АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Сосуды

Кровообращение осуществляется благодаря тесному взаимодействию работы сердца и кровеносных сосудов. По функциональным свойствам сосуды делят на 5 основных категорий: (1) компенсирующие; (2) резистивные; (3) емкостные; (4) обменные; (5) шунтирующие.

Компенсирующие сосуды (аорта и артерии эластического типа) предназначены для того, чтобы преобразовывать толчкообразные выбросы крови из сердца в равномерный кровоток. Резистивные – сосуды сопротивления – артериолы и венулы расположены в пре- и посткапиллярных областях кровеносного русла. Сопротивление кровотоку в артериолах и венулах создается благодаря их структурным особенностям и способности их гладкой мускулатуры находиться в состоянии постоянного тонуса, активно изменять величину просвета сосудов, а, значит, сопротивление под действием нервных и гуморальных механизмов. Этим обеспечивается соответствие просвета резистивных сосудов объему находящейся в них крови и, стало быть, адекватность кровоснабжения тканей.

Тонус сосудов складывается из двух компонентов: базального и вазомоторного. Базальный компонент сосудистого тонуса определяется структурными особенностями стенки сосуда – жестким коллагеновым каркасом плюс миогенный фактор. Последний зависит от степени сокращения гладкой мускулатуры в ответ на растяжение стенок кровью. Напряжение гладких мышц определяется соотношением ионов натрия и калия в цитоплазме этих клеток и в околоклеточном пространстве. Вазомоторный компонент сосудов зависит от состояния сосудосуживающей симпатической иннервации и определяет ту часть сокращения мышц стенки сосуда, которая зависит от адренергических эффектов катехоламинов. Суммарное сопротивление артериол составляет около 50 %, венул – 5 % капилляров – 25 % и эластических сосудов – 20 % от общего периферического сопротивления.

В окончаниях симпатических вазоконстрикторных нервов выделяется медиатор симпатин, который состоит из адреналина (20 %) и норадреналина (80 %), которые опосредуют свое влияние через альфа- и бета-адренорецепторы. Возбуждение a-адренорецепторов приводит к сужению сосудов, активация b-адренорецепторов – к их расширению. Норадреналин действует только на a-рецепторы (вазоконстрикция), адреналин – и на a-, и на b-адренорецепторы, т.е. может и расширять, и суживать артериолы и венулы. Окончательная реакция сосуда будет зависеть от того, каких рецепторов – альфа- или бета- больше в данном сосуде или региональном сосудистом русле. Если больше a-рецепторов, то произойдет вазоконстрикция, если b-рецепторов, то вазодилятация. Количественное распределение a- и b-адренорецепторов зависит от органа. Например, в коронарных артериях среднего и, в меньшей степени, мелкого калибра больше b-адренорецепторов, поэтому адреналин расширяет их. Нарушения тонуса в системе резистивных сосудов могут привести к гипотензии или гипертензии, т.е. снижению или повышению артериального давления (АД) в системном кровотоке.

Таблица 1

Основные параметры системной

гемодинамики у взрослых здоровых людей

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

В соответствии с законами гемодинамики АД в системном кровотоке определяется модифицированной формулой Пуазейля: Р = QR, где Р – величина артериального давления; Q – объем циркулирующей крови; R – величина общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) главным образом, в сосудах резистивного типа, т.е. артериолах и венулах (Таблица 1). Дополнительным фактором, определяющим величину АД, является систолический выброс (сила сокращения сердца). Относительное постоянство АД в покое и динамика его изменений при различных состояниях свидетельствует о сложных механизмах его регуляции. Укажем наиболее важные звенья его регуляции – нервная система, эндокринная система (гормоны), биологически активные вещества, почки (Таблица 2).

Нервные механизмы регуляции ассоциируются с прессорными и депрессорными структурами мозга: коры больших полушарий, лимбики, гипоталамуса, сосудодвигательного центра. Сосудодвигательный центр локализован в ретикулярной формации ствола мозга и постоянно подвергается воздействиям афферентных (рецепторных) и супраспинальных (эфферентных) импульсов. Реализация влияний из сосудодвигательного центра осуществляется через сегментарные спинальные «сосудодвигательные центры» и блуждающие нервы.

Таблица 2

Основные звенья и факторы, регулирующие артериальное кровяное давление

Наиболее значимыми афферентными системами являются барорецепторы синокаротидной, аортальной и других сосудистых зон, отслеживающих степень растяжения стенок сосудов при каждом сердечном сокращении. Определенное значение имеют механорецепторы самого сердца и трахеобронхиального дерева. Роль указанных нервных механизмов сводится к срочной регуляции АД.

К отсроченным механизмам регуляции АД относят изменение транскапиллярного движения жидкости в сосудистое и интерстициальное пространства, релаксацию напряжения гладкой мускулатуры артериол и венул, а также образование ангиотензина-II. Долговременные механизмы регулируют АД почечными функциями, альдостероном и вазопрессином. Как установлено в самое последнее время, кроме выше указанных веществ, на состояние АД оказывают влияние калликреин-кининовая система, эндотелины, натрийуретические факторы, простагландины и другие (Таблица 2). Конечным эффектом нервных, рефлекторных и гуморальных влияний является изменения минутного и ударного объемов сердца (МОС), а также общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Отсюда вытекает, что патология резистивных сосудов проявляется, прежде всего, значительным отклонением уровня АД в системном кровотоке от нормальных значений – гипотензией и гипертензией.

Гипертензия характеризуется повышением АД выше 150 и 90 мм рт.ст., измеряемым тонометром повторно или регистрируемым в течение 24 часов (суточный мониторинг), что позволяет судить о колебаниях АД на протяжении длительного времени. Необходимо иметь в виду, что в норме ночное АД снижается на 10-20% по отношению к дневному. По данным суточного мониторирования АД, выделяют три типа его изменений: с нормальным снижением АД ночью – dipper, без снижения АД ночью – non dipper, с ночным повышением АД – night-peaker.

Артериальная гипертензия – это стойкое повышение АД, что является основным и ведущим проявлением (симптомом) этого заболевания. Истоки учения об артериальной гипертензии относят к работам английского врача Райта, который в 1827 году отметил связь гипертрофии левого желудочка сердца и кровоизлияний в мозг с хроническими заболеваниями почек.

По происхождению выделяют первичную идиопатическую, или эссенциальную, гипертензию (в России – гипертоническую болезнь, гипертонию), и вторичную, или симптоматическую, гипертензию

, которая является симптомом другого заболевания (например, почечная, эндокринная и другие). Первичная (эссенциальная) или гипертоническая болезнь, характеризующееся стабильно высоким АД, имеет прогрессирующее течение. Ориентировочно 20-25 % населения планеты, т.е. более 1 миллиарда, страдает гипертензиями (в России – до 40 %), 90-95 % из них больны эссенциальной гипертензией, у остальных 5-10 % диагностируются симптоматические артериальные гипертензии, причем две трети из них связаны с заболеваниями почек и их сосудов. По смертности от осложнений гипертонической болезни РФ среди цивилизованных стран продолжает занимать ведущие позиции. Например, в нашей стране смертность мужчин в возрасте 60 лет и старше в 200 раз выше, чем в возрасте 20-30 лет. У пациентов с повышенным артериальным давлением в 3-4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще – нарушение мозгового кровообращения. Гипертензия у жителей крупных городов регистрируется в 3 раза чаще, чем сельской местности.

Этиология. Современные представления о происхождении эссенциальной гипертензии свидетельствуют об отсутствии однозначного представления о каком-либо одном этиологическом факторе, вызывающем эту патологию (полиэтиологическое заболевание). Стало понятно, что развитие гипертонической болезни обусловлено генетическими дефектами (полигенное наследование) в совокупности с факторами внешней среды. Тем не менее, до сих пор ученые интерпретируют развитие гипертензии на основе двух теорий:

1) нейрогенной (представляет чисто исторический интерес);

2) полиорганной патологии мембран.

I. Нейрогенная теория. Согласно этой теории первостепенное значение в возникновении эссенциальной гипертензии имеют нарушения в высшей нервной деятельности, возникающие при перенапряжении возбудительного, тормозного процессов и перенапряжении их подвижности. Особое значение приобретают отрицательные эмоции, в частности те из них, которые остаются не отреагированными двигательными актами. В этих случаях вся сила их патогенетического воздействия обрушивается на систему кровообращения. На этом основании Г.Ф. Ланг назвал эссенциальную гипертензию «болезнью неотреагированных эмоций».

II. Теория полиорганной патологии мембран. В основе этой теории лежат генетически детерминированные дефекты мембран, в первую очередь, клеток возбудимых тканей, в т.ч. нейронов, адренорецепторов и миоцитов гладкой мускулатуры сосудов, проявляющиеся их чрезмерной проницаемостью для ионов натрия и кальция. Подобного рода дефекты сосудистой стенки сопровождаются увеличением содержания в миоцитах указанных ионов, что ведет к стимуляции сократительной активности гладкой мускулатуры, а также к повышению их чувствительности к вазоконстрикторным воздействиям.

Другой генетической предрасположенностью можно считать первичное нарушение прессорного диуреза и натрийуреза. В норме данный механизм проявляется авторегуляцией через уменьшение объема циркулирующей крови натрийурезом и выведением воды даже при небольшим повышениях (выше 160 мм рт.ст.) до тех пор, пока оно не вернется к нормальному уровню. У лиц с генетическим дефектом этой системы повышение артериального давления не включает механизм нормализации артериального давления путем диуреза и натрийуреза, и АД остается повышенным.

В последнее время обсуждается генетическая патология, обусловленная нарушениями фильтрации и реабсорбции натрия и далее воды различными участками нефрона. Речь идет не только о мутациях или модификации белковой выстилки натриевых каналов нефронов, вследствие чего наблюдается задержка этого иона (включая натрийуретические факторы и альдостерон, модификацию рецепторов к биологически активным веществам – специфические ангиотензиновые рецепторы), но и натриево-калиевых и кальциевых каналов гладких мышцах резистивных сосудов. Не исключены и генетически опосредованные гиперинсулинизм, гиперреактивность симпатоадреналовой системы при стрессовых ситуациях, поведенческие, нейрогенные, гормональные и иные механизмы патогенеза, включаяя личностные особенности – так называемый соревновательный тип нервной системы (тип А, по Фридману и Розенману) пациентов, слтрадающих эссенциальной гипертензией.

Тем не менее, для понимания этиологии и патогенеза гипертонической болезни следует учитывать роль определенных факторов риска, которые принято подразделять на основные (не модифицируемые) и дополнительные (модифицируемые).

К основным факторам риска относят:

· мужской пол и менопауза у женщин,

· курение,

· содержание холестерина в плазме крови выше 6,5 ммоль/л,

· семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (для женщин – менее 65 лет, для мужчин – 55 лет).

К дополнительным факторам риска относят:

· снижение содержания холестерина ЛПВП (менее 1-1,2 ммоль/л у мужчин и женщин),

· повышение содержания холестерина ЛПНП, (более 3 ммоль/л),

· сахарный диабет,

· нарушение толерантности к глюкозе,

· ожирение (индекс массы тела более 25),

· малоподвижный образ жизни,

· повышенный уровень фибриногена в плазме крови,

· эндогенный тканевой активатор плазминогена,

· ингибитор активатора плазминогена типа I,

· гипергомоцистеинемия,

· d-димеры,

· повышение содержания С-реактивного белка в плазме крови,

· дефицит эстрогенов,

· chlamydia pneumoniae,

· определенное социально-экономическое положение в обществе,

· этническая принадлежность.

К модифицируемым факторам риска относят также

· длительное эмоциональное напряжение (перенапряжение), или стресс,

· повышенное потребление поваренной соли с пищей (норма 3-5 г, а каждый дополнительный грамм NaCl повышает АД на 1 мм рт.ст.),

· экзогенную интоксикацию алкоголем,

· пограничные величины АД – повышение АД в пределах 140-149 систолическое и более 90 мм рт.ст. диастолическое, выше которых риск летального исхода увеличивается вдвое.

При оценке риска обычно используют, прежде всего, основные факторы риска, из дополнительных – фракции холестерина, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе. В современную классификацию гипертонической болезни вводится понятие «стратификация больных в зависимости от степени риска»

Стратификация больных в зависимости от степени риска основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки (Подробнее см. в курсе «Терапии внутренних болезней».

Первая стадия характеризуется только повышением АД, начиная с 150 и 90 мм рт.ст. без органических изменений органов-мишеней, в первую очередь, сердечнососудистой системы. Для второй стадии характерно высокое АД, сопровождающееся поражением одного из органов-мишеней – гипертрофии левого желудочка, сосудов глазного дна и мозга, почек, но без нарушения их функций. В третьей стадии выявляются органические и функциональные поражения нескольких органов мишеней с нарушением их функций.

Основными формами эссенциальной гипертензии считаются пограничная, гиперадренергическая, гипергидратационная, злокачественная.

Пограничная гипертоническая болезнь характеризуется колебаниями АД от 140/90-159/94 мм рт.ст. Она встречается у 20-25% пациентов и у четверти из них преформируется в эссенциальную гипертензию, у 30% она сохраняется в течение всей оставшейся жизни, у остальных АД со временем нормализуется.

Гиперадренергическая форма характеризуется повышенным тонусом симпатической нервной системы и преобладанием систолического компонента АД. Она проявляется с началом болезни и в дальнейшем сохраняется у15 % пациентов.

Гипергидратационная форма (натрийзависимая, объемзависимая) обусловлена задержкой натрия и, соответственно, воды в связи с чрезмерным выбросом альдостерона. Встречается у 10 % пациентов.

Злокачественная форма характеризуется стремительным развитием заболевания с повышением АД до очень высоких величин и осложнений в виде гипертонических кризов, поражений органов мишеней – инфарктов, инсультов, почечной недостаточности и др.

Кроме того, выделяют изолированные формы систолической первичной и вторичной артериальной гипертензии и диастолической гипертонической болезни

Таблица 2

Классификация артериального давления и гипертонической болезни

Патогенез. Современные представления о патогенезе гипертонической болезни базируются на выдвинутой Г.Ф. Лангом нейрогенной концепции патогенеза или на концепции В.Ю. Постнова (нарушение проницаемости клеточных мембран целого ряда органов). Согласно обеим

онцепциям в развитии гипертонической болезни выделяют два периода:

1) период становления;

2) период стабилизации, т.е. формирование патологической функциональной системы, где системообразующим фактором является повышенное АД. Патофизиологические периоды в целом соответствуют клинически выделенным стадиям гипертонической болезни – транзиторной (I стадия), стабильной (II стадия) и дистрофическим органным изменениям (III стадия) (см. ниже).

Согласно нейрогенной теории Г.Ф. Ланга, внешние гипертензивные факторы в период становления гипертонической болезни действуют через первую и вторую сигнальные системы коры головного мозга и далее подкорки, создавая очаги возбуждения, чаще застойного характера, в нервных центрах, которые регулируют тонус сосудов. В ЦНС число прессорных нейронов в 4 раза выше, чем депрессорных, что создает морфологические предпосылки преобладания прессорных механизмов над депрессорными. У пациентов с эссенциальной гипертензией повышается активность различных отделов ЦНС, но особое значение приобретают сдвиги в вегетативных центрах гипоталамуса и ретикулярной формации. Именно гиперреактивность гипоталамических центров симпатической нервной системы является инициальным звеном патогенеза гипертонической болезни. Возбуждение в этих центрах приобретает длительный и доминантный характер. Повышенная возбудимость и тонус центров симпатической регуляции кровообращения приводят через нервно-гуморальные механизмы к увеличению сердечного выброса и повышению периферического сопротивления, т.е. тех гемодинамических показателей, которые определяют величину АД. Увеличение минутного объема сердца (МОС) связывают с тремя механизмами:

1) перераспределением крови, что ведет к уменьшению внутрисосудистого объема на периферии (из-за спазма гладкой мускулатуры вен большого круга кровообращения и уменьшения их емкости) и увеличению центрального венозного возврата к сердцу;

2) повышением тонуса симпатикуса, что усиливает положительные инотропный, хронотропный и тонотропный эффекты (повышение сократительной функции, частоты сокращения сердца и тонуса миокарда);

3) выбросом в кровеносное русло гормонов и гуморальных факторов (тироксина, катехоламинов и др.), которые действуют на различные звенья механизмов увеличения МОС. Такой тип изменения гемодинамики, когда повышение АД осуществляется только за счет нарастания ударного объема или величин МОС, получил наименование гиперкинетического (если повышение АД определяется увеличением и ОПСС, а МОС остается нормальным, то говорят об эукинетическом, а если преимущественно за счет общего периферического сопротивления при сниженном МОС – о гипокинетическом типе гемодинамики).

Увеличение МОС приводит к повышенному кровенаполнению отдельных органов и тканей, что не диктуется потребностями клеток этих органов. Тогда включаются местные механизмы саморегуляции кровотока, которые приводят к вазоконстрикции и повышению сосудистого сопротивления, в первую очередь, в артериолах. При этом в одних случаях ведущим фактором является усиление миогенного компонента сосудистого тонуса как одного из компонентов базального тонуса за счет более выраженного сокращения элементов гладкой мускулатуры в результате сдвига равновесия ионов – накопления ионов натрия, в других – вследствие повышения вазомоторного тонуса – сокращение гладкой мускулатуры сосудов в результате возбуждения альфа-адренорецепторов.

Материальной основой повышения базального миогенного и вазомоторного тонуса является изменение содержания и соотношения ионов натрия, кальция и калия в клетках возбудимых тканей – нервной, эндокринной и мышечной. Так, в результате нарушения трансмембранного транспорта вышеперечисленных ионов содержание натрия и кальция в миоцитах гладкой мускулатуры и синаптических терминалях повышается, а калия – снижается. Следствием таких нарушений является повышение чувствительности и реактивности вегетативных центров регуляции АД к катехоламинам (адреналину, норадреналину), серотонину и другим веществам, и, таким образом, сосуды готовы ответить усиленным спазмом на малейший вазоконстрикторный стимул.

Хорошо известна роль периферических барорецепторов каротидного и аортального клубочков в регуляции сосудистого тонуса. Ослабление или выключение их функций сопровождается выраженной и длительной прессорной реакцией. По мере становления эссенциальной гипертензии наблюдаются

· перенастройка барорецепторов,

· уменьшение степени растяжимости стенок артериальных рефлексогенных зон (в первую очередь, аорты и сонных артерий),

· извращение реактивности барорецепторов на действие адекватных стимулов, т.е. вместо снижения АД в системном кровотоке регистрируется его повышение.

Наконец, гипертензивный эффект в стадию становления гипертонической болезни может быть обусловлен активацией функций мозгового вещества надпочечников через повышенный тонус симпатикуса. Это ведет к выбросу в кровеносное русло адреналина и норадреналина, содержание которых может увеличиваться многократно, особенно при эмоциональной и физической нагрузках. Для развития гипертензии в данном случае необходимо, чтобы альфа-адренергическое действие адреналина и норадреналина суммарно превышало бета-адренергический эффект адреналина, который, как известно, направлен на снижение тонуса гладкой мускулатуры артериол. Сосудосуживающий эффект норадреналина, связанный с возбуждением α-адренорецепторов резистивных сосудов, и увеличение сердечного выброса, обусловленное возбуждением β-адренорецепторов сердечной мышцы под действием адреналина, в сумме должны перекрывать β-адренергическое сосудорасширяющее действие адреналина.

В стадию становления гипертонической болезни наблюдаются снижение натрийуретической функции почек приблизительно у трети пациентов (так называемые соль чувствительные лица). Хотя метаболизм натрия в базальных условиях у всех пациентов не отличается от нормы, у соль чувствительных лиц выявляется замедленное выведение натрия после солевой нагрузки. В большинстве случаев отмечается также активация гуморальных депрессорных систем почек – кинины, простагландины (см. также ниже).

Таким образом, с точки зрения неврогенной теории Г.Ф. Ланга, патогенез эссенциальной гипертензии в период ее становления можно представить следующим образом:

· пусковое действие внешних гипертензивных факторов,

· формирование очагов возбуждения в нервных центрах регуляции сосудистого тонуса, в первую очередь, в симпатическом отделе вегетативной нервной системы,

· увеличение МОС,

· повышение ОПСС,

· перестройка и перенастройка барорецептивных депрессорных механизмов регуляции АД,

· повышенный выброс катехоламинов в кровеносное русло (не постоянно).

С точки зрения теории полиорганной патологии мембран, патогенез гипертонической болезни в период ее становления можно представить следующим образом. Действие факторов риска эссенциальной гипертензии у лиц с предрасполагающими факторами развития, такими, как повышение проницаемости мембран клеток многих органов к натрию и кальцию, ведет к нарушению соотношения концентраций ионов натрия, лития, кальция, водорода и калия в клетке и за ее пределами. В свою очередь, сдвиги в содержании указанных ионов увеличивают показатель внутриклеточного рН, изменяют активность ферментов, в частности натрий-калиевой АТФ-азы, нарушают метаболизм клетки. Сейчас это состояние характеризуется как «метаболический синдром», для которого свойственно сочетание андроидного ожирения, артериальной гипертензии, гиперлипидемии и инсулиннезависимого сахарного диабета («смертельный квартет», по Каплану).

Генетические аномалии могут быть связаны с особенностями обмена норадреналина, функционального состояния α-адренорецепторов, их количества на мембранах кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, изменением их чувствительности к норадреналину и т.п. Вышеперечисленные генетические дефекты завершаются повышением возбудимости и гиперреактивностью гладкой мускулатуры сосудов, симпатических терминалей и нервных центров регуляции сосудистого тонуса, что, в конечном счете, выражается в повышении АД. Таким образом, в формировании и поддержании повышенного АД в результате неспецифического механизма – трофически обусловленной обратной связи, принимают участие многочисленные пусковые агенты. Отсюда становится понятной трудность выявления этиологического фактора, вызывающего гипертоническую болезнь.

Роль почечного фактора в развитии гипертонической болезни. К настоящему времени известно, что врожденные аномалии почек – уменьшение массы действующих нефронов или микроальбуминурия (30-300 мг/сут), ведут к гипертонической болезни. Еще раньше в 1934 г. Гольдблатту удалось воспроизвести почечную гипертензию путем частичного перекрытия просвета обеих почечных артерий или сужения одной из них при удалении другой почки. Она получила наименование реноваскулярной гипертензии. Гольдблатт сделал вывод о том, что в этих условиях почки выделяют вещество, которое повышает АД. Оно было названо ренином, который образуется в юкстагломерулярном аппарате почки (ЮГА). Ренин является ферментом в отношении a₂-глобулина плазмы крови (гипертензиногена), расщепляя его с образованием декапептида ангиотензина-I. Ангиотензин-I под влиянием конвертирующего, или ангиотензинпревращающего фермента дипептидкарбоксипептидазы, находящегося главным образом в легких, распадается с образованием октапептида – ангиотензина-II.

Ангиотензин-II обладает самым мощным сосудосуживающим эффектом, в 50 раз превышающим таковой адреналина. Кроме того, ангиотензин обладает многими другими эффектами:

· повышает периферическое сопротивление,

· активирует симпатоадреналовую систему,

· усиливает биосинтез и высвобождение норадреналина в постганглионарных терминалях,

· производное ангиотензина-II ангиотензин-III (гептапептид) стимулирует синтез альдостерона.

Все вышеприведенные эффекты ангиотензина-II повышают АД и реализуются через специфические рецепторы к ангиотензину (АТ₁, АТ₂), локализованные на мембранах клеток-мишеней. Поэтому влияние ангиотензина связано не только с его содержанием в крови, но и чувствительностью к нему рецепторов.

Выделение ренина в кровь регулируется многими механизмами:

· степенью растяжения приносящих сосудов почечного клубочка,

· величиной перфузионного давления почек,

· снижением пульсового давления и среднего артериального давления,

· ишемией почки,

· повышением содержания натрия в дистальных канальцах нефрона,

· уменьшением содержания натрия в плазме крови.

Здесь же, в почках, образуется вещество, расщепляющее ангиотензин-II, которое получило наименование ангиотензиназы. При гипертонической болезни повышение тонуса симпатической нервной системы и увеличение уровня катехоламинов в крови приводят к усиленному образованию ренина и далее ангиотензина-II.

Вместе с тем, в почках снижается содержание ангиотензиназ. В дальнейшем была установлена прямая зависимость между уровнем ренина и секрецией альдостерона. Возникло представление о единой ренин-ангиотензин-альдостероновой системе с двумя эффекторами – ангиотензином-II и альдостероном. Альдостерон осуществляет долгосрочную регуляцию АД через механизм обратного всасывания натрия и воды (взамен на К⁺ и H⁺), оказывая влияние на тонус артериол и работу сердца. При гипертонической болезни активность альдостерона повышается. Под действием альдостерона реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах усиливается, что ведет к повышению содержания натрия в тканях. Это, в свою очередь, вызывает задержку воды, увеличивая объем циркулирующей крови и внеклеточной жидкости. Задержка натрия и воды ведет к отеку стенок сосудов, уменьшению их просвета и увеличению их сопротивления. Существенно повышается чувствительность альфа-адренорецепторов стенок сосудов к прессорному действию катехоламинов, которая связана с прямым действием ионов натрия. Таким образом, задержка натрия и воды закономерно ведет к гиперволемии и увеличению сердечного выброса. Повышенная нагрузка на сердце, в том числе по преодолению сосудистого сопротивления, ведет к увеличению массы миокарда – его гипертрофии, а гипертрофия и гиперплазия медии сосудистой стенки – к дальнейшему повышению периферического сопротивления. Оба, с одной стороны, способствуют росту АД, а с другой, развитию атеросклероза. Все выше представленные изменения, будучи результатом длительной гипертензии, обусловливают нарушения периферического кровообращения (ишемию, венозную гиперемию, гипоксию) в различных органах-мишенях, замыкая и включая различные порочные круги.

Почки вырабатывают не только прессорные вещества (ренин-ангиотензин), они обладают и депрессорной, т.е. противогипертензивной функцией. Она осуществляется с помощью веществ липидной природы:

· фосфолипидного ингибитора ренина;

· нейтральных жиров из мозгового вещества почки;

· простагландинов Е и I;

· кининовой системы (брадикинин и каллидин).

Простагландины – производные полиненасыщенных жирных кислот, образуются интерстициальными звездчатыми клетками мозгового вещества почек. Их содержание увеличивается по мере повышения уровня ангиотензина-II. Простагландины I- и E типов вызывают гипотензивный эффект, а простагландины А-типа вызывают натрийурез, предотвращая развитие гипертензии.

Усиленная секреция ренина ишемизированной почкой и повышенный уровень в крови ангиотензина-II наблюдаются лишь в первое время после сужения почечных артерий, в то время как гипертензия удерживается на высоком уровне в течение длительного срока. К тому же первичная гипертензия, с точки зрения участия почечного прессорного фактора, не является однородным понятием. В зависимости от уровня ренина в плазме крови выделяют, по крайней мере, три варианта гипертензий:

· гипоренинная (10-20 % всех случаев);

· норморенинная (55-60 %);

· гиперренинная (25-30 %).

I. Гиперренинная форма гипертензии (25-30 %) характеризуется повышенным содержанием ренина (более 1 нг/мл/час) и ангиотензина-II. Это вызывает выраженный спазм артериол и прекапилляров и дальнейшее увеличение ОПСС; отсюда эта форма гипертензии носит наименование вазоконстрикторной гипертензии. Показатели АД выше, чем при норморенинной форме, особенно высокие цифры характерны для диастолического давления. Эта форма гипертонической болезни сопровождается ухудшением реологических свойств крови – сгущением, повышением вязкости, нарушением микроциркуляции. Кроме того, она характеризуется частыми осложнениями: гипертоническими кризами, инфарктами, инсультами, почечной недостаточностью. Крайне тяжелым вариантом гиперренинной формы гипертензии является «злокачественная гипертензия».

II. Гипоренинная форма гипертонической болезни (10-20 %) характеризуется пониженным содержанием ренина (менее 1 нг/мл/час), задержкой натрия и воды, в связи с чем ее называют «объемной гипертензией». Для нее свойственно мягкое течение и более благоприятный исход. Эта форма гипертонической болезни похожа на артериальную гипертензию, вызванную повышенной продукцией альдостерона.

Вторая стадия гипертонической болезни – стабилизация, характеризуется качественно новыми гемодинамическими сдвигами, в первую очередь, повышением АД, которое обеспечивается рефлексогенными, эндокринными, гемическими и другими механизмами.

· разрушением барорецептивных зон сосудистого русла (аорты, синокаротидной зоны и др.), ограничивающим депрессорную активность буферных нервов,

· падением систолического выброса,

· дальнейшим нарастанием ОПСС,

· увеличением сопротивления почечных сосудов с последующим включением гипертензивных механизмов (вазоренальный и ренопривный), проявляющиеся нарастанием биологически активных веществ (БАВ) с гипертензивным действием и ограничением БАВ с гипотензивным эффектом,

· снижением активности гуморальных прессорных механизмов до нормы (симпатоадреналовая, ренин-ангиотезиновая системы),

· снижением активности гуморальных депрессорных механизмов ниже нормы (простагландины, калликреин-кининовая система),

· нарастанием антидиуретической активности крови (рост АДГ),

· структурными перестройками (ремоделирование) стенки резистивных сосудов – прогрессирующая гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон tunica media и утолщение в связи с этим всей сосудистой стенки с изменением соотношения между наружным диаметром (толщиной) стенки и внутренним просветом артериол, имеющих диаметр 100-300 мкм и менее,

· развитием в связи с хронической гипоксией полицитемии (за счет эритроцитоза) и повышенной вязкости крови (из-за полицитемии и диспротеинемии),

· повышением прессорной активности гипоталамических структур.

Стабилизация гипертонической болезни ведет, в конечном счете, к поражению клеток и органов-мишеней – сердца, мозга, почек, сосудов, что клинически выражается развитием гипертрофии миокарда с последующей его дилатацией, нефросклероза, гипертрофии и гиалинового перерождения медии мелких артериол с дальнейшим развитием генерализованного артериосклероза, атеросклероза коронарных, мозговых и других периферических артерий эластического типа.

Третья стадия гипертонической болезни – дистрофические органные изменения, характеризуется повреждением структурных элементов и тяжелыми расстройствами тканей и органов-мишеней с развитием полиорганной недостаточностью. В эту стадию АД может быть любым – повышенным, нормальным или пониженным. Наиболее часто страдают следующие органы:

· Сердце – коронарная и/или сердечная недостаточность, кардиомиопатии,

· Сосуды – артериосклероз и атеросклероз, осложненные инфарктами в различных органах,

· Почки – склеротические поражения почек: первично сморщенная почка с развитием хронической почечной недостаточностью,

· Сетчатка глаза – кровоизлияния или экссудаты, отслойка сетчатки,

· Головной мозг – острые (инсульты) или динамические нарушения мозгового кровообращения,

· Эндокринные железы, кишечник, легкие и др. – дистрофические и склеротические изменения.

Симптоматические артериальные гипертензии

Симптоматические артериальные гипертензии встречаются при многих заболеваниях (их более 50). Основные группы САГ представлены в Таблице 4 В целом их можно классифицировать на пять видов:

1) центрогенные (нарушения со стороны ЦНС);

2) рефлексогенные (изменения в барорецепторных рефлексогенных зонах или буферных нервах);

3) почечные;

4) эндокринные;

5) гемодинамические.

I. Центрогенные гипертензии. Среди центрогенных гипертензий, включая экспериментальные, выделяют следующие виды:

· невротическая – гипертензия вследствие неврозов,

· корковая – возникновение гипертензии при аппликации на кору больших полушарий некоторых фармакологических веществ, действии инородных тел, включая раздражающее влияние рубцовой ткани,

· цереброгенная – гипертензия, возникающая вследствие введения каолина в большую цистерну мозга как результат закупорки путей оттока лимфы, повышения внутричерепного давления и ишемии мозга,

· контузионно-коммоционная – гипертензии вследствие повышения внутричерепного давления и последующей ишемии мозга в результате сотрясения или ушиба головного мозга,

· ишемическая – ишемическая гипертензия после перевязки или закупорки сонных или других артерий, питающих головной мозг.

II. Рефлексогенные гипертензии, или гипертензии растормаживания, возникают в результате выключения буферных (депрессорных) нервов – синокаротидного и аортального. Возникновение рефлексогенной гипертензии связывают с выключением периодической импульсации, возникающей в барорецепторах синокаротидной и аортальноой зон при каждом систолическом изгнании крови в системный кровоток.

III. Почечные, или нефрогенные, гипертензии. Уже упоминалось, что Гольдблатт получил экспериментальную почечную гипертензию путем частичного сдавления ренальных артерий, что сопровождалось ишемизацией почек. Такая гипертензия получила наименование вазоренальной. Клинически вазоренальная гипертензия чаще всего (70 %) наблюдается при атеросклеротическом поражении почечных артерий, фибромускулярной дисплазии (до 20 %), эмболии, аневризмы почечных артерий и другие. В патогенезе вазоренальной гипертензии ведущая роль принадлежит активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с нарушением транспорта электролитов и увеличением объема циркулирующей крови.

Вторая наиболее многочисленная группа почечных гипертензий развивается при хронических нефропатиях, сопровождаемых поражением паренхимы органа. К ним относят хронические гломерулонефрит и пиелонефрит, поликистоз, диабетический гломерулосклероз и другие. Генез данной формы гипертензии связан с тем, что паренхиматозные структуры почки вырабатывают не только гипертензивные, прессорные (ренин-ангиотензин-альдостероновая система), но и гипотензивные, депрессорные вещества: простагландины Е и I, продуценты калликреин-кининовой системы, фосфолипидного ингибитора ренина, нейтральных жиров, специфических и неспецифических ангиотензиназ. Понятно, что деструктивные патологические процессы в почках часто сопровождаются гипертензивными состояниями. Еще одним видом почечной гипертонии является ренопривная гипертензия, возникающая после оперативного удаления обеих почек. Наконец, отметим рефлюксную гипертензию, связанную с нарушением оттока мочи (гидронефроз, рефлюксная нефропатия и другие).

IV. Эндокринные гипертензии. Прессорным действием на сосуды обладают гормоны мозгового вещества надпочечников – адреналин и норадреналин; коркового вещества – глюкокортикоиды и минералокортикоиды; передней доли гипофиза – АКТГ, гонадотропные, соматотропный и тиреотропный гормоны, гормоны гипоталамуса и задней доли гипофиза – вазопрессин; половые гормоны. Избыток гормонов передней доли гипофиза наблюдается, например, при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии. Повышенные дозы вазопрессина выделяются при патологии супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса. Выброс избыточного количества катехоламинов, например, при опухоли из клеток мозгового вещества надпочечников – феохромоцитомы и феохромобластомы ведет к выраженной гипертензии.

Избыточная продукция минералокортикоидов – гиперальдостеронизм (например, болезень Конна), избыток дезоксикортикостерона в сочетании с дополнительной солевой нагрузкой (ДОКА-гипертензия), глюкокортикоидов (например, при синдроме Иценко-Кушинга или другой тиреотоксикозе или гипертиреозе), гормональных нарушениях со стороны половых желез (например, климактерическая гипертензия, гипертензия в результате бесконтрольного использования гормональных контрацептивов и другие). Отдельно следует указать на гипертензию, возникающую вследствие диабетического нефроангиосклероза. Таким образом, симптоматическая гипертензия эндокринного генеза развивается при заболеваниях передней и задней доли гипофиза, коркового и мозгового вещества надпочечника, щитовидной, околощитовидных и половых желез.

V. Гемодинамические гипертензии. Они возникают при патологии главным образом сердечнососудистой системы – атеросклерозе аорты, коарктации аорты, недостаточности аортальных клапанов и других, а также при изменениях реологических характеристик крови (например, полицитемии – болезни Вакеза, когда значительно увеличивается вязкость крови, что ведет к росту периферического сопротивления).

Таблица 4

Основные группы симптоматических артериальных гипертензий (САГ)

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Артериальная гипотензия – это стойкое снижение АД до значений ниже 100/60 мм рт.ст. Лучшее представление и характеристику гипотензии дает значение среднего АД, которое определяется по формуле:

1/3 СД + 2/3 ДД,

где СД – систолическое, ДД – диастолическое давление. В норме оно равно 80 мм рт.ст., а при гипотензии <80, чаще 75 мм рт.ст. и менее. Гипотонические состояния подразделяются на физиологическую и патологическую артериальную гипотензию. По клиническому течению патологическая артериальная гипотензия бывает острой и хронической. К острым гипотензиям относят: 1. Шок; 2. Коллапс; 3. Обморок.

К хроническим гипотензиям относят самостоятельное заболевание – гипотоническую болезнь, или нейроциркуляторную дистонию по гипотензивному типу (НЦД), и симптоматические, вторичные гипотензии. Физиологическая гипотензия представлена следующими вариантами: (1) как индивидуальный вариант нормы; (2) гипотензия повышенной тренированности (например, у спортсменов); (3) адаптивная гипотензия (например, гипотензия жителей высокогорья)

Из всех гипотензивных состояний самым тяжелым является шок, в частности травматический, который наиболее часто возникает у пострадавших в мирное время при дорожно-транспортных происшествиях. Несмотря на максимальное приближение медицинской помощи к месту дорожно-транспортного происшествия, летальность пострадавших остается высокой и на протяжении многих лет не опускается ниже 25-35%. Около 75% пострадавших, поступивших в стационар с диагнозом шока, погибают в первые 12 часов, а 33% гибнут на пути в лечебное учреждение при отсутствии у них повреждений, не совместимых с жизнью. До недавнего времени ежегодно погибало до 250 тыс. пострадавших только в результате дорожно-транспортных происшествий, число которых за последние 10 лет возросло на 22%. В настоящее время летальность среди пострадавших достигла 32%; шок констатирован в 21% случаев, а инвалидизация – в 40%.

Дать определение шока весьма сложно. Специалисты считают, что шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение – никакой набор слов не в состоянии определить шок. Патофизиология дает следующее определение: шок – это типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней и внутренней среды, который проявляется острыми расстройствами (1) кровообращения – гипотензией, (2) функций жизненно важных органов (ЦНС, эндокринной системы и т.д.), 3) микроциркуляции, (4) обмена веществ, включая нарушения внутриклеточного метаболизма. Отсюда кардинальными, неотъемлемыми компонентами шока являются (1) боль (чрезмерная ноцицептивная афферентация), (2) кровопотеря, (3) токсемия, (4) гипоперфузия клеток и тканей.

Этиология. В качестве причин можно выделить более 100 патологических факторов, действие которых на организм может вызвать шок. Чаще всего наблюдаются следующие его виды: (1) травматический, (2) геморрагический, (3) кардиогенный, (4) шок на действие температурных факторов (холод, тепло), (5) анафилактический, (6) постгемотрансфузионный, (7) септический, или токсико-инфекционный.

Всего же существует более 40 разновидностей шока. В качестве факторов, инициирующих развитие шока, могут выступать (1) боль, механическая и другие виды травм, раздавливание тканей, электротравмы; (2) кровопотеря и плазмопотеря, их интенсивность, и продолжительность; (3) токсемия; (4) действие различных биологических веществ, химических и физических факторов; (5) гипоксия; (6) наркоз; (7) переливание несовместимой по группе крови; (8) длительное снижение кровотока в отдельном органе или участке ткани.

Однако не менее важное значение в развитии шока имеют вторая составляющая этиологии – условия и состояние организма, в частности индивидуальная его чувствительность к действию шокогенного фактора. Хорошо известно, что в целом ряде случаев шок развивается даже при небольшой травме и слабой потере крови.