ИЕРСИНИОЗ.

Иерсиниоз - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений, поражением желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, печени и других органов, общей интоксикацией, экзантемой, часто рецидивирующим и затяжным течением.

За 25-летний период иерсиниоза (псевдотуберкулеза, дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки - ДСЛ) на Дальнем Востоке собраны обширные материалы, характеризующие этиологию, эпидемиологию, клинику, диагностику и лечение данного заболевания. В.М.Туманский (1958), в первой отечественной монографии по псевдотуберкулезу указывал, что болезнь эта встречается редко и протекает без четкой клинической картины. Автор приводит сведения о 30 случаях псевдотуберкулеза у человека, описанных к тому времени в мировой литературе. Во всех случаях болезнь протекала тяжело, а в 11 закончилась летально.

В 60 гг. на Дальнем Востоке наблюдались крупные вспышки этого заболевания исчисляемые сотнями заболевших. В.А.Знаменскому удалось из испражнений больных ДСЛ выделить культуру иерсинии псевдотуберкулеза, доказав, что ДСЛ и псевдотуберкулез - одно и то же заболевание.

Этиология. Возбудитель иерсиниоза (псевдотуберкулеза) впервые обнаружен в 1883 году. Относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yerciniae. Патогенными для человека являются Y.pestis - возбудитель чумы, Y.psevdotuberculosis - возбудитель псевдотуберкулеза и Y.enterocolitica - возбудитель иерсиниоза. По родственности ДНК Y.psevdotuberculasis имеет 6 серологических вариантов, а Y.enterocalitica - 4. Сродство между ними составляет 40—60%.

Иерсинии хорошо растут на обычных питательных средах при температуре 30°С. В почве рост и размножение иерсиний может осуществляться и при довольного низкой температуре (+4°С). Бактерии содержат Н-антиген и 0-антиген, определяющие их серологическую вариабельность. Диагностическое значение имеет термостабильный 0-антиген.

Исследованиями последних лет установлено, что вирулентность иерсиний в значительной степени определяется присутствием в клетках этих микроорганизмов плазмид - носителей внехромосомной генетической информации. У бактерий они детерминируют устойчивость к антибиотикам, осуществляют синтез антигенов и токсинов. Одним из факторов патогенности иерсиний является способность их к адгезии к клеткам хозяина. Адгезия необходима для прикрепления микроорганизма к клетке макроорганизма. При адгезии к рецепторам клетки доставляются молекулы токсинов и других биологически активных веществ. Адгезия завершается инвазией микроорганизма в клетку хозяина. В цитоплазме клетки макроорганизма происходит размножение иерсиний с последующим лизисом клетки хозяина. Скорость лизиса находится в прямой зависимости от числа бактерий, проникших в клетку.

Таким образом, иерсинии способны проникать в клетки хозяина, размножаться в их цитоплазме, разрушая клетки зараженной особи.

Вторым фактором патогенности иерсиний является их инвазивность. Вирулентность иерсиний обусловлена их ферментативной активностью, направленной на подавление фагоцитоза и способностью микроорганизма к токсинообразованию. Из ферментов, продуцируемых патогенными штаммами иерсиний, в настоящее время обнаружены такие как нейраминидаза, гиалуронидаза. Важнейшим фактором патогенности иерсиний также является их способность продуцировать термостабильный энетеротоксин.

Таким образом, в процессе жизнедеятельности возбудителя иерсиниоза продуцируются различные биологически активные вещества, необходимые для инициации и развития инфекционного процесса.

Наряду с этим, установлено, что в человеческой популяции циркулируют штаммы возбудителей иерсиниоза различной патогенности.

Эпидемиология. До 60гг. нашего столетия эпидемиология иерсиниозов человека была почти не изучена. Это объясняется тем, что заболевание проявлялось в виде спорадических случаев. В таких ситуациях обнаружить возбудителя, выявить источники заболевания, раскрыть механизм ее распространения чаще всего не удавалось.

Положение изменилось, когда на Дальнем Востоке была выявлена дальневосточная скаралатиноподобная лихорадка, проявляющаяся, в основном, массовыми эпидемическими вспышками.

В дальнейшем такие вспышки были обнаружены в Санкт-Петербурге, Воронежской области, на Украине, Ставропольском крае и других республиках, краях и областях бывшего СССР. С 60 гг. заболевания иерсиниозами регистрируются в Париже, Канаде, Бразилии, Индии, Японии, Алжире, Новой Зеландии, Англии.

Заболеваемость иерсиниозом, в основном, охватывает городское население, так как в городах имеется больше возможности для возникновения крупных вспышек среди контингентов людей, объединенных общественным питанием. С другой стороны - имеет определенное значение более активное выявление и лучшая диагностика заболевания по сравнению с сельской местностью. Среди возрастных групп населения наиболее часто иерсиниозом болеют дети. Эпидемические вспышки наблюдаются в организованных коллективах, особенно дошкольных. Такие вспышки зависят, прежде всего, от условий хранения овощей и фруктов, а также от условий питания населения.

Резервуаром инфекции в природных условиях являются животные. Иерсинии выделены из органов и фекалий многих видов млекопитающих, птиц, земноводных, рыб, членистоногих. Спонтанная зараженность микробами иерсиниоза многих видов животных позволяет считать, что ни один из них не является специфическим биологическим хозяином этого рода возбудителя и свидетельствует о том, что все виды животных вовлекаются во всеобщий процесс циркуляции микроба и служат более или менее длительное время резервуаром возбудителя.

Клинические проявления иерсиниоза у животных и птиц чрезвычайно разнообразны и ни у одного вида не имеют четко очерченной симптоматики. Наряду с бессимптомным течением болезни имеют место скоротечные формы с летальным исходом. При этом наблюдается нарушение общего состояния, одышка, отказ от пищи и воды, истечение слизи из носа и рта, рвота, сонливость, взъерошенность шерсти или перьев, малоподвижность, нарушение равновесия, истощение.

Наибольшее значение в качестве резервуара инфекции отводится грызунам, так как они обладают высокой восприимчивостью к инфекции и чрезвычайно широко распространены по земному шару. У них чаще наблюдаются хронические формы болезни. Передача инфекции между животными осуществляется алиментарным путем через корм и воду, загрязнение выделениями больных животных.

Заражение человека происходит при употреблении продуктов и воды, загрязненных выделениями грызунов и птиц, больных иерсиниозом или являющихся носителями инфекции. Резервуаром инфекции также может быть внешняя среда, где возбудитель может размножаться и накапливаться, длительное время сохраняться.

Таким образом, наиболее вероятным способом передачи инфекции является фекально-оральный механизм. Сам человек не является источником болезни.

Для возникновения заболевания у человека необходима достаточно большая «заражающая доза» вирулентной популяции иерсинии.

Факторами передачи возбудителей иерсиниоза являются пищевые продукты и вода. Из всех продуктов наибольшее значение в передаче возбудителя имеют овощи и корнеплоды, молочные продукты, хлебобулочные изделия, кондитерские изделия, сухофрукты, употребляемые в пищу без термической обработки. Из блюд существенное значение имеют салаты из свежих овощей, - капусты, моркови, зелени лука, свежих помидоров, огурцов, винегреты. Обсеменение овощей и корнеплодов возможно как в полевых условиях, так и особенно в условиях овощехранилищ, других продуктов - на базах и в кладовых.

Вспышки иерсиниоза носят сезонный характер. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенне-летний период.

Восприимчивость людей к возбудителю невысока и зависит от его дозы, поступившей в организм, его вирулентности, а также от состояния защитно-приспособительных сил организма.

n Противоэпидемические мероприятия в эпидемическом очаге иерсиниоза сводятся к следующему:

n активное выявление и учет больных;

n эпидемиологическое обследование очага;

n отлов и обследование в очаге грызунов;

n запрет на употребление в пищу без термической обработки фруктов, овощей и корнеплодов;

n дезинфекция на предприятиях общественного питания - складах, овощехранилищах;

n про клиническим показаниям госпитализация больных;

n медицинское наблюдение за людьми, употреблявшими вместе с заболевшими подозрительный продукт;

n бактериологическое обследование работников питания в столовых, эпидемиологически связанных со вспышкой, лечение бактерионосителей.

Патологическая морфология и патогенез. В литературе до настоящего времени патоморфологические данные недостаточно полные и касаются преимущественно септической формы заболевания. В случае смерти в различных органах и тканях находят мелкие некротические или абсцессоподобные серовато-белого цвета узелки (в печени, мезентериальных лимфатических узлах). Печень и селезенка обычно увеличены в размерах, иногда с наличием внутриорганных абсцессов. Абсцессы обнаруживаются также в лимфоидных образованиях кишечника, получивших название гранулем. Такие гранулемы с некрозом в центре считаются характерной особенностью иерсиниоза. В центре гранулемы - нагноения. За пределами нагноения к периферии - зона ретикулярных клеток с некрозом, пронизанная полинуклеарными лейкоцитами. В гранулему вовлекаются мелкие сосуды, почти всегда с измененными стенками. В брюшной полости при септической форме иерсиниоза обнаруживается серозно-геморрагический экссудат.

У многих больных наблюдается поражение червеобразного отростка в виде катарального, деструктивного, флегмонозного, гангренозного аппендицита.

У части больных имеет место диффузный илеит. Слизистая оболочка кишки гиперемирована, наблюдаются субсерозные кровоизлияния. На слизистой обнаруживаются язвы с локализацией в области пейеровых бляшек и солитарных фолликулов.

Патогенез иерсиниоза до настоящего времени глубоко не изучен. Заражение происходит через рот. Вместе с зараженной пищей или водой в желудок попадают иерсинии и их токсины. Из желудка, вместе с его содержимым, возбудитель следует в тонкую кишку, где и внедряется в регионарные илеоцекальные лимфатические узлы. Из лимфатической системы кишечника возбудитель проникает в кровь. Бактериемия обусловливает развитие вторичных метастатических патологических очагов в таких органах как печень, селезенка, почки, легкие. Может развиться сепсис.

Клинический процесс протекает с периодами ремиссий и обострений. Выздоровление наступает после любой фазы. Таким образом, при иерсиниозе можно проследить два выраженных патогенетических этапа: 1) внедрение возбудителя, первичные и регионарно-очаговые проявления болезни; 2) бактериемия, гематогенный занос и септицемия, развивающаяся, как правило, после первого периода.

Поскольку главным при иерсиниозе является энтеральный путь инфицирования, именно это обусловливает проявления абдоминального синдром в клинической картине заболевания. В тонкой кишке высоко-инвазивные штаммы возбудителя вызывают грубые альтеративные изменения с участками некроза и язвами гиперплазированными лимфатическими фолликулами. Иногда в центре фолликулов возникают участки некроза.

Слабо инвазивные штаммы иерсиний вызывают менее выраженный патологический процесс, при котором определяются явления катарально-эрозивного энтерита с инфильтрацией лимфатических образований кишечника.

Примерно у 25% больных иерсиниозом людей отмечается поражение печени. Возникает острый гепатит. В органе наблюдаются очаги некроза, в которых обнаруживаются скопления иерсиний. По периферии таких очагов определяется инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. У части гепатоцитов имеет место пикноз ядер. Наблюдается отек органа, полнокровие портальных и центральных вен. На 6-е сутки в печени обнаруживаются абсцедирующие очаги со скоплением иерсиний в центре.

У некоторых больных при септической форме иерсиниоза развивается очаговая пневмония, и даже абсцессы легких. У части больных развивается полиартрит, синовииты, периартриты. Воспалительный процесс протекает по гиперэргическому типу, что является морфологическим тканевым проявлением аллергии. Аллергия может развиваться как по немедленному, так и по замедленному типу.

Поражение кожи характерно для псевдотуберкулеза. В начальном периоде обычно появляется розеолезно-папулезная сыпь, а в подостром - узловая эритема. Это продуктивный периваскулит.

Таким образом, вирулентные формы возбудителей иерсиниоза проявляются способность к адгезии, инвазии, репродукции и токсическому действию на клетки макроорганизма. После попадания бактерии внутрь пищеварительного канала микробы адсорбируются на эпителии различных отделов желудочно-кишечного тракта. Адгезированные иерсинии внедряются в слизистую оболочку, проникают в лимфоидные образования. Их размножение начинается уже с первых часов после проникновения в энтероциты, лимфоидные образования тонкой кишки, В пораженных иерсиниями клетках наблюдаются признаки резкой дистрофии. В последующем микроорганизм проникает в кровь, разносится по всему организму, оседает в тканях, в которых наблюдается дальнейшее размножение возбудителя - наступает генерализация инфекции. За генерализацией при благоприятном исходе следует реконвалесценция. Но возможно и вторичная бактериемия с рецидивом в клинической картине. В патогенезе иерсиниоза существенную роль играет и интоксикация выделяемыми микроорганизмом токсинами (энтеротоксины, цитотоксин, летальный токсин, факторы, нарушающие проницаемость сосудов, липополисахарид, липополисахаридбелковый комплекс, белок наружной мембраны) аллергизация аллергенными комплексами бактериальной клетки.

Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий и обеспечивается его клеточным и гуморальным звеньями.

Клиническая картина. В настоящее время выделяются следующие клинические формы иерсиниоза: интестинальную, мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, генерализованную форму (скарлатиноподобную и септицемию. Покровский В.И.).

Инкубационный период при иерсиниозе составляет 3-18 дней, средний 7-10 дней. В течении болезни выделяют следующие периоды: начальный, разгара болезни и ремиссии. Ремиссии могут совпадать с периодом реконвалесценции, но могут (на 13-15-й день) примерно у 1/3 больных возникать рецидивы. Продолжительность начального периода болезни составляет 6-8 часов (до 2-3 дней).

Заболевание у большинства больных начинается остро с быстрого повышения температуры с выраженным ознобом. Температура тела чаще достигает 38-40°С. При этом больных беспокоит головная боль, боли в мышцах и суставах, пояснице. Больные жалуются на слабость, потерю аппетита. Иногда наблюдается боль в горле при глотании. У части больных возникают боли в животе, жидкий стул 2-3 раза в сутки, тошнота, рвота.

При осмотре отмечается гиперемия лица и шеи, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер. Иногда может наблюдаться бледность носогубного треугольника. Участи больных имеет место гиперемия зева, энантема, ангина. С третьего дня язык приобретает вид «малинового». Могут иметь место катаральные явления: насморк, кашель, боли в горле при глотании. У части больных может появляться мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь. Ж.А.Ребенок (1982) в начальном периоде выделил следующие симптоммокомплексы болезни: 1) общеинфекционный; 2) респираторный; 3) тонзиллярный; 4) диспепсический; 5) отечно-гиперемический.

Такое многообразие симптомов свидетельствует о вовлечении в патологический процесс различных органов и систем уже в первые дни заболевания.

Одним из наиболее ярких симптомов этого периода является сыпь. Она появляется на 1-4 день болезни, иногда на 5-6-ой. Чаще всего она мелкоточечна на гиперемированном или нормальном фоне кожи (скарлатиноподобная). Но сыпь может быть и пятнистой (краснуха- и кореподобной) и сливной эритематозной. Сыпь наблюдается в 73-87% больных. У 40% больных сыпь распространяется по всему телу в основном на симметричных участках. В 45% случаев сыпь располагается на боковых участках туловища, сгибательных поверхностях конечностей, паховых, пахово-бедренных и локтевых сгибах. Часто наблюдается гиперемия и отечность кожи кистей и стоп - симптомы "перчаток" и "носок". Иногда сыпь может приобретать геморрагический характер. Петехиально-геморрагические элементы локализуются преимущественно в естественных складках кожи и на боковых поверхностях груди, туловища.

Мелкоточечная сыпь исчезает через 2-3 дня, пятнистые и геморрагические элементы «отцветают» на 5-7 день. Исчезновение сыпи совпадает с улучшением состояния больных. У ряда больных наблюдаются повторные высыпания.

На 2-3 неделе болезни появляется отрубевидное пластинчатое шелушение на коже грудной клетки, живота, мочках ушных раковин, а затем на тыльной поверхности кистей рук, стопах, ладонях.

Период разгара продолжается 3-6 дней, характеризуется максимальным развитием симптомов болезни. Лихорадка держится на высоких цифрах. Она также может быть волнообразной, ремитирующей или интермиттирующей с последующими большими падениями. При этом наблюдается выраженная слабость, гипотония, сильная головная боль, гиперстезии. Может иметь место рвота. Бессонница, повышенная возбудимость или заторможенность.

При тяжелом течении иерсиниоза могут наблюдаться явления менингоэнцефалита. В таких случаях в спинномозговой жидкости обнаруживают плеоцитоз более 400 клеток, повышение содержания белка. У части больных могут быть признаки серозного менингита. Менингизма, межреберной невралгии.

Почти у всех больных наблюдаются артралгии, пояснично-крестцовые радикулиты, полиартриты. Наиболее часто поражаются лучезапястные, межфаланговые суставы, коленные, голеностопные.

Частым симптомом иерсиниоза являются миалгии мышц шеи, живота, конечностей.

В остром периоде могут быть увеличены подчелюстные, шейные, подмышечные лимфатические узлы.

При иерсиниозе может развиться миокардит, обусловленный токсическим поражением мышцы сердца. У большинства больных имеет место относительная и абсолютная брадикардия, артериальная гипотония.

Со стороны органов дыхания - чаще всего обнаруживаются катаральные явления в верхних дыхательных путях.

Проявления иерсиниоза со стороны желудочно-кишечного тракта следующие: чаще всего развиваются признаки мезентериального лимфаденита, илеита, аппендицита с симптомами «острого живота». Язык у таких больных обложен серым налетом и очищаясь со стороны корня, приобретает малиновую окраску.

В патологический процесс может вовлекаться и печень. Орган увеличивается в размерах, болезненный при пальпации, а в некоторых случаях развивается протекающая с периодическими обострениями желтуха. Течение желтухи часто сходно с ОВГ, ХАГ, лептоспирозом, септическим гепатитом, что требует тщательного проведения дифференциального диагноза.

При иерсиниозе в патологический процесс могут вовлекаться и почки. Поражение мочеполовой системы выражается в умеренной протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии. У части больных обнаруживаются цилиндры, снижение удельного веса мочи, иногда наблюдается положительный симптом Пастернацкого. Крайне редко может развиться острая почечная недостаточность.

Клиника острого аппендицита при псевдотуберкулёзе имеет свои особенности, обусловленные тем, что наряду с поражением червеобразного отростка, у больных наблюдается проявление основного заболевания. При установленном диагнозе иерсиниоза и наличие аппендикулярного синдрома, больные, как правило, не подвергаются оперативному лечению, так как заболевание при консервативном лечении заканчивается благоприятным исходом. Однако такие больные подлежат наблюдению хирургом.

При сочетании высокой температуры, экзантемы, тяжелой общей интоксикации со всеми основными синдромами заболевания, являющимися проявлениями илеита, паренхиматозного гепатита, острого полиартрита, присоединение менингеальных симптомов, длительно рецидивирующее течение характеризуют развитие генерализованной формы иерсиниоза. У 0,3-0,5% заболевших наблюдается иерсиниозный сепсис.

При исследовании крови в период разгара болезни отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом, с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, относительная лимфоцитопения, эозинофилия, тромбоцитопения, умеренное ускорение СОЭ. У части больных отмечается гипохромная анемия, пойкилоцитоз.

Существенным в период разгара болезни, при тяжелых её формах, является снижение концентрации в сыворотке крови холестерина.

В начальном периоде болезни имеет место повышение адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов и агрегационной функции эритроцитов, что способствует внутрисосудистому микросвёртыванию крови и развитию клиники ДВС-синдрома.

После исчезновения сыпи и снижения температуры тела состояние больных улучшается, симптомы болезни исчезают. Наступает период ремиссии, продолжающийся от 4 до 30 дней. У 45% больных может развиться рецидив или обострение болезни. Чаще бывает один, реже два и крайне редко три рецидива. Их продолжительность не превышает 15 дней. Рецидивы, обычно, возникают при тяжелых и средне тяжелых формах болезни. Во время рецидивов может наблюдаться вовлечение в процесс новых органов, в том числе и поджелудочной железы. У 3% больных иерсиниоз приобретает затяжное течение (до8 месяцев) с длительным волнообразным повышением температуры, повторяющимися артритами. Может наблюдаться затяжное течение без рецидивов.

У части больных могут развиваться осложнения в виде миокардита, гепатита, холецистита, холангита, аппендицита, спаечной непроходимости, перфорации кишок с перитонитом, менингоэнцефалитом.

Прогноз благоприятен. Летальные исходы наблюдаются при тяжелых формах иерсиниоза, протекающего с осложнениями. После выписки больных из стационара следует рекомендовать диспансерное наблюдение сроком на 6-12 месяцев.

Лабораторная диагностика. Лабораторная диагностика иерсиниоза осуществляется при помощи бактериологического и серологического методов исследования. Оба метода следует использовать одновременно. Для бактериологического исследования используют дифференциально-диагностическою среду №67. Материалом для исследования служат фекалии. Для высева иерсиний можно также использовать обычный мясопептонный агар с гинциан фиолетовым и кровью, среды Эндо, Левина и др.

Для серологической диагностики используют реакции агглютинации, связывания комплемента и преципитации. Предпочтительнее использовать реакции агглютинации, такие как непрямой гемагглютинации, иммуно-флуоресцентный метод. Титры антител у больных от 1:50 до 1: 12800. В качестве антигена используют живые культуры иерсиний, иерсиниозные диагностикумы высушенные лиофильным способом.

Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от периода болезни и основного симптомокомплекса клинических проявлений иерсиниоза. В начальном периоде необходимо исключить грипп, ОРВИ, ангину, аппендицит. В период разгара болезнь дифференцируют со скарлатиной, краснухой, сепсисом иной этиологии, тифо-паратифозными заболеваниями, ОВГ, аппендицитом, дизентерией, сальмонеллёзами, адено- и энтеровирусными заболеваниями, ревматизмом.

Лечение. Лечение иерсиниоза комплексное с включением антибактериальных, патогенетических, симптоматических средств и соблюдением лечебно-охранительного режима. Основные задачи лечения сводятся к купированию острых проявлений, устранению патологических изменений в органах и тканях, профилактике обострений и рецидивов, удалению возбудителя из организма. Все эти задачи решаются одновременно.

Воздействие на возбудителя осуществляется путем использования химиотерапевтических препаратов, прежде всего антибиотиков. С этой целью можно использовать левомицетин, стрептомицин, мономицин, неомицин, тетрациклин.

Наиболее эффективным является левомицетин. Препарат назначают по 0,5 г. 4 раза в сутки в течение 9-12 дней. При лечении стрептомицином препарат следует вводить по 0,5 в/м в течение 2-х недель. Препараты из группы аминогликозидов и обладают выраженным клиническим эффектом, но не уменьшают числа рецидивов. Мало эффективны цефалоспорины.

При септических формах болезни следует использовать комбинации антибиотиков: гентамицин - ампициллин, гентамицин - левомицетин.

Дезинтоксикационную терапию осуществляют внутривенным введением гемодеза по 200-400 мл; 5% раствора глюкозы с 10 мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты; 200-400 мл. любого из полионных растворов (трисоль, ацесоль, хлосоль) 1 раз в сутки. В конце в/в вливания назначают диуретики.

При сердечно-сосудистых нарушениях в комплекс лечения необходимо включать кордиамин, корглюкон либо строфантин.

При менингеальных знаках проводят люмбальную пункцию, дегидратацию внутривенным введением 15-20% раствора маннитола 200-400 мл и 1 мл лазикса.

При эндотоксическом шоке в/в вводят полиглюкин, глюкокортикоиды (15-20 мг/кг в сутки).

Больным с клиническими признаками аллергии назначают димедрол либо пипольфен, 10% раствор хлористого кальция.

Желтушные формы иерсиниозов нуждаются в базисной терапии используемой при вирусных гепатитах.

Для питания используют диету № 13 по Певзнеру, а при желтушных вариантах болезни - стол № 5.

Специфическая профилактика иерсиниоза до настоящего времени не разработана. Личная профилактика достигается употреблением в пищу только тщательно промытых фруктов и овощей.