нерва, опухоли, гематоме или переломе костей передней черепной ямки. Двусторонняя гипосмия встречается при атрофическом рините и эндокринных нарушениях (снижение функции половых желез, сахарный диабет). Преходящая функциональная гипосмия встречается при неврозах, отравлении химическими веществами, беременности. II пара (зрительный нерв). Обеспечивает восприятие и передачу световых импульсов. Начинается от световоспринимающих клеток сетчатки глаза (палочек, колбочек). На основании черепа перед турецким седлом волокна от внутренних (носовых) половин сетчатки перекрещиваются. После перекреста зрительные волокна называются зрительным трактом. В каждом зрительном тракте проходят волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Зрительные тракты оканчиваются в первичном зрительном центре – наружном коленчатом теле, а также в таламусе и передних буграх четверохолмия. В последних расположен центр реакции зрачка на свет и замыкается зрительный ориентировочный рефлекс. Аксоны от наружных коленчатых тел в виде зрительной лучистости направляются к затылочной доле и оканчиваются в корковом центре зрения в шпорной борозде. Методика исследования: § острота зрения (способность глаза раздельно воспринимать две рядом расположенные точки) оценивается с помощью таблицы Сивцева, содержащей ряды букв различной величины; § цветоощущение (способность различать цвета) проверяют с помощью полихроматических таблиц, на которых изображены фигуры, цифры в виде пятен разного цвета; § поле зрения (участок пространства, которое видит неподвижный глаз «боковым» зрением); исследуется периметром; § исследование глазного дна помогает диагностировать спазм сосудов сетчатки, неврит, атрофию или застойный сосок зрительного нерва, как симптом опухоли головного мозга, рассеянного склероза и других болезней ЦНС. Симптомы поражения. Слепота (амавроз) и снижение остроты зрения (амблиопия) возникают при поражении зрительного нерва. Для поражения клеток сетчатки и отдельных волокон зрительного нерва характерны выпадения участков поля зрения (скотома). Выпадение одной половины поля зрения называется гемианопсией. В зависимости от локализации поражения зрительного нерва выпадают наружные, внутренние или одноименные (правые или левые) поля зрения. При поражении зрительной лучистости или зрительной коры выпадают четвертые части поля зрения (квадрантная гемианопсия). При раздражении зрительной коры появляются фотопсии – самопроизвольно возникающие ощущения искр, возможны зрительные галлюцинации. Неразличение отдельных цветов (дальтонизм) встречается у 8% мужчин. Дальтонизм передается по наследству и является частичной цветовой слепотой. Полное нераспознавание цветов (ахроматопсия) может быть врожденным или развиться при атрофии зрительного нерва. VIII пара (преддверно-улитковый нерв). Состоит из двух функционально различных частей – слуховой (улитковой) и вестибулярной (преддверной). Слуховая часть воспринимает звуковые сигналы. Дендриты первого нейрона берут начало от слуховых рецепторов кортиева органа. Вторые нейроны расположены в ядрах моста. Первичным слуховым центром является внутреннее коленчатое тело (третий нейрон). Корковый центр слуха находится в извилине Гешля в задних отделах верхней височной извилины. Слуховой ориентировочный рефлекс (вздрагивание, поворот глаз, головы и туловища на резкий неожиданный звук) замыкается в задних буграх четверохолмия. Методика исследования. Исследуют остроту слуха (в норме шепотная речь различима с расстояния 6 метров, разговорная речь – 12 метров). При снижении или утрате слуха выясняют, звукопроводящий или звуковоспринимаемый аппарат поражен. Для этого исследуют воздушную и костную проводимость при помощи камертона. Частотный спектр воспринимаемых звуков анализируют аудиометрией. Симптомы поражения. Поражение слухового нерва может проявляться утратой слуха (акузия) или его снижением (гипакузия); признаками раздражения нерва является повышенное восприятие звуков (гиперакузия) со звоном, шумом в ушах. При поражении нервного аппарата снижается восприятие высоких тонов, при поражении звукопроводящего аппарата – низких. Раздражение коры височной доли вызывает слуховые галлюцинации. Вестибулярная часть контролирует положение головы в пространстве. Дендриты первого нейрона начинаются от полукружных каналов внутреннего уха. Вторые нейроны расположены в ядрах моста и продолговатого мозга. Корковый отдел вестибулярного анализатора находится в теменно-височной области. Методика исследования. Оценивают походку, устойчивость в позе Ромберга, координаторные пробы, выявляют наличие нистагма. Для вызывания лабиринтного физиологического нистагма применяют калорическую и вращательную пробы. При калорической пробе в слуховой проход заливают теплую и холодную воду, при вращательной пробе обследуемого вращают в кресле Барани. Симптомы поражения. При нарушении вестибулярной функции появляются головокружение, нистагм, расстройство равновесия и координации движений. Головокружение может быть постоянным или приступообразным. При системном головокружении возникает ощущение вращения предметов в одном направлении. Вестибулярная атаксия проявляется наклоном и падением в сторону пораженного лабиринта при ходьбе и стоянии.

28Черепные нервы глазодвигательной группы: строение, функции, симптомы поражения.

III пара (глазодвигательный нерв). Совместно с блоковым и отводящим нервами обеспечивает движение глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядра расположены в ножках мозга на уровне верхних бугров четверохолмия. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Движениями глазного яблока управляют шесть расположенных в глазнице мышц: верхняя прямая (кверху); нижняя прямая (книзу); наружная прямая (кнаружи); внутренняя прямая (кнутри); верхняя косая (вниз и кнаружи); нижняя косая (вверх и кнаружи). Глазодвигательный нерв иннервирует верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую, мышцу, поднимающую верхнее веко, мышцу, суживающую зрачок, и мышцу, регулирующую выпуклость хрусталика (обеспечивает остроту зрения на близкие и дальние расстояния). Методика исследования. Выясняют наличие двоения (диплопии), которое усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Выявляют парез взора, неодинаковые размеры зрачков (анизокория), исследуют прямую и содружественную реакцию зрачка на свет. Обращают внимание на ширину глазных щелей, выпячивание (экзофтальм) или западение (энофтальм) глазного яблока. Симптомы поражения. Диплопия при взгляде вверх; опущение верхнего века (птоз); выпячивание глазного яблока (экзофтальм); поворот глазного яблока кнаружи и вниз (расходящееся косоглазие); расширение зрачка (мидриаз) с отсутствием прямой и содружественной реакции зрачка на свет; движения глазного яблока вверх и внутрь невозможны и ограничены вниз; снижена острота зрения на близкие расстояния (паралич аккомодации).IV пара (блоковый нерв). Участвует в движении глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро расположено в ножках мозга на уровне нижних бугров четверохолмия. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует верхнюю косую мышцу, которая отводит глазное яблоко вниз и кнаружи. Методика исследования. Выясняют наличие диплопии при взгляде вниз. Исследованием движений глазных яблок выявляют парез взора вниз и кнаружи. Симптомы поражения. При поражении блокового нерва глазное яблоко повернуто кверху и кнутри; сходящееся косоглазие (страбизм) и двоение при взгляде под ноги (особенно при спускании по лестнице).VI пара (отводящий нерв). Участвует в движении глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро расположено в задних отделах моста. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу, которая отводит глазное яблоко кнаружи. Методика исследования. Выясняют наличие диплопии при взгляде кнаружи. Исследованием движений глазных яблок выявляют парез взора кнаружи. Симптомы поражения. При поражении отводящего нерва отмечается двоение при взгляде в сторону поражения, сходящееся косоглазие, невозможность повернуть глазное яблоко кнаружи.

29.Характеристика лицевого и тройничного нервов.

V пара (тройничный нерв). Его двигательные волокна обеспечивают жевание, а чувствительные – иннервируют кожу лица, слизистую оболочку полости рта, носа, глазные яблоки, зубы. Первые чувствительные нейроны расположены в гассеровом узле на пирамиде височной кости. Вторые нейроны залегают в ядре моста и вытянутом ядре спинно-мозгового пути. Третьи нейроны расположены в таламусе. Двигательное ядро находится в мосте. Тройничный нерв делится на три ветви: 1. глазничный нерв обеспечивает чувствительность верхней трети лица, глазного яблока, полости носа, мозговых оболочек; 2. верхнечелюстной нерв определяет чувствительность средней трети лица, верхних зубов, гайморовой пазухи; 3. нижнечелюстной нерв контролирует чувствительность нижней трети лица, дна полости рта, нижних зубов; обеспечивает двигательную иннервацию жевательных мышц. Методика исследования. Выясняют, не испытывает ли больной болей в области лица. Проверяют болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо. Исследуют роговичный рефлекс, поверхностную чувствительность в области ветвей тройничного нерва и в зонах сегментарной иннервации. Двигательную функцию тройничного нерва оценивают по отклонению челюсти в сторону при открывании рта, снижению тонуса и гипотрофии жевательных мышц, изменению нижнечелюстного рефлекса. Симптомы поражения. Самый частый вид поражения тройничного нерва – невралгия. Появляются приступы сильнейших болей в проекции одной из ветвей нерва с болевой гримасой, слезотечением и покраснением лица. В межприступном периоде беспокоят неприятные ощущения, выявляются болезненность точки выхода и гипестезия в зоне пораженной ветви. При поражении нижнечелюстной ветви жевательные мышцы на стороне поражения атрофичны, снижен нижнечелюстной рефлекс, при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону VII пара (лицевой нерв). Управляет мышцами лица и шеи, содержит вегетативные волокна к слюнной и слезным железам, обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Двигательное ядро нерва находится на границе моста с продолговатым мозгом. В канале височной кости, в котором этот нерв выходит из черепа, от него отделяются ветви к слюнным и слезным железам, вкусовые волокна к языку. Методика исследования. Определяют состояние мимических мышц в покое и при двигательной нагрузке. Больного просят поднять, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы, надуть щеки, посвистеть. Исследуют вкус на передних двух третях языка, нанося пипеткой на правую и левую половины языка капли водных растворов сладкого, соленого, кислого и горького вкуса. Симптомы поражения. Самый частый вид поражения этого нерва – периферический паралич лицевых мышц. Лицо асимметрично, пораженная половина лица неподвижна, маскообразна, сглажены складки лба и носогубная складка, невозможно наморщить лоб, глаз не закрывается, угол рта опущен, при оскаливании зубов угол рта перетягивается в здоровую сторону, затруднен прием пищи, свист. При одновременном поражении чувствительных и вегетативных волокон лицевого нерва возникает сухость глаза, утрачивается вкус на передних двух третях языка на стороне поражения. Периферический паралич встречается при неврите лицевого нерва, поражении мосто-мозжечкового угла, переломе основания черепа. Центральный паралич лицевых мышц развивается при поражении первого нейрона на протяжении от передней центральной извилины до двигательного ядра. Этот паралич проявляется сглаженностью носогубной складки и опущением угла рта на стороне, противоположной очагу; верхняя половина лицевой мускулатуры не страдает. Центральный паралич встречается при инсульте, опухоли головного мозга. Утрата вкусовой чувствительности называется агевзией, понижение – гипогевзией, повышение вкусовой чувствительности – гипергевзие.

30Строение, функции, симптомы поражения и методы исследования черепных нервов каудальной группы (языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы).

IX пара (языкоглоточный нерв). Обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки мягкого неба, зева, глотки; вкусовую чувствительность на задней трети языка; содержит секреторные волокна к околоушной слюнной железе и двигательные волокна к мышце, поднимающей глотку. Первые чувствительные нейроны расположены в яремном отверстии черепа, вторые нейроны – в ядрах продолговатого мозга, третьи – в таламусе. Корковым отделом вкусового анализатора является глубинная область височной доли (парагиппокампова извилина и крючок). Общие с блуждающим нервом двигательные ядра находятся в продолговатом мозге. Методика поражения. Проверяют чувствительность слизистой оболочки мягкого неба, верхней части глотки, исследуют вкус на задней трети языка, глоточный рефлекс. Языкоглоточный нерв обычно исследуют вместе с блуждающим. Симптомы поражения. При поражении нерва утрачен вкус на задней трети языка, нарушена чувствительность верхней половины глотки, беспокоит сухость слизистой оболочки полости рта, угнетен глоточный рефлекс. Раздражение нерва проявляется невралгией языкоглоточного нерва (приступообразные боли в корне языка, миндалине, задней стенке глотки). Раздражение коркового отдела вкусового анализатора сопровождается появлением ложных вкусовых ощущений (парагевзия) и эпилептическими припадками с вкусовой аурой. X пара (блуждающий нерв). Управляет мышцами глотки, мягкого неба, гортани, надгортанника; обеспечивает чувствительность мозговых оболочек, глотки, гортани; проводит ощущения от внутренних органов; регулирует работу органов грудной и брюшной полости. Имеет общие с языкоглоточным нервом чувствительные и двигательные ядра, расположенные в продолговатом мозге. Вегетативные парасимпатические ядра находятся в передних отделах гипоталамуса. Это самый длинный черепной нерв, он достигает кишечника. Методика исследования. Оценивают звучность голоса. Исследуют глотание. Осматривают мягкое небо при фонации, обращая внимание на симметричность расположения язычка. Проверяют небный и глоточный рефлексы. Для оценки состояния голосовых связок производят ларингоскопию. Определяют частоту дыхания и сердечных сокращений, измеряют артериальное давление. Симптомы поражения. Вследствие пареза мягкого неба появляется носовой оттенок голоса, поперхивание, выливание жидкой пищи через нос. Парез мышц глотки вызывает расстройство глотания (дисфагия). Паралич голосовых связок ведет к афонии или дисфонии. Мягкое небо на пораженной стороне неподвижно и свисает; глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба снижены. Расстроена чувствительность слизистой оболочки гортани, возможна боль в гортани. Пульс и дыхание редкие, нарушено пищеварение. XII пара (подъязычный нерв). Иннервирует мышцы самого языка и мышцы, управляющие движениями языка вперед и вниз, вверх и назад. Центральный нейрон расположен в нижней части передней центральной извилины, ядро нерва – в продолговатом мозге на дне ромбовидной ямки. Методика исследования. Обращают внимание на отклонение языка от средней линии при высовывании, наличие атрофии, фибриллярных подергиваний и складчатости половины языка. Симптомы поражения. Поражение подъязычного нерва или его ядра вызывает складчатость, атрофию и фибриллярные подергивания мышц языка. При высовывании язык отклоняется в больную сторону. При центральном параличе мышц языка (поражен корково-ядерный путь) язык отклоняется в сторону, противоположную очагу. При двустороннем поражении нерва язык неподвижен, дизартрия.

31Сравнительная характеристика бульбарного и псевдобульбарного паралича. Речевые нарушения бульбарного и псевдобульбарного генеза.

Бульбарный и псевдобульбарный параличи. Эти заболевания являются чаще всего следствием сосудистого поражения мозга при атеросклерозе. Головной мозг делится на три крупные части: полушария большого мозга, мозжечок и ствол мозга (часть мозга, соединяющая головной и спинной мозг). Ствол мозга состоит из скопления клеток (ядер), через которые большой мозг управляет мышцами лица и глаз, получает информацию от рецепторов и органов чувств (слуха, вкуса, равновесия, зрения). Часть ствола, в которой находятся нервы, управляющие глотанием, голосовыми связками, мышцами шеи, запрокидывающими голову, называется бульбарной. Управление ядрами в каждой половине ствола мозга осуществляется из двух полушарий одновременно, поэтому при инсульте в одном из них глотание и голос у больного не расстраиваются — здоровое полушарие успешно заменяет функции больного. При поражении клеток в стволе мозга функции нарушаются, так как клеткам большого мозга некому передать команды. Такой паралич называется бульбарным. Однако, иногда болезнь поражает оба полушария большого мозга (два инсульта, атрофия мозга в старческом возрасте, и т. п.), и тогда, при сохранности двигательных клеток в стволе, у больного развиваются нарушения, похожие на бульбарный паралич, или псевдобульбарный паралич.

симптоматика заболевания У больных бульбарным параличом расстроено глотание, гнусавая речь, осиплость голоса. У больных с псевдобульбарным параличом жалобы аналогичные, по они всегда сочетаются с расстройствами типа «насильственного» плача или смеха: человек очень легко плачет (смеется) и никак не может остановиться. При псевдобульбарных параличах всегда выражены интеллектуальные расстройства.

32Локализация функций в центральной нервной системе. Основные центры коры больших полушарий.

Большие полушария – это самый развитый отдел головного мозга человека. Правое и левое полушария разделены между собой глубокой бороздой и соединяются мозолистым телом. Поверхность больших полушарий покрыта извилинами, которые отделены друг от друга бороздами. Это в два раза увеличивает поверхность коры. В больших полушариях выделяют лобную, теменную, височную, затылочную доли. Лобная доля лежит в передних отделах больших полушарий. Она контролирует произвольные движения, речь, психическую деятельность. За произвольные движения отвечает передняя центральная извилина. В нижней лобной извилине находится моторный центр речи – центр Брока. Лобная доля регулирует сложные формы поведения, мышление. При поражении этой доли у больного отмечается «лобная психика»: безынициативность, эйфория, дурашливость, непонимание юмора. Теменная доля расположена между лобной, височной и затылочной долями. Она анализирует сигналы от рецепторов поверхностной и глубокой чувствительности, контролирует сложные виды чувствительности. В теменной доле находится центр праксиса (или целенаправленных движений). Височная доля расположена в нижнебоковой области больших полушарий. Содержит корковые отделы слухового, статокинетического, вкусового анализаторов. В ней расположен центр Вернике, который отвечает за понимание речи. При поражении височной доли нарушается деятельность этих анализаторов, больной не понимает обращенную речь (речевая агнозия), возникают эпилептические припадки, расстройство сна, памяти, эмоций (тревога, депрессия), вегетативные нарушения. Затылочная доля занимает задние отделы больших полушарий. Основная ее функция – восприятие и анализ зрительной информации. При поражении этой доли выпадают отдельные поля зрения, развивается зрительная агнозия (неузнавание знакомых предметов по их зрительным образам), алексия (непонимание письменной речи) и акалькулия (нарушение счета). При раздражении зрительной доли самопроизвольно возникают зрительные ощущения: вспышки света, искры, больной искаженно воспринимает форму и размеры предметов

Функции спинного мозга: проводниковая; рефлекторная. Проводниковая функция заключается в проведении импульсов от периферии (кожа, слизистые, мышцы) к головному мозгу и обратно по восходящим и нисходящим путям. Рефлекторная функция спинного мозга обеспечивается простейшей сегментарной рефлекторной дугой. В этой дуге выделяют три части: афферентную часть, которая воспринимает и передает импульсы из периферии в нервные центры; центральную часть, где эти импульсы анализируются (эта часть дуги может отсутствовать);эфферентную часть, которая производит ответную реакцию в виде сокращения мышцы или железы.

33Гнозис и его расстройства. Зрительные, слуховые, сенситивные, вкусовые, обонятельные агнозии. Диагностика агнозий.

Гнозис – это способность узнавать объекты по их чувственным восприятиям. Узнавание является сложной функцией отдельных анализаторов, оно вырабатывается в процессе индивидуального опыта и имеет условнорефлекторную природу. Гнозис обеспечивается вторичными корковыми зонами анализаторов. При нарушении гнозиса – агнозии – элементарные формы чувствительности остаются сохранными, страдают сложные формы аналитико-синтетической деятельности в пределах данного анализатора. В соответствии с видами органов чувств различают зрительную, слуховую, сенситивную, обонятельную и вкусовую агнозию. Зрительная агнозия («душевная слепота») возникает при поражении вторичных зон коры затылочной доли, особенно левой. Больной видит предмет, но не узнает, воспринимает лишь отдельные его признаки. Иногда зрительная агнозия проявляется только в осложненных условиях: например, перестает узнавать предмет на картинке, если его перечеркнуть. Поражение левых затылочно-теменных областей вызывает зрительно-пространственную агнозию. Больному трудно определить время по стрелочным часам, распознать правую и левую стороны объекта, сравнить две фигуры с определенным пространственным расположением элементов. Для аналогичных правополушарных очагов поражения характерны неузнавание лиц знакомых людей (прозопагнозия), игнорирование восприятий в левой половине зрительного поля (односторонняя пространственная агнозия), нарушение топографической памяти с неузнаванием знакомой улицы, квартиры. При поражении правой затылочной доли больной перестает узнавать свои собственные вещи. Слуховая агнозия («душевная глухота») – это нарушение способности узнавать знакомые звуки вследствие поражения вторичных корковых зон височной доли. Лай собаки, звон монет, шелест сминаемой бумаги не отождествляются с объектами, если больной их не видит. Сначала может создаться впечатление о тугоухости, однако, на самом деле страдает не само восприятие звуков, а понимание их сигнального значения. При расположении очага поражения в задних отделах верхней височной извилины доминантного полушария (зона Вернике) больной перестает понимать родную речь, у него развивается речевая агнозия (сенсорная афазия). Для поражения правой височной доли характерно нарушение узнавания мелодий (амузия). Сенситивная агнозия – это расстройство узнавания предметов при их воздействии на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности. Проявляется в трех вариантах: § астереогноз – утрата способности узнавать предметы на ощупь при сохраненном осязании. Возникает при поражении передних отделов теменной доли доминантного полушария; § аутотопагнозия – затруднения в определении расположения отдельных частей своего тела; § метаморфопсия – восприятие частей своего тела или посторонних предметов необычными, измененными по форме или величине. При макропсии предметы кажутся больному чрезмерно большими, при микропсии – необычно малыми. Иногда возникает полимиелия – ощущение присутствия ложных конечностей (третьей руки или ноги). Изредка встречается болевая агнозия (нечувствительность к боли), которая может охватывать все тело. Обонятельная и вкусовая агнозия – невозможность идентифицировать знакомые запахи и вкусовые ощущения. Развиваются при поражении нижних отделов задней центральной извилины и глубинной области височной доли. ИССЛЕДОВАНИЕ ГНОЗИСА Для исследования зрительного гнозиса используют набор предметов и рисунков. Обследуемого просят определить их, описать внешний вид, сравнить по форме, размеру. С помощью набора картинок оценивают узнавание сюжетов. Слуховой гнозис исследуется при закрытых глазах больного. Он должен правильно назвать источники звуков: тиканье часов, звонок сотового телефона. Перед исследованием необходимо убедиться в сохранности слуха.При исследовании схемы тела просят больного показать, где у него правая, а где левая рука, ответить, сколько у него рук, есть ли у него паралич. Стереогноз оценивается по правильному узнаванию на ощупь и называнию знакомых предметов (карандаш, ключ, очки).

34Праксис, методы его исследования. Характеристика апраксий.

Праксис – это способность выполнять целенаправленные действия по определенному плану. Для выполнения сложных движений важны следующие составляющие: согласованные сокращения мышечных групп (кинетическая основа);непрерывно поступающая информация от проприорецепторов (кинестетическая основа);= сохранность зрительно-пространственных координат; процессы программирования, организации и контроля действий. При выпадении одного из этих звеньев развивается расстройство праксиса – апраксия. При апраксии утрачены навыки выработанных на протяжении жизни сложных целенаправленных действий без признаков пареза или нарушения координации движений. Иногда обычные бытовые навыки сохранены, а производственные утрачиваются. Мозговым субстратом апраксии является поражение теменной и лобной долей доминантного полушария, а также мозолистого тела. Выделяют следующие виды апраксии: § идеаторная апраксия характеризуется утратой плана сложных действий, нарушением последовательности отдельных движений. § конструктивная апраксия проявляется нарушением правильной направленности действий, больному трудно сконструировать целое из частей, например, сложить из спичек заданную геометрическую фигуру. Этот вид апраксии развивается при очаговых процессах в угловой извилине теменной доли доминантного полушария; § моторная апраксия (апраксия выполнения) отличается нарушением не только спонтанных действий и действий по заданию, но и по подражанию. При локализации очага в мозолистом теле моторная апраксия часто бывает односторонней; § кинестетическая (афферентная) апраксия характеризуется нарушением кинестезии движений; произвольное движение больной может производить только под постоянным зрительным контролем. Кинестетическая апраксия возникает при поражении теменной доли вблизи задней центральной извилины; § пространственная апраксия проявляется распадом пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов. Больной путает плоскости пространства, левую и правую стороны; в грубых случаях не может самостоятельно одеться (апраксия одевания), застелить постель; при письме делает пространственные ошибки, § оральная апраксия определяется расстройством кинестетической основы движений оральной мускулатуры. Больной испытывает затруднения в поиске правильных позиций речевого аппарата при произнесении речевых звуков, смешивает близкие по произношению звуки. Оральная апраксия часто сочетается с афферентной моторной афазией. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАКСИСА. Оценивают, как больной выполняет:-простые действия, жесты (закрыть глаза, высунуть язык, погрозить пальцем);- действия с реальными предметами (зажечь спичку, налить в стакан воды, причесаться);- действия с воображаемыми предметами (показать, как забивают молотком гвоздь, едят суп)-транзитные действия (показать пальцем определенной руки правый или левый глаз);- подражание действиям (поднять руку вверх, затем обе руки, одну опустить, растопырить пальцы);- конструирование целого из частей (сложить из спичек заданную фигуру, начертить план комнаты, многоугольник).

35.Память, мышление, сознание: виды их нарушений и методы исследования.

Память, как свойство нервной системы длительно хранить и воспроизводить информацию, Различают механическую (наглядно-образную) и смысловую (абстрактную) память. Мозговым субстратом памяти является так называемый круг Пейпеца. Он расположен в нижне-внутренних отделах височной доли и состоит из гиппокампа, поясной извилины, передних ядер таламуса, перегородки, свода и гипоталамуса. Расстройства памяти нередки при переутомлении, неврозах, интоксикациях. Часто то, что человек считает ослаблением памяти, на самом деле является ослаблением внимания в момент запоминания информации. Нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания обозначается амнезией. Выделяют следующие виды 1= фиксационная амнезия – ослабление запоминания текущих, недавних событий при сохранности в памяти отдаленных. Характерна для алкогольной энцефалопатии, атеросклероза сосудов головного 2=прогрессирующая амнезия – постепенное опустошение запасов приобретенных знаний. Забывание происходит в направлении от частного к общему, от недавних событий к отдаленным, от эмоционально нейтральных к эмоционально насыщенным; 3= конградная амнезия – забывание обстоятельств черепно-мозговой травмы. Утрата воспоминаний о предшествовавший травме событиях называется антероградной амнезией, последующих событий – ретроградной амнезией;4= кататимная амнезия – выпадение из памяти психогенно неприятных, аффективно насыщенных впечатлений и событий.

Значительно чаще встречается не полное выпадение, а снижение памяти – гипомнезия. Необычное обострение памяти называется гипермнезией. В большей мере это относится к механической памяти. ИССЛЕДОВАНИЕ ПАМЯТИ Существуют специальные методики для оценки зрительной, механической, кратковременной и логической памяти. Например, для оценки механической памяти применяют тест с запоминанием десяти слов, которые несколько раз повторяют, и обследуемый должен воспроизвести их через различные промежутки времени. По данным теста строят кривую запоминания.

МЫШЛЕНИЕ И ЕГО РАССТРОЙСТВА Мышление – высшая форма познавательной деятельности, в процессе которой устанавливаются внутренние связи между предметами и явлениями окружающего мира. Мышление тесно связано с речью, благодаря чему возможна передача информации, знаний, опыта. Процесс мышления включает этапы анализа, синтеза и обобщения. О мышлении человека судят по его высказываниям и деятельности. Уровень мышления, способность к выработке наиболее адекватных решений входят в понятие интеллекта. Выделяют врожденное слабоумие (олигофрения) и приобретенное слабоумие (деменция).Различают три степени олигофрении: § идиотия – полное отсутствие фразовой речи и возможности к социальной адаптации; § имбецильность – имеются примитивная речь, элементарные навыки самообслуживания и способность к простейшим трудовым операциям; интеллект больных задерживается в развитии на уровне 3-5-летнего ребенка; § дебильность – речь развита; страдают высшие уровни психики: абстрактное мышление, логический анализ; ориентация в практических житейских вопросах вполне адекватная. Выделяют следующие виды расстройств мышления: § обстоятельное мышление заключается в вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов;. Наиболее часто это расстройство встречается при эпилепсии; § разорванность мышления характеризуется отсутствием в речи больного логической связи между словами; речь лишена смысла; грамматические связи в предложениях могут быть сохранены. Если нарушается и логическая, и грамматическая связь, говорят о бессвязности мышления; § резонерство – бесплодное мудрствование, пустословие, отсутствует конкретность содержания; § патологические (бредовые) идеи – это ложное, ошибочное суждение, умозаключение, недоступное критике и коррекции. По содержанию бредовые идеи подразделяются на три основные группы: преследования (бред отношения, отравления, воздействия), величия (бред изобретательства, богатства) и самоуничижения (бред самообвинения, греховности, виновности). При появлении бредовых идей необходима консультация психиатра. Выделяют следующие расстройства темпа мышления: § болезненно ускоренное мышление § болезненно замедленное мышление Топическая диагностика различных видов расстройств мышления не разработана, однако, известно, что наиболее выраженные нарушения мышления и интеллекта развиваются при поражении лобных долей головного мозга. ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЛЕНИЯ Оценивают способности логически мыслить, обобщать, сопоставлять. Используют метод сравнения понятий: обследуемому предлагают пары слов и просят объяснить, в чем их сходство и различие. Наряду с сопоставимыми понятиями (озеро-река) предлагают и несравнимые (стакан-курица). Производят анализ трактовки пословиц, метафор. Больные со слабоумием понимают их буквально, не могут истолковать переносного значения. СОЗНАНИЕ И ЕГО РАССТРОЙСТВА Сознание – высшая форма отражения действительности, представляющая совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения. Оно воплощено в мозговой нейродинамике, речи, предметной деятельности человека. синдромы выключения сознания1= оглушенность характеризуется повышением порога восприятия. Ответные реакции вызываются только раздражителями большей, чем обычно, силы. Речевой контакт затруднен, приходится по несколько раз громко повторять вопросы. Больной вял, заторможен, безучастен, дезориентирован, плохо фиксирует внимание на теме разговора, ответы его односложны;2= сопор – состояние, при котором больной не реагирует на словесные обращения, неподвижен, рефлексы сохранены. С таким больным можно установить контакт, похлопав его по щекам или при повторных громких обращениях. Больной на короткое время открывает глаза, пытается что-то сказать, но через несколько секунд снова возвращается к прежнему состоянию;3= кома – самая глубокая степень выключения сознания, больной не реагирует на раздражители, угнетены как условные, так и безусловные рефлексы. Синдромы помрачения сознания включают следующие состояния: § делирий характеризуется нарушением ориентировки в собственной личности. Ведущими симптомами являются зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, бред отношения, преследования. Больные испытывают чувство страха, тревоги, беспокойны, возбуждены, представляют опасность для себя и окружающих. Встречается при алкогольной интоксикации («белая горячка»); § аменция – более тяжелое помрачение сознания с нарушением ориентировки как в окружающем, так и в собственной личности. Больной растерян, испуган, речь бессвязная. Аменция может продолжаться неделями, месяцами. Аменция встречается при тяжелых инфекциях, стволовом энцефалите, интоксикации; § онейроид характеризуется фантастическим бредом, яркими галлюцинациями. Больной длительно лежит без движения, на лице его блаженная улыбка. Нарушена ориентировка в окружающем и собственной личности. Онейроид наблюдается при энцефалитах, интоксикациях, шизофрении; § сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапно возникающим резким сужением сознания. Проявляется в виде сомнамбулизма и транса. Сомнамбулизм (лунатизм) возникает во время сна. Ночью больной поднимается с постели и совершает ряд сложных автоматических действий: одевается, ходит по комнате, идет на улицу, после чего возвращается в спальню и продолжает спать. Наутро после пробуждения ничего не помнит. Транс – кратковременное сумеречное сужение сознания, при котором больной совершает импульсивные внешне целенаправленные действия (уезжает в другой населенный пункт), о чем потом не помнит. Расстройства сознания развиваются при поражении ретикулярной формации, подкорково-стволовых структур, а также коры головного мозга. Нарушением сознания сопровождаются черепно-мозговая травма, инсульт, опухоль головного мозга, эпилепсия, воспалительные заболевания и токсические поражения головного мозга. ИССЛЕДОВАНИЕ СОЗНАНИЯ Оценивают, как пациент вступает в контакт, насколько он адекватен, ориентирован в окружающем мире (времени, месте пребывания, окружающих лицах) и собственной личности.

36.мозговая организация речевой функциональной системы.

Для нормальной речевой деятельности необходима слаженная работа корковых, подкорковых, стволовых и периферических структур нервной системы. Речевая функциональная система включает большое число аффе- рентных и эфферентных звеньев. В речевой деятельности принимают учас- тие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеет сохранная иннервация мышц языка, гортани, мягко- го неба, состояние придаточных пазух и полости рта. Сложность речевых ме- ханизмов обусловливает разнообразие речевых расстройств. Так, при пора- жении подкорковых и стволовых структур нарушается звукопроизноситель- ная сторона речи – возникает дизартрия. Корковые речевые расстройства вызывают афазию. При поражении корковых речевых зон в доречевом пери- оде развивается системное недоразвитие речи – алалия.

Основную роль в формировании речи играет доминантное полуша- рие (левое – у правшей). Субдоминантное полушарие вместе со стволо- выми центрами и экстрапирамидной системой обеспечивает просоди-

ческие характеристики речи: ритм, темп, интонацию.

Моторный центр речи (центр Брока) находится в задней части нижней лобной извилины доминантного полушария. Акустико-гностический сенсорный центр речи (центр Вернике) расположен в задних отделах верхней височной извилины слева, в глу- бине латеральной борозды. Он обеспечивает распознавание и хранение звуковых образов речи.В письме принимают участие речеслуховой, речедвигательный, зрительный, общедвигательный анализаторы. Центр письменной речи расположен в заднем отделе средней лобной извилины рядом с проекци- ей кисти в передней центральной извилине. В чтении участвуют зрительный, слуховой и кинестетический анализато- ры. Мозговой основой чтения является нижняя теменная долька, а также задне- лобные, височные и затылочные отделы коры доминантного полушария.

37.Речевые расстройства в детском возрасте, связанные с органическим поражением центральной нервной системы: классификация и клиническая диагностика.

Речь выполняет три основные функции: § форма общения; § орудие мышления; § средство регуляции психических процессов. Выделяют четыре формы речевой деятельности: две из них относятся к экспрессивной речи (устная и письменная речь), а две – к импрессивной (понимание устной речи и чтение). Каждая из этих форм имеет специфическую мозговую организацию, но все они представляют единую функциональную систему; при локальных поражениях мозга нарушения охватывают все формы речевой деятельности, т. е. возникает системный дефект с преобладанием расстройства того или иного аспекта речи. Первым этапом чтения является зрительное восприятие, различение и узнавание букв. Затем зрительная лексема переводится в ее звуковой и кинестетический аналог, т. е. буквы приводятся в соответствие со звуками и прочитываются (вслух, шепотом или во внутренней речи). Процесс завершается соотнесением звучания слова с его значением – пониманием прочитанного. Необходимым условием овладения навыком чтения является сформированность устной речи. Для нормальной речевой деятельности необходима слаженная работа корковых, подкорковых, стволовых и периферических структур нервной системы. Речевая функциональная система включает большое число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой деятельности принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеет сохранная иннервация мышц языка, гортани, мягкого неба, состояние придаточных пазух и полости рта. Сложность речевых механизмов обусловливает разнообразие речевых расстройств. Так, при поражении подкорковых и стволовых структур нарушается звукопроизносительная сторона речи – возникает дизартрия. Корковые речевые расстройства вызывают афазию. При поражении корковых речевых зон в доречевом периоде развивается системное недоразвитие речи – алалия.Основную роль в формировании речи играет доминантное полушарие (левое – у правшей). Субдоминантное полушарие вместе со стволовыми центрами и экстрапирамидной системой обеспечивает просодические характеристики речи: ритм, темп, интонацию. Моторный центр речи (центр Брока) находится в задней части нижней лобной извилины доминантного полушария. Он является центром речевого праксиса, обеспечивая анализ кинестетических импульсов от речедвигательных мышц, хранение и воспроизведение «образов» речевых автоматизмов. Центр Брока тесно взаимодействует с проекционной зоной губ, языка и гортани в нижних отделах передней центральной извилины. Акустико-гностический сенсорный центр речи (центр Вернике) расположен в задних отделах верхней височной извилины слева, в глубине латеральной борозды. Он обеспечивает распознавание и хранение звуковых образов речи. В письме принимают участие речеслуховой, речедвигательный, зрительный, общедвигательный анализаторы. Центр письменной речи расположен в заднем отделе средней лобной извилины рядом с проекцией кисти в передней центральной извилине. Этот центр функционально связан с центром Брока и обеспечивает автоматизм письма.В чтении участвуют зрительный, слуховой и кинестетический анализаторы. Мозговой основой чтения является нижняя теменная долька, а также заднелобные, височные и затылочные отделы коры доминантного полушария

38Афазия: этиология, патогенез, клинические формы.

Афазия – полная или частичная утрата ранее сформированной речи, связанная с локальными поражениями «речевых зон» головного мозга в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, воспалительных процессов. Афазия представляет собой системное расстройство речевой функции и проявляется в виде нарушения фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности элементарных форм слуха и движений артикуляционного аппарата. Согласно классификации А. Р. Лурия выделяют семь форм афазии: 1сенсорная; 2акустико-мнестическая; 3 оптико-мнестическая; –4 афферентная моторная;5 эфферентная моторная;6 динамическая. 7 семантическая Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении центра Вернике. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов левой височной доли. Фонематический слух сохранен, обращенную речь больной понимает, основной дефект проявляется в сфере речеслуховой памяти, ухудшается запоминание слов. Имеет место слабость акустических следов, т.е. больные перестают удерживать в памяти даже небольшие объемы воспринятой на слух информации. Оптико-мнестическая (амнестическая) афазия возникает при поражении задневисочных и теменно-затылочных отделов мозга. Характерны затруднения в назывании предметов. Сенсорно-моторные расстройства и нарушения оптической памяти отсутствуют. В основе лежат два фактора: 1) дефекты оптического восприятия предмета, выделения его существенных признаков. Такой больной с трудом воспринимает схематическое изображение предметов; 2) патологическое состояние коры, затрудняющее выбор нужного слова из нескольких альтернатив. Семантическая афазия возникает при поражении коры третичных зон теменно-затылочной области. Проявляется неспособностью понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Понимание этих речевых конструкций основано на способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение друг к другу. Слово выпадает из системы грамматических понятий и воспринимается только как носитель непосредственного значения. Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной доли. Этот вид афазии связан с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы. Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов, расположенных кпереди от зоны Брока. Сущность этого вида афазии хорошо передает ее первоначальное название – «дефект речевой инициативы». Динамическая афазия связана с распадом внутренней речи, нарушением способности реализовать внутреннюю программу в развернутое речевое высказывание.

39.Алалия: этиология и патогенез. Характеристика моторной и сенсорной алалии, влияние на психическое развитие детей.

Алалия — системное недоразвитие речи, возникающее в результате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде. Таким образом, алалия отмечается только в детском возрасте. Возникает она при раннем поражении мозга в возрасте до двух с половиной — трех лет, т. е. когда ребенок еще не овладел речью как средством общения. Алалии, так же как и афазии, делятся на моторые и сенсорные.

Моторная алалия характеризуется недоразвитием моторной речи. Отмечается недоразвитие как лексико-грамматической, так и фонетической стороны речи. Ребенок испытывает специфические затруднения в построении фраз, искажает слоговую структуру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). У него отмечается недоразвитие активного словаря, нарушение звукопроизносительной стороны речи. Последние, как и при моторной афазии, в первую очередь связаны с проявлениями оральной апраксии. Понимание обращенной речи относительно сохранно. Однако при специальном обследовании выявляется недостаточность и сенсорной речи, особенно ее семантической стороны (обычно затруднено понимание различных логико-грамматических конструкций). При моторной алалии наблюдаются также нарушения письменной речи.

Сенсорная алалия характеризуется нарушением пони мания обращенной речи при сохранном элементарном слухе. При сенсорной алалии отмечается недостаточность более высокого уровня слухового восприятия (нарушения слухового гнозиса), поэтому ребенок не понимает обращенной речи. При сенсорной алалии всегда имеет место недоразвитие и моторной речи. Это связано с тем, что развитие понимания речи, накопление сенсорного словаря всегда предшествуют формированию собственной речи ребенка. Деление алалии на моторную и сенсорную еще более условно, чем это имело место при афазии.

40Дизартрия: этиология и патогенез. Характеристика видов дизартрии.

Дизартрия — нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации речевой мускулатуры. Из этого определения следует, что при дизартрии ведущим дефектом является нарушение звукопроизносительной стороны речи, связанное с органическим поражением центральной нервной системы. При дизартрии страдает произношение отдельных звуков в изолированном виде и особенно в слитной речи. Кроме того, страдают темп, выразительность, модуляция. Общими клиническими признаками дизартрии являются: 1) нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре, которые имеют различный характер в зависимости от локализации поражения мозга; 2) ограничения подвижности артикуляционных мышц в результате параличей и парезов. При дизартрии нарушаются согласованные движения мышц речевого аппарата, поэтому нарушается произношение многих звуков, требующих этих согласованных движений. При дизартрии обычно отмечается малая подвижность мягкого нёба в результате нарушения иннервации нёбных мышц. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками языкоглоточного и блуждающего нервов.

Характерной особенностью дизартрии является нарушение голо сообразования за счет нарушений иннервации мышц гортани. Голос при дизартрии обычно слабый, с нарушением модуляции. Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. При парезах мышц голосового аппарата нарушается вибрация голосовых связок, поэтому сила голоса становится минимальной.

При дизартриях наблюдаются также и нарушения дыхания. Эти нарушения могут быть связаны с парезом дыхательных мышц, с нарушением центральной регуляции дыхания, с расстройством координации между дыханием и артикуляцией. При некоторых дизартриях наблюдается усиленное слюнотечение (гиперсаливация). У детей особенно часто встречается псевдобульбарная дизартрия. Эта форма дизартрии наблюдается при псевдобульбарном параличе. При псевдобульбарной дизартрии отмечается повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре, ограничение движений губ, языка, мягкого нёба, слюнотечение, нарушение дыхания, жевания, иногда глотания. Речь смазанная, малопонятная, голос глухой, немодулированный. Бульбарная дизартрия наблюдается при бульбарном параличе, она отличается от псевдо- бульбарной дизартрии тем, что, помимо нарушения глотания, поперхивания при еде, попадания пищевых масс в нос, нарушения голосо- образования (голос глухой, с носовым оттенком), нарушения звуко- произношения (речь смазанная, малопонятная), ограничения подвижности мягкого нёба, неподвижности голосовых связок, отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы, выражена атрофия мышц языка и глотки.

41.Понятие о невропатологических симптомах и синдромах, их диагностическое значение.

Выделяют следующие синдромы выключения сознания: оглушенность характеризуется повышением порога восприятия. Ответные реакции вызываются только раздражителями большей, чем обычно, силы. Речевой контакт затруднен, приходится по несколько раз громко повторять вопросы. Больной вял, заторможен, безучастен, дезориентирован, плохо фиксирует внимание на теме разговора, ответы его односложны сопор – состояние, при котором больной не реагирует на словесные обращения, неподвижен, рефлексы сохранены. С таким больным можно установить контакт, похлопав его по щекам или при повторных громких обращениях. Больной на короткое время открывает глаза, пытается что-то сказать, но через несколько секунд снова возвращается к прежнему состоянию; кома – самая глубокая степень выключения сознания, больной не реагирует на раздражители, угнетены как условные, так и безусловные рефлексы Синдромы помрачения сознания включают следующие состояния: делирий характеризуется нарушением ориентировки в собственной личности. Ведущими симптомами являются зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, бред отношения, преследования. Больные испытывают чувство страха, тревоги, беспокойны, возбуждены, представляют опасность для себя и окружающих. Встречается при алкогольной интоксикации («белая горячка»); аменция – более тяжелое помрачение сознания с нарушением ориентировки как в окружающем, так и в собственной личности. Больной растерян, испуган, речь бессвязная. Аменция может продолжаться неделями, месяцами. Аменция встречается при тяжелых инфекциях, стволовом энцефалите, интоксикации; онейроид характеризуется фантастическим бредом, яркими галлюцинациями. Больной длительно лежит без движения, на лице его блаженная улыбка. Нарушена ориентировка в окружающем и собственной личности. Онейроид наблюдается при энцефалитах, интоксикациях, шизофрении; сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапно возникающим резким сужением сознания. Проявляется в виде сомнамбулизма и транса. Сомнамбулизм (лунатизм) возникает во время сна. Ночью больной поднимается с постели и совершает ряд сложных автоматических действий: одевается, ходит по комнате, идет на улицу, после чего возвращается в спальню и продолжает спать. Наутро после пробуждения ничего не помнит. Транс – кратковременное сумеречное сужение сознания, при котором больной совершает импульсивные внешне целенаправленные действия (уезжает в другой населенный пункт), о чем потом не помнит.

42. Пути установления неврологического диагноз: жалобы, анамнез, неврологический осмотр.пути исследования д-за Установление неврологического диагноза основывается на результатах исследования больного, которое проводится по определенной схеме:= анамнестические данные;= клинико-неврологические данные; инструментальные и лабораторные методы. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Включают паспортную часть, жалобы, анамнез болезни и анамнез жизни. Паспортная часть. Жалобы. Выясняют характер расстройств, их локализацию, интенсивность, длительность, периодичность; факторы, усиливающие или ослабляющие расстройство. Анамнез болезни (от лат. anamnesis – история). Указывается время появления первых симптомов, характер их развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), ведущие признаки (боли, параличи, судороги), связь заболевания с предшествовавшими факторами (инфекции, травмы, переохлаждение), последовательность возникновения и развития симптомов. Данные о лечении и его эффективности. Выясняют наследственную предрасположенность к заболеванию. Анамнез жизни. Выясняют особенности протекания беременности и родов у матери, вид вскармливания, развитие в раннем возрасте; в каком возрасте начал ходить, говорить. Перенесенные заболевания, наличие эпилептических припадков, недержания мочи, снохождения, черепно-мозговые травмы. Успеваемость в школе. ДАННЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общее состояние. Тяжесть состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Положение больного: активное (свободное или вынужденное), пассивное, может стоять, сидеть самостоятельно, с опорой. Физическое развитие и состояние внутренних органов. Телосложение, рост, масса тела. Изменения скелета, суставов. Описание подкожного жирового слоя, кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цвет, наличие ран, сыпи, пигментации). Лимфатические узлы и миндалины. Щитовидная железа. Форма грудной клетки. Ритм и частота дыхания. Частота сердечных сокращений, артериальное давление. Состояние органов брюшной полости. Температура тела. Состояние высших корковых функций. Контакт с больным. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, бред, галлюцинации, возбуждение. Ориентировка во времени, месте. Умственное развитие (соответствие возрасту). Внимание и память (на ближайшие и отдаленные события). Амнезии. Эмоциональный фон: повышенная раздражительность, апатия, депрессия, эйфория, слабодушие. Мнительность, навязчивые страхи, мысли, действия. Поведение при исследовании: мимика, жестикуляция, манера изложения (последовательное, тенденциозное, демонстративное).Речь больного (отметить дизартрию, скандирование, монотонность, брадилалию, заикание). Спонтанная речь и понимание речи. Сохранность целенаправленных действий (праксис), понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография частей своего тела. При наличии афазии, апраксии, агнозии проводится углубленное исследование по специальным схемам. Функции черепных нервов исследуют в такой последовательности: I пара – обоняние; II пара – острота зрения, цветоощущение, исследование глазного дна; III, IV, VI пары – форма и величина зрачков, их реакция на свет; ширина глазных щелей; движения глазных яблок; наличие косоглазия и двоения; V пара – чувствительность кожи лица; болезненность точек выхода нерва на лицо; роговичный и нижнечелюстной рефлексы; функция жевательных мышц; VII пара – движения мимических мышц (поднять брови, наморщить лоб, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть), вкус; VIII пара – острота слуха, воздушная и костная проводимость звука. Выясняют наличие шума в ушах, головокружения, переносимость вестибулярных нагрузок (при поездке в автомобиле, на корабле); IX, X пара – фонация, глотание, подвижность мягкого неба; чувствительность слизистой оболочки мягкого неба, глотки; небный и глоточный рефлексы; XI пара – «пожимание» плечами, поворот головы; XII пара – атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка; отклонение языка при высовывании. Двигательные функции. Наличие атрофий, гипертрофий, фибриллярных подергиваний мышц. Объем активных и пассивных движений, сила и тонус мышц. При наличии гиперкинезов указать их локализацию и характер (амплитуда, темп, ритм, стереотипность). Точность и плавность движений, наличие клонусов, патологических рефлексов. Глубокие и поверхностные рефлексы. Почерк, ходьба, координаторные пробы. Чувствительность. Наличие болей и парестезий. Исследуют поверхностную, глубокую и сложные виды чувствительности. Вегетативные функции. Ме