Гинекологический осмотр.

необходимо проводить осторожно (при механическом повреждении ткани при хорионэпителиоме может быть массивное кровотечение).

В зеркалах: выраженный цианоз шейки матки и влагалища.

При метастазах во влагалище (частота – 30-40%) – визуализируется опухолевидное образование сине-багрового цвета.

При поверхностном расположении оно может кровоточить при дотрагивании.

При бимануальном исследовании:

при пузырном заносе:

тело матки больше предположительного срока беременности на несколько недель.

Сама матка более мягкой консистенции, иногда эластичной (так как пузырьки) консистенции.

Может быть крепитация при пальпации.

В более поздних сроках части плода не пальпируются, особенно при полном пузырном заносе.

При хорионэпителиоме

матка может быть нормальных размеров при незначительном размере узла или увеличена;

Матка плотная, в области узла размягчена;

болезненна в этом месте при пальпации.

Исследование области придатков в 50% случаев пальпируются опухолевидные образования:

эластичной консистенции;

различной величины (от 5 до 15 см);

подвижные;

безболезненные.

Это лютеиновые кисты (они появляются как вторичное явление – гипертрофия передней доли гипофиза приводит к усиленной выработке гонадотропного гормона, что повышает синтез эстрогенов). Обычно они регрессируют после излечения основного заболевания (пузырного заноса или хорионкарциномы) в течение 2-3 недель. Их наличие – это неблагоприятный фактор при трофобластической болезни, особенно если они не регрессируют после лечения пузырного заноса или хорионкарциномы. При наличии распространенного процесса (с вовлечением матки, придатков) хорионкарцинома пальпируется в виде конгломерата опухолей над лоном. Параметрии не задействованы, своды глубокие.

УЗИ: особенно при пузырном заносе (100%-ый диагноз).

отсутствие плода при полном пузырном заносе

мертвый плод при частичном пузырном заносе

в остальной полости матки ячеистая структура с жидкостным содержимым (мелко-кистозная структура в полости матки).

лютеиновые кисты – опухолевидные образования в области придатков, тонкостенные, с жидкостью внутри. Иногда они многокамерные. При хорионкарциноме УЗИ дает низкий процент информации (небольшой узел или узел неправильной формы, занимающий часть миометрия).

При росте узла в полость матки – ее деформация.

Рентгенографические исследования - занимают большое место в диагностике:

Рентгенография легких для исключения метастазов.

Четыре вида легочных метастазов хорионэпителиомы:

Округлые множественные очаги;

Альвеолярные очаги в виде «снежной пурги»;

Наличие плеврального выпота;

Эмболизация сосудов вследствие тромбоза.

Метросальпингография: устанавливает наличие экзофитного или эндофитного роста. При экзофитном росте на рентгенограмме – дефект наполнения, а при эндофитном росте опухоли – законтурные выпячивания. Кроме того, можно определить:

величину;

контур;

степень вовлечения эндометрия и миометрия.

Тазовая ангиография: позволяет определить:

величину;

распространение опухоли,

состояние сосудов таза

и их ход по отношению к опухоли.

Признаки хорионэпителиомы на ангиограмме:

расширение маточных артерий, скопление в них контраста в виде пятен

появление артериально-венозных шунтов

Компьютерная томография: можно определить

наличие опухоли,

ее локализацию,

метастазы.

Эндоскопия: гистероскопия (выполняется при наличии неоднократного кровотечения).

Лапароскопия: выполняется редко, обычно – при лютеиновых кистах и их осложнениях (перфорации, перекруте).

Гистологический метод диагностики:

биоптат берется при выполнении гистероскопии;

или берется соскоб из полости матки.

Но морфологическая картина нормального и патологического трофобласта трудно различима, поэтому этот метод не всегда дает окончательный результат. Таким образом, необходимо проводить комплексную диагностику. Наиболее важным является гормональное исследование. Определяется:

уровень хорионического гонадотропина (опухолевый маркер трофобластической болезни);

трофобластический бета-глобулин.

Максимальная концентрация хорионического гонадотропина – к 60 дню беременности – и составляет в норме 100-500 тысяч ЕД. Затем его уровень снижается до 5-10 тысяч ЕД. При повышении уровня хорионического гонадотропина больше этих цифр должна подозреваться трофобластическая болезнь. После нормальных родов уровень хорионического гонадотропина становится отрицательным через 10-14 дней. При резус-конфликте, гестозах, аутоиммунных конфликтах этот уровень гормона может держаться дольше. Трофобластический бета-глобулин имеет большое практическое значение. Выявление увеличения его уровня позволяет поставить диагноз на более ранних стадиях. Но этот метод является более дорогостоящим, поэтому он есть не во всех лабораториях.

Лечение трофобластической болезни:

Основной метод лечения пузырного заноса – удаление (опорожнение матки).

При незначительных величинах матки производится одномоментное удаление (кюретаж, вакуумная экскохлеация, то есть выскабливание). Обычно оно производится при величине матки до 20 недель беременности.

При более значительной величине матки сначала проводится медикаментозная стимуляция сокращения матки, происходит рождение пузырного заноса, а затем производят выскабливание большой медицинской кюреткой.

Удаление матки производят при осложнении – массивном кровотечении, которое не смогли остановить консервативными методами. После опорожнения матки проводится химиотерапия. Показания к химиотерапии:

Высокие показатели титра хорионического гонадотропина в течение первых двух месяцев после опорожнения матки.

Периодическое увеличение уровня хорионического гонадотропина после опорожнения матки.

Обнаружение метастазов при пузырном заносе.

Инвазивный пузырный занос.

Если гистологическое исследование дает наличие хорионкарциномы (переход пузырного заноса в хорионкарциному).

Принципы лечения хорионкарциномы:

основной принцип – химиотерапия. Хирургическое лечение проводится по жизненным показаниям. При хорионкарциноме положительный момент заключается в том, что она высоко чувствительна к химиотерапии (это одна из самых злокачественных опухолей в женской половой сфере).

При 1-й степени поражения проводится монохимиотерапия:

метотрексат;

рубомицин;

Во 2-й стадии при больших размерах опухоли и отсутствии эффекта от монохимиотерапии применяют полихимиотерапию:

метотрексат – 5 дней + рубомицин – 1 неделю (это может быть дактиномицин – 2-3 недели). Затем делают перерыв, после которых проводят контрольные анализы для решения вопроса о втором курсе химиотерапии.

Показания к операции при хорионкарциноме:

Очень большие размеры опухоли (особенно у женщин более старшего возраста, пожилого возраста).

Профузное маточное кровотечение, оно может быть наружное и внутрибрюшное.

Осложненные лютеиновые кисты:

перекрут;

разрыв;

У женщин более старшего возраста целесообразно сразу производить и удаление матки, особенно при больших размерах опухоли.

При остром животе, но без возможности удаления матки – тогда выполняется перевязка подвздошных сосудов и химиотерапия.

Диспансерный учет - при пузырном заносе проводят обязательное повторное выскабливание полости матки через 5-7 дней после опорожнения матки с гистологическим исследованием соскоба. Перед выскабливанием проводится гистероскопия или метросальпингография для выявления патологии какого-либо участка. После выписки больная становится на диспансерный учет в онкологический диспансер.

При простом пузырном заносе – на 3 года.

При инвазивном пузырном заносе – на 5 лет.

Каждые 2-3 недели в первые месяцы проводят контрольное исследование уровня хорионического гонадотропина (иногда чаще) для решения вопроса о химиотерапии. При нормализации уровня хорионического гонадотропина контроль прекращают. В течение 3-5 лет рекомендуется не беременеть, так как высок риск повторного развития более злокачественной формы. При хорионкарциноме – пожизненный диспансерный учет в онкодиспансере.

ЛЕКЦИЯ №15

ПРЕДРАК И РАК ЭНДОМЕТРИЯ.

Выделяют:

Фоновые заболевания эндометрия;

Предраки;

Рак эндометрия.

Фоновые заболевания:

железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

эндометриальные полипы