ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Уважаемые коллеги! Вы уже освоили основные методики обследования офтальмологического больного и успешно сдали зачет по практическим навыкам. Теперь Вам предстоит самостоятельная работа в глазном травматологическом пункте. Работа эта очень ответственная, т.к. Вы под руководством преподавателя должны в ограниченное время выслушать и осмотреть больного, который обратился к Вам в связи с острым заболеванием либо повреждением органа зрения, и на основании полученной информации поставить правильный диагноз, определить объем врачебной помощи и грамотно осуществить ее. Вслед за этим необходимо решить, нуждается ли больной в срочной госпитализации. Если да, то оформляется соответствующее направление, где должны быть указаны основные данные анамнеза, осмотра и объема оказанной помощи, и больной санитарным транспортом госпитализируется в дежурное специализированное отделение. Если показаний к госпитализации нет, больному выдается направление в поликлинику по месту жительства, где и будет проводиться дальнейшее наблюдение и лечение. Одновременно с этим необходимо дать рекомендации по лечению до того, пока больной будет принят офтальмологом районной поликлиники. Сможет ли студент выполнить весь объем рекомендуемой работы? Полагаем, что да, если он предварительно подробно ознакомится с содержанием настоящих указаний.

Тема занятия. Первая врачебная помощь при острых заболеваниях и травмах органа зрения.

Цель занятия. Приобрести навыки осмотра больных с острой патологией органа зрения, правильно оценить характер имеющихся изменений и дать рекомендации по объему первой врачебной помощи. К концу этого занятия, с учетом теоретических знаний, полученных при подготовке к нему, каждый студент должен знать основные дифференциально-диагностические тесты острых заболеваний и повреждений глазного яблока и его придатков и уметь выявлять их с помощью освоенных ранее специальных методик исследования.

Место и план самостоятельной работы. Занятия проводятся в глазном травматологическом пункте. На каждом врачебном месте работают два студента; закончив осмотр больного, они приглашают преподавателя и докладывают о результате осмотра. После уточнения диагноза определяется необходимый объем медицинской помощи и решается вопрос о том, где (при травматологическом пункте, в поликлинике по месту жительства, в стационаре) и как будет лечиться в дальнейшем больной. Данные осмотра и объем выполненных лечебных процедур заносятся в журнал, который в конце занятия подписывается преподавателем.

Содержание занятия. Обследованию больных должно предшествовать подробное знакомство с содержанием данного раздела, где речь идет об основных клинических проявлениях острых заболеваний и повреждений органа зрения, о диагностике этих состояний и о тех мероприятиях, которые должны быть выполнены при оказании неотложной врачебной помощи.

В офтальмологической практике первая врачебная помощь обычно оказывается:

- при острых воспалительных заболеваниях вспомогательного аппарата глаза и самого глазного яблока;

- при внезапном ухудшении зрительных функций;

- при травмах органа зрения.

К числу острых воспалительных заболеваний вспомогательного аппарата глаза относятся: ячмень, абсцесс века, рожистое воспаление век, опоясывающий лишай век, острый дакриоаденит, флегмона слезного мешка, флегмона орбиты. Необходимо подчеркнуть, что общим для всех этих заболеваний является краснота и отечность века.

Ячмень — острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у основания ресницы, связанное с внедрением микроорганизмов. В начальном периоде на ограниченном участке края века появляется припухлость и гиперемия кожи. Осторожное дотрагивание стеклянной палочкой до центральной части отечной зоны вызывает резкую болезненность. Через 1-2 дня гиперемия и отек увеличиваются, а у ресничного края формируется гнойничок по типу маленького фурункула. Спустя еще 2-3 дня ячмень самостоятельно вскрывается, и из него выделяется гной и частицы некротизированной ткани. В случае распространения процесса на вены глазницы и далее в полость черепа возможны тяжелые осложнения. О них, в частности, свидетельствует ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, лейкоцитоз.

Первая помощь. Тепловые процедуры (грелка, малогабаритный рефлектор, УВЧ); на формирующийся гнойничок - точечная аппликация 1% спиртового раствора бриллиантового зеленого; в конъюнктивальный мешок 0,25% раствор левомицетина. Если ячмень сопровождается повышением температуры тела, то целесообразна общая антибиотикотерапия. Следует всегда помнить, что ни в коем случае гнойнички на веках нельзя выдавливать! Наличие анастомозов между венами лица, орбиты и пещеристой пазухой при отсутствии у них клапанов создает возможность занесения инфекции в полость черепа.

Аналогичный процесс, захватывающий сальную железу в толще хряща века, носит внутренний ячмень, или острый мейбомит. Спонтанные боли сильнее, а при дотрагивании — слабее, чем при наружном ячмене. Покраснение лучше видно со стороны конъюнктивы при вывороте века. Самостоятельное опорожнение гнойничка происходит в конъюнктивальный мешок.

Первая помощь такая же, как при наружном ячмене. Нужно иметь в виду, что рецидивирующие ячмени могут являться одним из ранних признаков сахарного диабета.

Абсцесс века иногда возникает на почве ячменя, но чаще он имеет метастатическую природу. Наблюдается резкий отек и гиперемия века, кожа его напряжена, без складок, блестит. Глазная щель сужена. Пальпация резко болезненна. Обычны недомогание, ухудшение аппетита, возможно повышение температуры. Через несколько дней веко становится мягче, появляется флюктуация.

Первая помощь в ранних стадиях – как при ячмене (см. выше). Но следует обязательно назначить общую антибиотикотерапию. При явной флюктуации абсцесса полость вскрыть без дополнительной анестезии стерильным бритвенным лезвием - разрезом вдоль края века, защитив глазное яблоко металлической пластинкой, которая помещается под веко после капельной анестезии. Удалить гной, обработав рану раствором антисептика. В разрез вводится полоска стерильной резины, накладывается повязка с гипертоническим раствором, которая меняется каждый день.

Рожистое воспаление веквызывается стрептококком группы А и обычно переходит на веки с соседних отделов кожи лица.

Кожа век отечна, ярко-красного цвета, лоснящаяся, резко отграничена от здоровой ткани неправильной линией. Мучительный зуд, боль, общее недомогание, повышение температуры тела, припухлость регионарных лимфатических узлов.

Первая помощь. Общая антибиотикотерапия (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин). Стрептоцид внутрь. Эритемная доза УФО. Десенсибилизирующие средства.

Опоясывающий лишай век обусловлен вирусным (herpes zoster) поражением гассерова узла или ветвей тройничного нерва. В зависимости от того, какие ветви тройничного нерва поражаются, болезнь захватывает верхнее, нижнее или оба века, соответствующую половину лба и носа, конъюнктиву глазного яблока, а при вовлечении в процесс носоресничного нерва - роговицу и радужную оболочку.

На фоне гиперемии и отека кожи век высыпают пузырьки с прозрачным содержимым, которые могут сливаться и принимать в дальнейшем гнойный, кровянистый или гангренозный характер. Современем содержимое герпетических пузырьков мутнеет, они становятся похожими на пустулы. Типична резкая граница высыпаний приблизительно по средней линии лба и носа. Довольно часты недомогание, повышение температуры тела, сильные невралгические боли, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Первая помощь. Аналгетики, cмазывание высыпаний 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, при эрозии — примочки из 0,25% раствора нитрата серебра или 2% раствора резорцина. Корки смазывают стерильным вазелиновым маслом для их отторжения. При преобладании поражений кожи — дальнейшее лечение у дерматолога, при выраженной неврологической симптоматике — лечение у невропатолога, естественно, при участии глазного врача.

Острый дакриоаденит — гнойное воспаление слезной железы, которое является нередким осложнением кори, скарлатины, других общих инфекций. Железа резко отекает, верхнее веко утолщается, краснеет. Край века S-образно искривляется, что патогномонично именно для данного заболевания.Поскольку часть слезной железы располагается за тарзо-орбитальной фасцией,т.е. в орбите,глазное яблоко может чуть смещаться или ограничиваться в своей подвижности. Отсюда второй характерный симптом - двоение. И третий - обильное слезотечение. Сильная болезненность при пальпации дополняет клиническую картину заболевания,которое протекает обычно доброкачественно и разрешается за 10-15 дней.

Первая помощь - как при абсцессе века. С появлением флюктуации,определяемой через кожу век,показано вскрытие железы через слизистую или параллельно краю века разрезом с введением турунды в рану и накладыванием отсасывающей повязки.

Флегмона слезного мешка (острый дакриоцистит). При этом заболевании гнойный процесс выходит за пределы слезного мешка и захватывает окружающую клетчатку. На фоне пульсирующих болей у внутреннего угла глазной щели наблюдаются выраженные воспалительные явления. Из слезных точек в конъюнктивальный мешок поступает гнойное содержимое. В первые дни воспалительный инфильтрат плотный, впоследствии он размягчается. Следует напомнить, что образовавшийся абсцесс обычно вскрывается самопроизвольно с образованием фистулы, через которую периодически выходит гнойное содержимое. Однако возможен переход процесса на клетчатку с развитием ее флегмоны и последующих осложнений.

Первая помощь - как при абсцессе века. Из-за сильных болей хирургическое вмешательство может быть показано и до наступления поверхностной флюктуации, т.к. слезный мешок расположен глубоко в тканях. Желательна инфильтрационная анестезия.

Флегмона орбиты. Следует помнить, что обычно инфицирование тканей орбиты происходит из придаточных пазух носа. Реже это гематогенный метастаз (фурункул, перидонтит, ангина и т.п.). Нагноение в орбиту может распространиться и при абсцессе века, ячмене. Довольно долго в орбите доминирует процесс септического тромбофлебита, абсцедирование наступает поздно и далеко не всегда. Значительно сильнее, чем во всех рассмотренных случаях, здесь заметны явления интоксикации: повышение температуры, адинамия, отсутствие аппетита. Разлитая краснота с максимальным отеком охватывает оба века, но обычно не выходит за проекцию орбиты. Умеренно отекают лоб и щека, вследствие чего уголок рта на соответствующей стороне опускается. Кардинальное отличие от абсцесса век - выпячивание глазного яблока, его неподвижность. Нередко страдает зрение (из-за сдавления зрительного нерва). Следует иметь в виду возможность перехода воспаления в полость черепа. Именно поэтому необходима своевременная и энергичная первая помощь: в/в антибиотики, внутрь нестероидные противовоспалительные препараты системного действия (диклофенак-натрий, ибупрофен или др.), дезинтоксионные средства (гемодес, гексаметилентетрамин или др.). Немедленная консультация стоматолога (санация полости рта), отоларинголога - для решения вопроса о госпитализации с целью срочного вскрытия и дренирования со стороны придаточных пазух носа. Для уменьшения сдавления зрительного нерва целесообразно выполнить рассечение наружной спайки век.

А теперь допустим, что к Вам обратился больной, у которого краснота заметна только на глазном яблоке. Это в основном обусловлено острым воспалительным процессом конъюнктивы, роговицы, радужки или цилиарного тела. Необходимо обратить внимание, что тут правильная диагностика играет очень важную роль, т.к. больных с острым конъюнктивитом можно, как правило, лечить амбулаторно, а лица с кератитом, а тем более иридоциклитом, должны направляться в глазное отделение. Можно ли провести такую дифференциальную диагностику без специальных методов обследования? Конечно, можно. И здесь сразу же нужно выяснить, есть ли у больного отделяемое из конъюнктивального мешка. Наличие слизисто-гнойного отделяемого почти безошибочно указывает на острый гнойный конъюнктивит. Но не спешите с окончательным диагнозом. Нужно осмотреть еще и конъюнктиву. В норме она прозрачная и гладкая.

При остром воспалительном процессе покраснение нарушает прозрачность конъюнктивы век (не видны выводные протоки мейбомиевых желез) и в какой-то степени снижает прозрачность конъюнктивы глазного яблока. При этом гладкая поверхность конъюнктивы становится шероховатой из-за гипертрофии сосочков (разрастание сосудов) и образования фолликулов (пролиферация лимфоидной ткани).

Т. о., сочетание этих двух симптомов - конъюнктивальная инъекция[1] и слизисто-гнойное отделяемое — дает основание говорить об остром гнойном конъюнктивите.

Инфекция обычно распространяется через загрязнённые руки и предметы, которые соприкасаются с глазами больного (полотенце, наволочка и др.).

Начало болезни, как правило, острое. Процесс обычно двухсторонний. Преобладают жалобы на покраснение глаз и чувство инородного тела (вследствие шероховатости поверхности конъюнктивы), обильное отделяемое, слипание век, особенно по утрам.

Первая помощь. Через каждые 2-3 часа конъюнктивальный мешок промывают раствором фурацилина или перманганата калия (1:5000), после чего закапывают 20% раствор сульфацила-натрия или 0,25% раствор левомицетина. На глаз повязку не накладывают (данная рекомендация относится к любому острому конъюнктивиту!).

Диагностика отдельных форм гнойных (бактериальных) конъюнктивитов осуществляется путём учёта некоторых особенностей клинической картины заболеваний, отличающихся от описанной выше.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея). Различают гонобленнорею новорожденных (заражение во время родов), гонобленнорею детей (заражение через предметы ухода за ребенком) и гонобленнорею взрослых (заражение при заносе инфекции из уретры). Заболевание наиболее тяжело протекает у взрослых, у которых процесс чаще носит односторонний характер.

В начале болезни наблюдаются выраженный отёк и уплотнение век, резкая гиперемия и отёк (хемоз) конъюнктивы век, переходных складок. Отделяемое вначале серозно-кровянистое (“мясные помои”), через 2-3 дня становится обильным, гнойным. При разведении век гной часто брызжет струей, поэтому эту процедуру при осмотре глаз нужно производить с осторожностью. Персоналу целесообразно пользоваться защитными очками. Необходимо знать, что в воспалительный процесс часто вовлекаются роговая оболочка (гнойная язва) и радужка (ирит).

До начала лечения (как и при любом гнойном конъюнктивите!) следует взять мазок из конъюнктивального мешка для установления возбудителя болезни.

Первая помощь. Промывание конъюнктивального мешка через каждые 3 часа раствором фурацилина или перманганата калия (1:5000) с последующим закапыванием пенициллина (развести порошок пенициллина прямо во флаконе из расчёта 50 тыс. ед. на 1 мл физраствора) или сульфацила. При вовлечении в процесс роговицы и радужки - соответствующее лечение.

Необходим срочный осмотр уролога или гинеколога.

Дифтерийный конъюнктивитвстречается, как правило, у детей, чаще в возрасте от 1 года до 5 лет. Является всегда серьезным заболеванием, которое может протекать тяжело, а у ослабленных детей приводить даже к летальным исходам.

Состояние кожи век такое же, как при гонобленнорее. Круговой хемоз. На конъюнктиве век и на межреберном пространстве наблюдаются кровоизлияния и типичные серовато-грязные пленки. Они с трудом отделяются, оставляя после себя кровоточащую язвенную поверхность. Роговица (гнойная язва) и радужка (ирит) также часто вовлекаются в процесс.

До применения каких-либо местных глазных процедур необходимо взять стерильным ватным тампоном мазок с поверхности пленки на наличие палочки Леффлера, поскольку достоверная диагностика дифтерии конъюнктивы возможна лишь при бактериологическом исследовании. На это требуется около 24 часов. Если имеется сомнение в этиологическом диагнозе пленчатого конъюнктивита, то врач обязан отдать предпочтение диагнозу дифтерии.

Первая помощь. Срочная изоляция больного и введение противодифтерийной сыворотки (1000-1500 АЕ/кг массы тела больного, но не менее 15000 АЕ) по Безредке, промывание конъюнктивального мешка раствором пермантаната калия (1:5000) с последующим закапыванием 0,25% раствора левомицетина. Общая антибиотикотерапия. При вовлечении в процесс радужки — мидриатики. Больной подлежит обязательной регистрации и направлению через эпидбюро специальным транспортом в инфекционную больницу. К сопроводительной справке следует приложить взятый с конъюнктивы материал.

Среди вирусных конъюнктивов ведущее значение имеет эпидемический аденовирусный конъюнктивит(вернее, кератоконъюнктивит), который вызывается VIII типом аденовируса.

В клинической картине этого заболевания преобладает ярко-красная инъекция конъюнктивы нижнего века и переходной складки, на поверхности которой разбросаны в большом количестве серовато-розовые фолликулы. Спустя несколько дней присоединяется регионарный лимфаденит и мелкоточечные поверхностные помутнения в роговице. Заболевание имеет сезонный характер и по времени часто совпадает с эпидемией гриппа. Учитывая высокую контагиозность, необходимо соблюдать правила личной гигиены, желательна изоляция больного дома или в условиях инфекционного отделения.

Первая помощь. Промывание конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами (например, раствором фурацилина 1:5000). Назначается закапывание йодинола 6-8 раз в день, а также пирогенала в концентрации 100 МПД/мл или полудана (0,2 мг порошка растворяется в 2 мл дистиллированной воды). Закладывается мазь флореналя или теброфена 2-3 раза в день.

При своевременно начатом лечении прогноз благоприятен - воспалительные явления стихают через 2-3 недели. В противном случае заболевание длится месяцами и сопровождается значительным понижением зрения из-за обширных инфильтратов в роговице.

Из конъюнктивитов аллергической природы наибольшее практическое значение имеет туберкулезно-аллергический (фликтенулезный) конъюнктивит. Заболевание чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте и поражает оба глаза. Обычно возникает или рецидивирует под влиянием общих или местных специфических и неспецифических факторов.

На конъюнктиве глазного яблока появляются отдельные или множественные полупрозрачные узелки желтовато-розового цвета (фликтены), к которым подходят пучки сосудов. Образование узелков сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, конъюнктивальной инъекцией в зоне фликтены.

Первая помощь. Десенсибилизирующая терапия. В конъюнктивальный мешок закапывают 0,1% раствор дексаметазона и 0,25% раствор левомицетина; солнцезащитные очки-консервы.

Следует знать и о таких аллергических конъюнктивитах, как весенний катар и медикаментозный конъюнктивит.

Весенний катар вызывается действием ультрафиолетовых лучей при повышенной чувствительности к ним слизистой оболочки глаза. Заболевание обостряется обычно весной и летом и чаще встречается у мальчиков, проживающих в горной местности южных районов.

Наблюдаются выраженный зуд, ощущение "песка" за веками, резкая светобоязнь. Конъюнктива век молочно-белого оттенка, на ней появляются крупные, плотные, бледно-розовые разрастания, тесно прилегающие друг к другу ("булыжная мостовая"). Переходная складка и конъюнктива глазного яблока обычно не изменяются.

Первая помощь. Десенсибилизирующая терапия, 0,1% раствор дексаметазона и 0,25% раствор сульфата цинка в каплях, солнцезащитные очки-консервы.

Медикаментозный конъюнктивит развивается после местного применения индивидуально непереносимых препаратов (чаще всего атропина и дикаина). Характерны зуд, ощущение жара. Выраженный отек и гиперемия кожи и конъюнктивы век с образованием фолликулов в нижнем своде; сухость кожи или наоборот ее мацерация.

Первая помощь. Отмена препарата, вызвавшего аллергию; общая и местная десенсибилизирующая терапия.

Как уже упоминалось, - причиной "красного глаза" могут быть также острые воспалительные заболевания роговицы (кератит) и радужки (ирит).

Почему при кератите глаз краснеет? Потому что при этом всегда расширяется перикорнеальная сеть сосудов, т.е. тех сосудов, которые расположены в толще эписклеральной ткани вокруг лимба и которые обеспечивают питанием бессосудистую ткань роговицы. Просвечивая через полупрозрачные слои эписклеры, перикорнеальная инъекция приобретает фиолетовый оттенок.

Наличие такой же инъекции при ирите обусловлено тем, что перикорнеальная сеть и большой артериальный круг радужной оболочки формируются из одних и тех же сосудов - передних цилиарных артерий и задних длинных цилиарных артерий.

Итак, глазное яблоко красное за счет перикорнеальной инъекции. Каким же заболеванием она обусловлена: кератитом или иритом? Для того, чтобы ответить на этот вопрос надо осмотреть роговую оболочку в фокальном свете. В норме она прозрачна. Это её качество при кератите нарушается за счет формирования инфильтратов, которые могут быть различными по величине, форме, количеству и цвету. Уже одного локального помутнения роговицы, обусловленного инфильтрацией ткани, а иногда и врастанием в нее сосудов из конъюнктивы или перилимбальной сети, в сочетании с перикорнеальной инъекцией вполне достаточно для диагноза "кератит". Но кроме того, при кератите довольно часто нарушается и нормальный блеск роговицы — в зоне, где эпителий отсутствует (это хорошо выявляется флюоресцеиновой пробой) она тускла и даёт ярких световых бликов. Также страдает и чувствительность роговицы.

Из острых заболеваний роговицы наибольшее практическое значение имеет краевой кератит, гнойная язва роговицы, герпетический кератит.

Краевой кератит возникает как осложнение острого конъюнктивита бактериального происхождения. Имеющаяся светобоязнь и слезотечение усиливаются; к конъюнктивальной инъекции присоединяется перикорнеальная. В поверхностных слоях роговицы, чаще у лимба, появляются единичные или множественные инфильтраты серого цвета, нередко лишенные эпителия.

Первая помощь. 0,25% раствор левомицетина и 5% левомицетиновая мазь. Мидриатики. Солнцезащитные очки-консервы.

Гнойная язва роговицы обычно вызывается пневмококком после травматической эрозии роговицы, часто при наличии хронического гнойного дакриоцистита. На фоне резкого снижения остроты зрения и выраженного симптомокомплекса раздражения глаза (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боли в глазу) в центральной части роговицы появляется небольшой инфильтрат серовато-желтого цвета, который быстро превращается в язву с желтовато-гнойным оттенком. Дно язвы инфильтрировано; один край (активный) полулунной формы, приподнят, желтого цвета. Роговица около него "истыкана", отечна, мутна. В эту сторону язва прогрессирует. Противоположный край язвы очищается, становится гладким, эпителизируется.

В передней камере скапливается гной (гипопион). Развивается ирит, образуются задние синехии, может наступить перфорация роговицы.

Первая помощь. До начала лечения целесообразно взять посев с конъюнктивы или поверхности язвы для определения флоры и её чувствительности к антибиотикам. Назначается закапывание антибиотиков широкого спектра действия (например, колбиоцина) в сочетании с закладыванием мази того же препарата в конъюнктивальный мешок. Нестероидные противоспалительные средства местного действия (наклоф или дикло-ф), мидриатики. Общая антибиотикотерапия (ципрофлаксоцин). Срочная госпитализация, при наличии гнойного дакриоцистита — дакриоцисториностомия или экстирпация слезного мешка.

Поверхностный герпетический кератит вызывается вирусом герпеса и часто развивается после перенесенных инфекций, а также при воздействии ряда неинфекционных факторов (лучистая энергия, травма, охлаждение тела и др.), в особенности после микротравм роговой оболочки мелкими инородными телами.

На фоне незначительного ухудшения остроты зрения и резко выраженного слезотечения и блефароспазма в поверхностных слоях роговицы обычно одного глаза появляются мелкие прозрачные пузырьки, наполненные серозной жидкостью, которые приподнимают эпителий. Иногда эти пузырьки и инфильтраты соединяются между собой серыми линиями (трещины эпителия), образуя форму, напоминающую ветку дерева. Это "древовидная" форма герпетического кератита. Характерны понижение чувствительности роговицы, перикорнеальная инъекция.

Первая помощь. Рекомендуются инстилляции 0,1% офтан иду и йодинола 6-8 раз в день, закладывание 3% мази зовиракса или 0,5% мази флореналя 3 раза в день. Нестероидные противоспалительное средство местного действия (наклоф или дикло-ф). Показана неотложная госпитализация.

Глубокий герпетический кератит возникает в результате перехода поверхностного кератита на глубокие слои либо как следствие внедрения вируса герпеса со стороны передней камеры.

В роговице быстро формируется дисковидное или ландкартообразное помутнение, расположенное в глубоких слоях стромы и резко снижающее остроту зрения. Типичны выраженный блефароспазм, резкое понижение чувствительности роговицы, складки десцеметовой оболочки из-за отека глубоких слоев стромы, преципитаты, стушеванность рисунка радужной оболочки, сужение зрачка и его вялая реакция на свет. В оптическом "срезе" помутневший центр роговицы утолщен.

Первая помощь такая же, как при поверхностном герпетическом кератите, мидриатики короткого действия (гоматропин).

Но бывает и так: глазное яблоко красное за счет перикорнеальной инъекции, а роговица не изменена. Это наблюдается тогда, когда воспалена радужная оболочка. Воспаление этой ткани — ирит обычно развивается во время или после перенесенных общих инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ и т.д.) или при наличии в организме хронических воспалительных очагов (ревматизм, хронический тонзиллит, болезни зубов, придаточных пазух носа и т.д.).

Большую роль в происхождении ирита играет аллергический фактор.

Светобоязнь, умеренная боль в глазу, усиливающаяся ночью, умеренное понижение остроты зрения, перикорнеальная инъекция, гиперемия радужки и связанная с ней стушеванность рельефа, изменение цвета радужной оболочки, узкий зрачок, вялая реакция его на свет; если образуются сращения с капсулой хрусталика (задние синехии), то зрачок принимает неправильную форму при его расширении; наблюдается помутнение влаги передней камеры, иногда здесь появляется кровь (гифема) или гной (гипопион).

Первая помощь. В конъюнктивальный мешок закапывают холинолитический мидриатик (напр. скополамин). Если зрачок расширяется и становится круглым, то в последующем ограничиваются этим препаратом, закапывая его так часто, как это необходимо для того, чтобы диаметр зрачка был все время не менее 6-7 мм. При отсутствии желаемого эффекта субконъюнктивально применяют 1% раствор мезатона (0,2 мл) и 0,1% (!) раствор атропина (0,3 мл). Названные вещества можно вводить методом электрофореза. Кроме того, назначают кортикостероиды (инстилляции или под конъюнктиву), УВЧ, антибиотики (в каплях, субконъюнктивально, внутрь), осмопрепараты, десенсибилизируюшие средства. При выясненной этиологии - специфическое лечение. Срочная госпитализация.

Изолированно ирит протекает редко. Как правило, ввиду наличия общего кровоснабжения к ириту присоединяется воспаление цилиарного тела (циклит). При иридоциклите все признаки воспалительного процесса выражены сильнее. Может быть отмечено появление ночных болей, внезапной резкой боли при сильном напряжении акккомодации. Пальпация глазного яблока через веки в зоне цилиарного тела также вызывает сильную боль. На задней поверхности роговицы появляются преципитаты - образования, состоящие из клеточных элементов крови; при исследовании в проходящем свете в стекловидном теле обнаруживается диффузное или хлопьевидное помутнение, заметно снижающее остроту зрения.

Внутриглазное давление (ВГД) нормально или, чаще, понижено из-за нарушения продукции водянистой влаги.

Первая помощь такая же, как при остром ирите.

Необходимо упомянуть еще об одном заболевании, когда глазное яблоко становится красным, хотя никакого воспалительного процесса нет. Это острый приступ первичной глаукомы — высшая степень расстройства регуляции ВГД в глаукомном глазу.

Развивается внезапно, чаще на одной стороне, обычно у пожилых людей. Характерно внезапное начало, часто после перенесенного нервного потрясения, иногда после закапывания в конъюнктивальный мешок мидриатиков, длительного пребывания в темноте или обильного приема жидкости. Тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, брадикардия могут быть приняты за признаки отравления, гипертонического криза,острого желудочно-кишечного заболевания, что иногда служит причиной ошибочной госпитализации в терапевтическое или инфекционное отделение.

Больные жалуются на сильные, часто невыносимые боли в глазу и в соответствующей половине головы. Рассматриваемые предметы видны в сильном тумане. Источники света кажутся окруженными радужными кругами. Острота зрения снижается значительно, иногда до счета пальцев у лица. Характерны застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера, широкий, неправильной формы зрачок, резкое повышение ВГД, достигающее 50 мм рт. ст. и более.

Острый приступ глаукомы можно ошибочно принять за острый иридоциклит. В дифференциальной диагностике этих двух заболеваний основными признаками следует считать узкий зрачок и нормальное (или слегка пониженное) ВГД при остром иридоциклите и, наоборот, широкий зрачок и резко повышенное давление при остром приступе глаукомы.

Первая помощь. В течение первых двух часов каждые полчаса в больной глаз следует закапывать по 2 капли 1% раствора пилокарпина. В дальнейшем закапывание пилокарпина следует продолжать через каждые 4 часа. Внутрь дают 0,25 г диакарба, глицерин (из расчета 1-1.5 г на 1 кг массы тела больного) на фруктовом соке, 25 г сернокислой магнезии. Можно сделать горячие ножные ванны.

Если приступ не купируется, при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния больного (острые заболевания почек, печени, болезни крови, сердечно-сосудистая недостаточность III ст., выраженная гипотония) больному следует ввести в/м "литическую смесь", состоящую из 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола и 1 мл 2% раствора промедола.

В случае неуспеха всех этих мероприятий через 24 часа после поступления больного в стационар следует перейти к оперативному лечению. Когда речь идет о первом приступе глаукомы, показана иридэктомия, выполненная с помощью лазерной установки. Если из анамнеза выясняется, что острый приступ глаукомы проявляется не в первый раз, то показана операция фистулизирующего типа с включением иридэктомии, иссечением под склеральным лоскутом части трабекулы и ущемлением в просвете угла передней камеры аутоткани (например, полоски склеры).

Следует подчеркнуть, что из изложенного может быть сделан неправильный вывод об исключительной простоте диагностики важнейших острых заболеваний глазного яблока. И не без оснований, т.к. многое сознательно упрощено. В реальных условиях все значительно сложнее. Конъюнктивит нередко сочетается с кератитом, кератит - с иридоциклитом, а последний - с повышением ВГД. И, тем не менее, советуем: не бойтесь этих трудностей, а попытайтесь в каждом конкретном случае вычленить из сложной клинической картины главное заболевание и, в соответствии с этим, принять решение о характере и объеме первой врачебной помощи.

Среди больных, обращающихся за неотложной помощью, есть и такие, которые предъявляют жалобы на внезапное понижение остроты зрения (иногда значительное), на появление различных скотом в поле зрения или сужение его периферических границ. Эти жалобы в основном обусловлены острыми заболеваниями сетчатки и ее сосудов, поражениями зрительного нерва или вышележащих отделов зрительно-нервного пути, а также окклюзирующими процессами в брахиоцефальных артериях и нарушениями аккомодации.

Все они, как правило, начинаются остро и не сопровождаются болевыми ощущениями в области глаза или изменениями со стороны переднего отдела глазного яблока. Основой диагностики являются исследование остроты зрения, поля зрения и офтальмоскопия.

Непроходимость сосудов сетчатки включает в себя такие формы сосудистой патологии глаза: острую непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей, острую непроходимость центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей.

Непроходимость ЦАС по своему патогенезу может проявляться в трех видах: спазм (50%), тромбоз (45%) и эмболия (5%).

Спазм ЦАС наблюдается преимущественно у женщин в возрасте до 50 лет, возникает обычно внезапно, иногда на обоих глазах, часто после наблюдавшихся ранее кратковременных приступов ухудшения остроты зрения. В анамнезе нейроциркуляторная дистония, экзогенные и эндогенные токсикозы, гипертоническая болезнь I ст.

Тромбоз ЦАС в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц старше 50-летнего возраста, на фоне гипертонической болезни II-III ст. в сочетании с атеросклерозом, обычно на одном глазу. В анамнезе возможны жалобы на фотопсию.

Эмболия ЦАС встречается, как правило, на фоне ревматического эндокардита или пороков сердца. Как и тромбоз, обычно наблюдается на одном глазу. Но в отличие от него в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц молодого возраста без каких-либо предварительных проявлений со стороны глаз.

Первые клинические признаки при всех трех видах острой непроходимости ЦАС нередко начинают проявляться через несколько часов после чрезмерной физической нагрузки или психических перенапряжений (чаще утром, при вставании с постели). Для тромбоза и эмболии типично внезапное и резкое понижение остроты зрения до светоощущения или 0. Поле зрения обычно не определяется; лишь при сохранности центрального зрения остаточное поле можно выявить в пределах нескольких градусов с эксцентрическим смещением. Прямая реакция зрачка на свет ослаблена или даже отсутствует. При наличии спазма острота зрения также может резко снижаться, но нередко удерживается на уровне 0,1 и выше. Возможно сохранение больших секторообразных участков поля зрения. Офтальмоскопическая картина глазного дна в начальной стадии заболевания всех видов острой непроходимости ЦАС примерно одинакова и характеризуется нарушением прозрачности сетчатой оболочки и ее интенсивным помутнением (ишемический отек). На фоне молочно-белой сетчатки резко выделяется центральная ямка желтого пятна. В особо тяжелых случаях эта область приобретает вишнево-красный оттенок (симптом "вишневой косточки"). Это просвечивает сосудистая оболочка в наиболее тонком участке сетчатки. Артерии резко сужены,вены сетчатки либо не изменены, либо извилисты и расширены. Иногда по ходу сосудов видны мелкоточечные или штрихообразные кровоизлияния. Диск зрительного нерва выглядит белым, однотонным, границы его из-за резкого отека окружающей сетчатки стушеваны.

Первая помощь. Предварительно измерив АД, необходимо срочно начать в/в введение спазмолитика — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, разведенного в 10 мл 40% раствора глюкозы или физраствора. Препарат нужно вводить медленно (примерно в течение 5 минут) при положении больного лежа. При необходимости (контролируйте АД и остроту зрения!) под кожу вводится 2 мл 2% раствора папаверина или внутримышечно 2 мл но-шпа. Внутрь дают 0,1 г никотиновой кислоты,под язык таблетку (0,5 мг) нитроглицерина. В качестве мощного сосудорасширяющего средства целесообразно использовать и газовую смесь - карбоген, которую можно получить с помощью следующего приема.

Больной наполняет выдыхаемым воздухом полиэтиленовый мешок (скапливающаяся там смесь содержит примерно 5% углекислого газа),после чего вдыхает его содержимое в течение нескольких дыхательных циклов.

Такой терапии достаточно при оказании первой врачебной помощи в случае спазма ЦАС. При других видах непроходимости ЦАС кроме спазмолитических средств показаны фибринолитики (фибринолизин), антикоагулянты (гепарин), средства улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию сетчатки (трентал), диуретики (фурасемид или триампур), ретинопротекторы (эмоксипин), местная противоотёчная терапия (дексаметазон ретробульбарно).

Непроходимость ветви ЦАС. Нередко спазм, тромбоз или эмболия происходят не в центральном стволе артерии сетчатки, а в одной из ее периферических ветвей. Чем ближе к диску зрительного нерва располагается участок сосудистой непроходимости, тем сильнее поражение сетчатки и хуже прогноз. Клинические и офтальмоскопические симптомы при этом бывают иными, чем в случаях, когда острая непроходимость захватывает весь просвет ЦАС. Больные жалуются не столько на понижение остроты зрения (которая все-таки снижается на несколько десятых), сколько на секторообразное выпадение поля зрения. Поскольку чаще поражается верхне-височная ветвь, а поле зрения выпадает в контрлатеральном участке, то довольно типичным бывает дефект поля зрения в нижне-носовой части. Изменения на глазном дне — по типу ишемии сетчатки и сужение сосудов — охватывают лишь ту зону, которая выключена из кровообращения.

Первая помощь такая же, как при острой непроходимости центральной артерии сетчатки.

Тромбоз ЦВС. Острая непроходимость венозных сосудов сетчатки обусловливается в основном процессом тромбообразования и развивается обычно на одном глазу, хотя в последующем это же может произойти и на другом глазу. Типичный общий фон — гипертоническая болезнь и атеросклероз, возраст — старше 50 лет.

Острота зрения внезапно и резко понижается — до нескольких десятых или даже сотых, но никогда до полной слепоты. Часто в центре поля зрения появляется темное пятно (центральная скотома), иногда выпадают и периферические участки поля зрения. При офтальмоскопии видна резко отечная сетчатка с обширными кровоизлияниями и плазморрагиями, которые в основном располагаются вдоль резко расширенных и извитых вен - вплоть до крайней периферии глазного дна (симптом "раздавленного помидора"). Артерии сужены. Диск зрительного нерва темно-красного цвета, отечен, границы его стушеваны.

Первая помощь. Срочно начать в/в введение спазмолитика — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, предварительно разведенного в 10 мл 40% раствора глюкозы или физраствора. Показаны фибринолитики: фибринолизин (вводить под конъюнктиву 600-700 единиц), тканевой активатор плазминогена (под конъюнктиву 20 мкг), разведённый в 0,3 мл физраствора. Целесообразно применение дезинтексионных средств (гемодез 400 мл в/в капельно, унитиол 5% 5 мл в/м). Кроме того, используют ангиопротекторы (этамзилат 250 мг в/м или в/в), ретинопротекторы (эмоксипин 0,3 мл под конъюнктиву), мочегонные средства.

Тромбоз ветви ЦВС. Значительно чаще нарушение кровообращения бывает не в центральном стволе вены сетчатки, а в одной из ее ветвей, в частности в верхне-височном секторе,где больше артериовенозных перекрестов.

Больной жалуется на внезапное появление в какой-либо части поля зрения фиолетового пятна с одновременным понижением остроты зрения до нескольких десятых. При тщательном исследовании поля зрения выявляется дефект в зоне, противоположной поражению. При офтальмоскопии видны отек сетчатки, расширенные и извилистые вены, кровоизлияния и плазморрагии вдоль пораженного сосуда.

Первая помощь такая же,как при тромбозе ЦВС.

Отслойка сетчатки с её разрывом характеризуется появлением вспышек света или "молний" на периферии поля зрения - в участке, который противоположен разрыву сетчатки. Довольно быстро появляется ощущение надвигающейся с этой же стороны "завесы" - с края поля зрения к его центру. Офтальмоскопически зона отслойки имеет вид пузыря сероватого цвета, на фоне которого ретинальные сосуды выглядят темными, а разрыв ярко-красным. В анамнезе наличие высокой близорукости, физические перенапряжения, ушиб головы или травма глазного яблока.

Нужно помнить о своеобразии первой помощи при отслойке сетчатки: такому больному необходимо обеспечить постельный режим, лучше с бинокулярной повязкой. Неотложная помощь в глазном стационаре может состоять в продолжении такого же режима, рассасывании крови в стекловидном теле (если она имеется), а также в оказании безотлагательного оперативного пособия.

Острые заболевания зрительного нерва, в основном, представлены нарушениями кровообращения и воспалительными процессами этой области.

Острое нарушение кровоснабжения зрительного нерва возникает преимущественно на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета. В анамнезе могут быть указания на предшествующие мелькание в глазу, головную боль. Заболеванию, как правило, предшествует физическое и психическое переутомление, резкие колебания АД. За неотложной помощью больные обычно обращаются в связи с внезапным выпадением участков поля зрения и понижением остроты зрения.

Передний отдел глазного яблока не изменен. При офтальмоскопии видны отек и побледнение диска зрительного нерва и окружающей сетчатки; вены расширены и извиты, артерии сужены. Понижение остроты зрения на несколько десятых. Характерно выпадение различных участков поля зрения, центральные и парацентральные скотомы нестабильного характера.

Первая помощь такая же, как при острой непроходимости ЦАС.

Неврит зрительного нерва начинается без предвестников. Следует однако иметь в виду, что заболевание может явиться осложнением общих инфекционных процессов, очаговой инфекции, воспалительных процессов в орбите, болезней ЦНС.

Понижение остроты зрения бывает значительным - до сотых, а иногда и до светоощущения. Прямая зрачковая реакция на свет заметно снижается, как и содружественная реакция на здоровом глазу. Спустя несколько дней обнаруживается центральная скотома. При офтальмоскопии диск зрительного нерва гиперемирован и отечен, границы его стушеваны. Вены расширены, артерии сужены.

Первая помощь. До окончательного выяснения этиологии назначаются нестероидные противоспалительные средства (бутадион, диклофенак-натрий, ибупрофен или др.), дексазон ретробульбарно, в/в дезинтоксикационно-дегидратационные средства (гемодез, реополиглюкин, фурасемид или др.), парентерально витамины гр. В и С, ноотропные препараты (пирацетам, оксибутират натрия).

Ретробульбарный неврит возникает на почве рассеянного склероза, энцефалита, менингита и других заболеваний головного мозга; реже он бывает риногенного происхождения.

Понижение остроты зрения значительное — от нескольких сотых до светоощущения. Появляется центральная скотома, прямая зрачковая реакция на свет в больном глазу и содружественная реакция в здоровом снижаются или исчезают вовсе. Иногда болезненность при движениях глазного яблока.

Первая помощь такая же, как при неврите зрительного нерва. Неотложная госпитализация в глазное отделение с последующей срочной консультацией невропатолога.

Неврит зрительного нерва при остром отравлении метиловым спиртом (токсический неврит). Через несколько часов после приема жидкости, содержащей метиловый спирт, наступает быстро прогрессирующее понижение зрения обоих глаз, часто доходящее до полной слепоты.

Зрачки расширены, на свет не реагируют. Если возможно исследовать поле зрения, выявляется абсолютная центральная скотома.

При сильном отравлении — летальный исход.

Первая помощь. Быстрое и обильное промывание желудка 1% раствором гидрокарбоната натрия. В качестве антидота - этиловый спирт: 100 мл 30% раствора внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл, в последующие сутки по 100 мл 2 раза в день;

В коматозном состоянии - в/в капельно в виде 5% раствора - до 1 мл/кг в сутки (в расчете на 96-градусный спирт). Капельная инфузия раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Люмбальная пункция. Сердечно-сосудистые средства. Показан гемодиализ.

Окклюзирующие поражения сонных артерий являются одной из частых причин сосудистых заболеваний глаза. Среди этиологических моментов преобладают атеросклероз и неспецифический аорто-артериит. Самым частым симптомом считается кратковременная преходящая молниеносная монокулярная слепота amaurosis fugax (AF). Он характеризуется внезапным и резким снижением остроты зрения и выпадением в поле зрения. Следует подчеркнуть, что типичный AF во время одного приступа поражает обычно только один глаз. Продолжается он в среднем от 1 до 15 минут, иногда держится несколько часов. После приступа AF наступает полное восстановление функций. После 2-3 приступов может наступить стойкая потеря зрения вследствие нарушения кровообращения в ЦАС; в системе артерий, питающих зрительный нерв. AF может считаться предвестником ишемического инсульта в каротидном бассейне кровообращения.

Первая помощь та же, что и при острой непроходимости ЦАС.

Для профилактики расстройств мозгового и глазного кровообращения необходимо лечение основного заболевания. Эффективным методом лечения приступов молниеносной транзиторной слепоты являются операции на сосудах шеи.

"Глазная" мигрень. Зрительные расстройства обусловлены нарушением кровообращения и в периферическом отделе зрительного анализатора, и в зоне его мозговых центров. Иногда они протекают параллельно с расстройствами сознания, параличами, нарушениями речи и т.п. Однако при спастической, обратимой форме таких поражений, на первый план выдвигаются именно зрительные расстройства, как более тревожные для самого больного. Страдают обычно лица среднего и юношеского возраста с лабильной вегето-сосудистой системой.

Первое проявление "глазной" мигрени - внезапное выпадение центрального поля зрения обоих глаз. Спустя несколько минут скотомы начинают смещаться в сторону и увеличиваться в размерах, а в их центре появляется мерцающая зигзагообразная линия, хорошо видимая и при сомкнутых веках (мерцающая скотома).

Спустя 20-30 минут появляется сильная головная боль, которая может длиться часами.

Первая помощь. Больного необходимо успокоить, разъяснив в целом благоприятный прогноз. Назначьте постельный режим, посоветуйте снять стесняющую одежду. Внутрь анальгин.

Под язык таблетку валидола; крепкий кофе или чай, горячая ножная ванна. При рецидивах показана консультация невропатолога.

Представляется целесообразным в этом разделе изучить также меры первой врачебной помощи при нарушениях аккомодации.

Спазм аккомодации является следствием местного или общего воздействия средств, вызывающих сокращение цилиарной мышцы (миотики, фосфорорганические вещества). У детей является частым результатом нарушения гигиены зрительной работы на близком расстоянии на фоне общей астенизации организма (перенесенное инфекционное заболевание, малая подвижность, неполноценное питание и др.). Проявляется в ухудшении зрения вдаль при сохранении полной возможности читать даже мелкий шрифт.

Первая помощь. Применение одного из циклоплегиков (гоматропин, скополамин, атропин) в каплях, временный отказ от зрительной работы.

Паралич (парез) аккомодации может быть результатом общего или местного применения препаратов атропинового ряда, также следствием интоксикации при гриппе, дифтерии, сахарном диабете, отравлении консервами.

Проявляется внезапным ухудшением зрения вблизи при сохранении почти обычной остроты зрения вдаль для лиц с эмметропической рефракцией и понижением зрения вблизи и вдаль при гиперметропии. Как правило, этому сопутствует и мидриаз.

Первая помощь. Отмена препарата, вызвавшего паралич; миотики (1% раствор пилокарпина) в каплях; общеврачебные мероприятия для дезинтоксикации организма, зрительный покой.

Среди больных, обращающихся за неотложной помощью, довольно большой процент составляют лица с повреждениями органа зрения.

Вне зависимости от характера повреждения, каждое из них может быть легким, средней тяжести или тяжелым.

Легкие поражения, как правило, не угрожают понижением функций зрительного анализатора или косметическим дефектом.

К поражениям средней тяжести следует относить те, которые заканчиваются частичной утратой зрительных функций или формированием нерезко выраженного косметического дефекта.

К тяжелым травмам следует отнести те, которые угрожают значительными нарушениями функций или стойким косметическим недостатком.

Диагностика ранения век. обычно не представляет затруднений: на фоне отечной и гиперемированной области выявляется дефект века, который может быть сквозным или несквозным, что уточняется с помощью стерильного зонда, которым определяют, на какую глубину проникает раневой канал. При осмотре больного с ранением века необходимо решить, нуждается ли раненый в хирургическом пособии с наложением швов или же можно ограничиться консервативным лечением (туалет раны, в/м - 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредке, внутрь - антибиотики широкого спектра действия, стерильная повязка).

Хирургическая обработка раны века показана, если имеется:

- несквозная, но обширная зияющая рана;

- сквозная рана;

- нарушение целости свободного края века;

- частичный отрыв века.

Следует помнить, что даже небольшая рана века может скрывать глубокое колотое ранение орбиты или даже головного мозга.

При необходимости надо выполнить рентгеновский снимок и выяснить, нет ли повреждений костных стенок глазницы или тени от внедрившихся инородных тел. Консультация нейрохирурга. Если рана века не сопровождается повреждением свободного края, то после обработки кожи спиртом можно наложить узловатые шелковые швы 3/0 только на кожно-мышечный слой. Когда целость свободного края нарушена, этого уже недостаточно. В таком случае необходимо наложить первый шов на интермаргинальное пространство (восстанавливается правильная конфигурация века), а затем — швы последовательно на слизисто-хрящевой и кожно-мышечный слои. Противопоказанием для их наложения является нагноение раны.

Разрыв века у внутреннего угла сопровождается повреждением слезного канальца. Следует стремиться сопоставить концы поврежденного канальца на зонде Поляка и восстановить его проходимость. Швы снимают через 7-10 дней.

Внимание! Сквозное ранение века довольно часто сочетается с ранением глазного яблока. При таком сочетании хирургической обработке раны века должна предшествовать операция на глазном яблоке. Обоснование: манипуляции на веке чреваты опасностью выпадения внутриглазных оболочек и даже стекловидного тела, если окажется, что целость фиброзной капсулы нарушена.

Приходится еще и еще раз подчеркивать, что диагностика ранений глазного яблока является очень важной клинической задачей, решение которой зависит от правильных методических приемов осмотра глазного яблока и от умения выявить те клинические признаки, которые свидетельствуют о наличии проникающего ранения глазного яблока или о подозрении на такое ранение.

В какой последовательности целесообразно решать эти вопросы? Прежде всего, надо выяснить, является ли ранение проникающим, т.е. таким, когда раневой канал проходит через все слои роговицы или склеры. Такой диагноз не должен вызывать никакого сомнения, если выявляется хотя бы один из двух абсолютных признаков проникающего ранения - зияющая рана фиброзной капсулы и инородное тело внутри глаза. Дальнейшее обследование прекращается. Закапывают 0,25% раствор левомицетина; на оба глаза накладывается стерильная повязка; внутрь назначается антибиотик широкого спектра действия; противостолбнячная сыворотка (ПСС). Больной санитарным транспортом в срочном порядке с соблюдением максимального покоя (по возможности лежа) направляется в глазное отделение.

При отсутствии упомянутых выше абсолютных признаков обследование нужно продолжить с тем, чтобы не упустить относительные признаки проникающего ранения глаза.

Таковыми считаются:

- геморрагический хемоз конъюнктивы глазного яблока, затрудняющий оценку целости склеры;

- дефект в радужной оболочке;

- подтягивание зрачка к роговице в виде "капли";

- мелкая или, наоборот, глубокая передняя камера;

- локальное помутнение в хрусталике;

- гипотония глазного яблока.

Если будет выявлен хотя бы один из этих относительных признаков, больной, после оказания перврй врачебной помощи (см. выше), также срочно направляется в стационар с диагнозом "Подозрение на проникающее ранение глазного яблока".

В глазном отделении, если диагноз подтвержден, выполняется обзорный рентгеновский снимок глазницы в двух проекциях. При обнаружении инородного тела выполняются локализационные снимки для уточнения координат расположения инородного тела с помощью специального алюминиевого протеза-индикатора. По боковому снимку определяется отстояние инородного тела от плоскости лимба, а по "прямому" - меридиан залегания. Вслед за этим раненый направляется в операционную, где производится хирургическая обработка раны с наложением швов с целью надежной герметизации глазного яблока, а при наличии инородного тела - его удаление обычно через дополнительный разрез фиброзной капсулы в зоне залегания осколка.

Чрезвычайно важно напомнить, почему диагностике проникающего ранения глазного яблока и неотложным медицинским мероприятиям придается столь важное значение. Во-первых, потому что нарушение целости фиброзной капсулы, как правило, сопровождается повреждением сосудистого тракта и довольно часто повреждением хрусталика, а это чревато серьезными для зрения последствиями. Во-вторых, при проникающей ране глаза возникает реальная угроза проникновения микроорганизмов из конъюнктивального мешка в полость глаза с последующим развитием внутриглазной гнойной инфекции. В-третьих, проникающее ранение обычно сопровождается гипотонией, а следовательно, нарушением нормальных условий для кровоснабжения внутриглазных тканей.

В-четвертых, при проникающем ранении в полость глаза нередко проникает металлический осколок, который с первых минут пребывания в глазу начинает окисляться, вызывая необратимые дегенеративные изменения со стороны его оболочек (металлоз). Кроме того, даже при своевременной диагностике, грамотном оказании первой врачебной помощи и квалифицированной хирургической обработке, проникающее ранение глазного яблока может явиться причиной довольно серьезных осложнений (травматический иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит, травматическая катаракта, симпатическое воспаление и др.).

Особого внимания требует поражение сосудистого тракта - травматический иридоциклит (серозное, фибринозное или гнойное воспаление радужной оболочки и цилиарного тела), который связан с механическим повреждением радужки и цилиарного тела; с проникновением микробов в полость глаза либо с реакцией передней части сосудистого тракта на аутоантигены, которые образуются при травматической катаракте (см. дальше). По клинической картине травматический иридоциклит практически не отличается от иридоциклита эндогенной этиологии (изменение цвета радужной оболочки и сглаженность ее рисунка, узкий зрачок, помутнение влаги передней камеры, преципитаты, сильная болезненность при пальпации области цилиарного тела, перикорнеальная инъекция).

Следует знать о возможности такого грозного осложнения проникающего ранения, как эндофтальмит, являющийся ответной реакцией стекловидного тела на внедрение гнойной инфекции в его полость (абсцесс). Через 2-3 суток после ранения усиливается перикорнеальная инъекция, появляется хемоз (отек конъюнктивы), в области зрачка появляется желтоватый отблеск измененного стекловидного тела. Острота зрения резко снижается (если она не была нарушена непосредственно травмой). Уже при первых клинических проявлениях эндофтальмита необходимо резко активизировать антибактериальную терапию; назначаются кортикостероиды внутрь. Если эти мероприятия не приводят к перелому в течении эндофтальмита, в ближайшие 2-3 дня показана операция - удаление измененного стекловидного тела (витрэктомия) с замещением содержимого физиологическим раствором и добавлением антибиотиков. К сожалению, даже эти мероприятия не всегда оказываются ффективными, и гнойный процесс распространяется на склеру, ретробульбарную клетчатку - развивается панофтальмит. Его признаки: веки становятся отечными и гиперемированными, хемоз и перикорнеальная инъекция усиливаются, появляется экзофтальм; движения глазного яблока болезненны и резко ограничены; выраженное недомогание, повышение температуры тела, головная боль. Дальнейшая консервативная терапия мало оправдана. Следует сразу же прибегнуть к эвисцерации - удалению роговицы и всего содержимого глазного яблока. Удаление глазного яблока вместе со склерой после пересечения всех наружных мышц и зрительного нерва (энуклеация) при панофтальмите нецелесообразно, т.к., во-первых, выраженный реактивный отек тканей глазницы не позволяет обеспечить надежную инфильтрационную анестезию, а во-вторых, перерезка зрительного нерва чревата опасностью проникновения инфекции по межоболочечному пространству зрительного нерва в полость черепа.

Травматическая катаракта. Нарушение прозрачности хрусталика, связанное с повреждением его капсулы, само по себе расценивается как весьма тяжелое осложнение, т.к. сильно понижает остроту зрения. Но следует иметь в виду еще и следующее. Корковые слои хрусталика, войдя в контакт с камерной влагой, довольно быстро набухают и значительно повышают ВГД. В результате нарушается кровоснабжение зрительно-нервного аппарата, заканчивающееся атрофией его волокон. Кроме того, белковые фракции хрусталика, вышедшие в переднюю камеру, приобретают аутоантигенные свойства и являются причиной выраженного воспаления радужки и цилиарного тела (факогенная офтальмия).

Консервативная терапия, направленная на снижение внутриглазного давления и ликвидацию факогенной офтальмии, обычно не дает желаемого эффекта. Единственная возможность - удалить набухшие катарактальные массы и вместе с ними весь поврежденный хрусталик.

Симпатическое воспаление. Отмечено, что после проникающего ранения глаза иногда может возникнуть вялотекущий фибринозный (не гнойный!) иридоциклит, который ведёт, несмотря на самое энергичное лечение, к:

- прогрессирующей потере остроты зрения (вплоть до нуля);

- гипотонии, а затем и к субатрофии глазного яблока;

- возникновению болевого синдрома.

Понятно, что такой глаз и в функциональном, и в косметическом отношении фактически потерян.

Драматичность ситуации состоит в том, что точно такое же состояние может возникнуть на втором (нераненом) глазу, которое обозначается как симпатическое воспаление. Замечено, что это грозное осложнение проявляет себя в сроки не ранее 14 дней, но может возникнуть и много позже. Предположительно, речь идёт об аутоиммунном заболевании.

Лечение раненого глаза (и одновременно профилактика симпатического воспаления) проводится, естественно, в офтальмологическом отделении и включает в себя местное и парентеральное использование антибиотиков, кортикостероидов (местно и внутрь), мидриатиков. Проводится также дезинтоксикация, плазмаферез и лимфосорбция.

Если лечение не дало результатов следует произвести энуклеацию в срок до 14 дней после проникающего ранения. Удаление раненого слепого глазного яблока, выполняемое с целью предупредить развитие симпатического воспаления, также рассматривается как одна из профилактических мер развития симпатического воспаления и поэтому обозначается как "профилактическая энуклеация".

При лечении уже возникшего симпатического воспаления используются те же методы.

Теперь допустим, что при самом тщательном обследовании никаких признаков проникающего ранения глаза не выявлено, а в анамнезе имеются четкие указания на травму. Как быть дальше? В этой ситуации приходится решать следующую, правда уж не столь трудную, клиническую задачу: может быть, имеется непроникающее ранение глазного яблока, т.е. состояние, при котором роговица или склера повреждены, но не через все слои. В данном случае осмотр надо начинать с исследования с помощью бокового (фокального) освещения. Осматривать лучше сначала роговицу, затем конъюнктиву глазного яблока и склеру. При непроникающем ранении роговицы обязательно будет нарушена целость эпителия, что выявляется искажением светового отблеска с ее поверхности. Помогает также флюоресцеин, который прокрашивает деэпителизированные участки в зеленоватый цвет. Часто непроникающее ранение роговицы сопровождается внедрением инородного тела в ее поверхностные или глубокие слои. Тщательный осмотр при фокальном освещении с отведением глазного яблока в разные стороны позволяет без особого труда выявить даже мельчайшие соринки и осколочки азмером в доли мм. Когда на роговице видно инородное тело, надо попытаться удалить его влажным "банничком" (после 2-3 кратного закапывания 0,25% раствора дикаина). Если инородная частица с роговицы таким образом не снимается, значит она внедрилась в ее ткань. Придерживая веки пальцами левой руки, можно при хорошем фокальном освещении очень осторожно попробовать снять частицу концом стерильной инъекционной иглы.

Допустим, что роговица интактна; тогда приступают к осмотру конъюнктивы глазного яблока и склеры. Кровоизлияние под конъюнктиву, ее отечность, внедрение мелких осколков, хорошо видимых в белой склере сквозь прозрачную слизистую оболочку - вот те ориентиры, которые свидетельствуют о повреждении конъюнктивы и склеры.

В заключение необходимо осмотреть слизистую верхнего века (после предварительного его выворота). Очень часто именно здесь, вблизи свободного края века, на конъюнктиве обнаруживается мельчайшее инородное тело, которое свободно удаляется влажным "банничком" без предварительного закапывания дикаина. После удаления инородного тела с конъюнктивы или роговицы в конъюнктивальный мешок надо ввести антибиотиковую мазь.

Особый интерес для врача представляют ранения глазницы, которые нередко сочетаются с поражением глазного яблока и смежных отделов лицевого скелета. Поэтому их диагностика включает всестороннее обследование пострадавшего путем осмотра, пальпации, осторожного зондирования и рентгенографии глазничной области. Необходимо, чтобы рентгенограммы захватывали не только орбиту, но и весь череп. Обязательными являются: проверка зрительных функций, осмотр глазного яблока, исследование придаточных пазух полости носа, полости рта, а также неврологического статуса. Может потребоваться срочная консультация и нейрохирурга.

При ранениях орбиты всегда важно установить направление хода раневого канала, т.к. оно в основном и определяет тяжесть повреждения стенок орбиты, ее содержимого и смежных органов.

Сагиттальное направление раневого канала обычно сопровождается повреждением головного мозга, иногда довольно глубоким. Поперечному направлению канала часто сопутствует повреждение одного или даже обоих глазных яблок, зрительных нервов, решетчатых пазух и лобных долей головного мозга. При вертикальном направлении раневого канала, как правило, повреждаются лобная и верхнечелюстная пазухи, головной мозг, основание черепа, а иногда и шейная часть позвоночника. Чрезвычайно важно бывает сразу же определить, повреждены ли костные стенки орбиты или ранение локализовано в объеме ее содержимого. В пользу перелома костей орбиты говорят:

- наличие эмфиземы век или тканей лица (воздушная крепитация),связанной с нарушением целости придаточных пазух носа;

- симптом "ступеньки" или локальной болезненности при пальпации вдоль орбитального края;

- экзофтальм или ранний эноф