Особенности психического развития ребенка с детским церебральным параличом.

При ДЦП, как правило, сочетаются двигательные расстрой­ства, речевые нарушения и задержка формирования отдельных психических функций. Следует подчеркнуть, что не существует соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степенью недостаточности других функций. Например, тяжелые двигательные нарушения могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП — с тяжелым недоразвитием отдельных психических функций.

Сенсорные расстройства включают нарушение зритель­ного, слухового, тактильного и кинестетическоговоспри­ятия (восприятия движений). Сенсорные функции имеют большое значение для становления познавательной деятель­ности ребенка, для формирования у него высших психиче­ских функций, что является необходимой предпосылкой для обучения в школе.

У детей с ДЦП наблюдаются существенные трудности про­странственного анализа и синтеза, нарушения схемы тела, трудности словесного отражения пространственных отноше­ний. Без организованного специального обучения дети с ДЦП не могут усвоить отдельные признаки формы и величины предметов. Сравнительные исследования особенностей ося­зательного и зрительного восприятия у дошкольников с це­ребральным параличом свидетельствуют, что в основе на­рушений восприятия и отображения фигур у детей с ДЦП лежит дефицит интегративной функции мозга. При этом степень тяжести двигательного дефекта не всегда является определяющим фактором в недоразвитии сенсорно-перцеп­тивной деятельности у этих детей.

Тактильное восприятие. У многих детей с церебральным параличом может быть нарушена тактильная чувствительность. Ощущения от ка­сания кончиками пальцев какого-либо предмета у таких детей нечеткие, они сравнимы с впечатлениями, которые ис­пытывает человек, когда берет предмет в плотных перчат­ках. Недостаточность тактильного восприятия может значительно затруднять усвоение навыков письма. Поэтому необходимы специальные игры-упражнения на тренировку тактильных ощущений.

Особенностью двигательных нарушений при ДЦП явля­ется не только трудность или невозможность выполнения тех или иных движений, но и слабость ощущений этих движений, из-за чего у ребенка не формируются правильные представ­ления о движении.

Слабое ощущение своих движений и затруднения дейст­вий с предметами являются причиной недостаточности ак­тивного осязания, в том числе узнавания предметов на ощупь (стереогноза). Это препятствует становлению предметных действий, что отрицательно сказывается на общем уровне психического развития детей с ДЦП.

Слуховое восприятие. При ДЦП из-за недоразвития или снижения моторных функций имеется нарушение деятельности слухового анали­затора. Так, может отмечаться снижение слуха, что наибо­лее часто наблюдается при наличии гиперкинезов. Особенно характерны снижение слуха на высокочастотные тона и со­хранность на низкочастотные. При этом наблюдаются харак­терные нарушения звукопроизношения.

Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты (т, к, с, п, э, ф, ш), затрудняется в их произношении и в речи пропускает их или заменяет другими звуками. В дальнейшем у таких детей отмечаются трудности при обучении чтению

и письму.

Для некоторых детей характерна недостаточность фоне­матического слуха: они не различают звуки и звукосочета­ния, сходные по звучанию. Например, они могут однотипно воспринимать на слух такие слова, как коза—коса, дом— том и т. д. В некоторых случаях, когда нет снижения остро­ты слуха, возможна недостаточность слухового восприятия и слуховой памяти.

Любое нарушение слухового восприятия приводит к за­держке речевого, а в тяжелых случаях — к недоразвитию речи.

Очень важно выявить нарушения слуха при ДЦП. Боль­шую помощь в этом могут оказать родители. Ранняя диаг­ностика даже незначительного снижения слуха у ребенка с ДЦП имеет важное значение для предупреждения у него отставания в психическом развитии. У некоторых детей отмечается повышенная чувствитель­ность к звуковым сигналам, они вздрагивают при любом неожиданном звуке, но дифференцированное восприятие звуков у них недостаточное. С помощью специальных пе­дагогических приемов ребенок постепенно преодолевает страх при восприятии неожиданных звуковых раздражи­телей.

Зрительное восприятие. Необходимо обращать внимание на развитие ощущений младенца, тонкость и точность которых неразрывно связа­ны с развитием его движений. К моменту рождения ребенка наблюдается несогласованное движение глаз, но к концу третьей недели у здорового младенца наблюдается согласо­ванный поворот обоих глаз и сведение их осей на фиксируе­мом предмете. Прослеживание предмета, движущегося пе­ред глазами младенца, доступно ему на 30—32 день.

Уже к концу второго месяца жизни здоровый младенец может следить за предметами движущимися в разных на­правлениях. Движущиеся предметы, особенно яркие и кра­сочные привлекают младенца больше, чем бесцветные.

Зрительное восприятие у ребенка с ДЦП может быть на­рушено за счет ограниченного движения глаз, нарушений фиксации взора, снижения поля зрения, снижения остро­ты зрения и т. п., поэтому ему трудно отыскать взглядом предмет, рассматривать его и прослеживать его переме­щение.

Длительное, вынужденное положение в постели, наруше­ние движений глаз ограничивают поле зрения у таких детей. Недостаточное развитие предметного восприятия в значи­тельной степени зависит от отсутствия у больных детей пред­метных действий.

Известно, что действия с предметами формируются по мере совершенствования общей моторики. Так, ребенок начинает активно манипулировать предметами, когда хоро­шо держит голову, устойчиво сидит.

Тяжелые нарушения зрения (слабовидение и слепота) встречаются примерно у 10% детей с ДЦП.

У детей с ДЦП (примерно в 20—30% случаев) отмечают­ся косоглазие, двоение в глазах, нарушение согласованности движений глаз, опущенное верхнее веко (птоз), непроизволь­ные движения глазных яблок (нистагм). Такие особенности зрительного анализатора приводят к дефектному, а в отдель­ных случаях к искаженному восприятию предметов и явле­ний окружающей действительности.

Некоторые дети из-за наличия внутреннего косоглазия привыкают пользоваться ограниченным полем зрения, иг­норируя его наружные поля. Например, при большом пора­жении моторного аппарата левого глаза ребенок может вы­работать привычку игнорирования левого поля зрения. При конструировании из кубиков или палочек он не достраивает части фигуры слева, рисует и пишет только на правой сторо­не листа, при рассматривании картинок видит также только изображение справа. Те же нарушения отмечаются и при чте­нии. С такими детьми в дошкольном возрасте необходимо проводить специальные занятия по развитию движений глаз­ных яблок и целостного восприятия предмета.

Нарушения зрительно-моторной координации. Для формирования предметно-практической и познава­тельной деятельности важное значение имеет согласован­ность движений руки и глаза. Вначале здоровый ребенок, двигая рукой в пределах поля зрения, не обращает на нее внимания. Далее взгляд начинает следовать за рукой, а за­тем и направлять движения руки.

У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сфе­ры, а также мышечного аппарата глаз согласованные дви­жения руки и глаза развиты недостаточно, особенно если имеются описанные выше неправильные установки тела, головы и конечностей. В этом случае дети оказываются не в состоянии следить глазами за своими движениями, что препятствует развитию манипулятивной деятельности, кон­струирования и рисования, а в дальнейшем тормозит форми­рование учебных навыков (чтения, письма) и познавательной деятельности.

Зрительно-моторная координация особенно важна на начальном этапе обучения чтению, когда движение пальцем ребенок прослеживает глазом, указывает и определяет по­следовательность букв, слогов, слов. Техника и плавность чтения формируются на этой основе. Такие учащиеся не удерживают рабочую строку в тетради или при чтении, по­скольку соскальзывают с одной строки на другую, вследст­вие чего не могут понять смысл прочитанного и проверить свое письмо.

Несформированность зрительно-моторной координации проявляется не только при чтении и письме, но и при овла­дении навыками самообслуживания и другими трудовыми и учебными умениями. Так, на уроках труда таким ученикам очень трудно правильно расположить материал, произвести его разметку, расположить выкройку. Особую сложность для них представляют раскрой и выточка отдельных деталей из­делия.

По этой же причине замедляется процесс формирования на­выков самообслуживания. Невозможность проследить глаза­ми за действиями своих рук, скоординировать движения руки и глаза приводит к недостаточной организации произвольного двигательного акта на уроках физкультуры: дети не могут удер­жать цель, затрудняются бросать и ловить мяч, овладевать уме­ниями и навыками в других спортивных играх.

Нарушения пространственного анализа и синтеза. У детей с нарушенной фиксацией взора, с недостаточным прослеживанием предмета и ограничением поля зрения могут наблюдаться нарушения внимания и трудности со­средоточения на выполнении задания, а также выраженные пространственные нарушения.

Особенно дети затрудняются в определении правой и левой сторон своего тела и тела товарища, в показе его частей. Не­обходимые знания для формирования пространственных по­нятий о «левом» и «правом» развиваются на основе сохран­ного восприятия схемы тела. У детей с ДЦП часто отмечаются нарушения схемы тела, особенно они бывают выражены при поражении левых конечностей. Ребенок с трудом восприни­мает, запоминает части своего тела, долго путается в опреде­лении направления.

На начальных этапах обучения в школе выясняется, как правило, что и другие пространственные представления, та­кие, как «вверху», «внизу», «слева», «справа», «сзади», детьми не усвоены. Им трудно бывает сложить из частей це­лое при складывании различных картинок, при сооружении построек из кубиков. У некоторых наблюдается проявление зеркальности при письме, рисовании. Дети затрудняются в пространственном восприятии и воспроизведении букв, цифр, путают написание букв б—д, т—ш, з—е, испытывают трудности в рисовании, лепке из пластилина, конструиро­вании.

Несформированность пространственного анализа и синте­за особенно проявляется при овладении детьми навыками самообслуживания, а также при чтении, письме и на уроках физической культуры. Такие дети затрудняются в дифферен­циации левой и правой стороны, в сложении целого из час­тей. Они не могут соблюдать линейки в тетрадях, различать ее правую и левую сторону, могут начать писать или рисо­вать в любом месте тетради или альбома, читать с середины страницы.

Степень указанных затруднений значительно усиливается при сочетании несформированности пространственного ана­лиза и синтеза с недостаточностью зрительно-моторной ко­ординации. В подобных случаях такие дети с опозданием овладевают многими умениями и навыками самообслужи­вания: шнуровать ботинки, застегивать и расстегивать пуго­вицы, застилать постель и т. д. Они длительное время за­трудняются в различении и в соотнесении правого и левого ботинка, в определении правого и левого рукава пиджака, пла­тья, при надевании фартука не могут различить верх и низ.

Нередко на уроках труда им трудно сложить из отдель­ных частей целое (склеить, составить из конструктора гри­бок, елочку, домик и т. д.). В старших классах эти затруд­нения проявляются при изготовлении изделий на уроках столярного, слесарного, швейного и картонажного дела.

Пространственные нарушения проявляются также на уроках физической культуры при построении в шеренгу, кру­гом, выполнении команды направо, налево, осуществлении перестройки движений в колонне с изменением направлений по ориентирам.

Несформированность пространственных представлений отражается на начальном этапе усвоения программного ма­териала по математике. При изучении состава числа дети не могут расположить или представить его в виде отдельных групп предметов. Однако особую трудность для них представ­ляет процесс овладения материалом по геометрии и триго­нометрии, требующим умения представить отдельные гео­метрические фигуры и выполнить их чертежи.

У некоторых учащихся отмечаются затруднения при усвоении программного материала по географии (расположе­ние частей света, направление течения рек и т. д.), которые могут быть вызваны недостаточной сформированностью про­странственного воображения и памяти, наиболее ярко это обычно проявляется при работе с контурными картами.

Пространственные нарушения обычно наиболее выраже­ны у детей со спастической диплегией, но могут отмечаться и при других формах заболевания.

Речевые нарушения, чаще всего различные формы дизартрии, выявляются у большинства больных ДЦП. Выраженность дизартрических нарушений может быть разной — от легких (стертых) форм до совершенно неразборчивой речи. В самых тяжелых случаях может наблюдаться анартрия (отсутствие речи вследствие тяжелого поражения артикуляционного аппарата). Нарушения звукопроизношения в большинстве случаев сочетаются с общим недоразви­тием речи.

Практически у всех детей имеют место астенические проявле­ния: пониженная работоспособность, истощаемость всех психиче­ских процессов, замедленное восприятие, трудности переключения внимания, малый объем памяти.

Для детей с нарушениями функций опорно-двигательного ап­парата характерны некоторые особенности в формировании лич­ности: пониженный фон настроения, тенденция к ограничению социальных контактов, заниженная самооценка, уход в болезнь, ипохондрические черты характера. Это связано с двумя причина­ми: во-первых, с ранним осознанием физического дефекта и пе­реживаниями своей неполноценности, а во-вторых — с непра­вильным воспитанием, часто встречающимся в семьях, где растут дети с двигательными нарушениями. Особенностью этого воспи­тания является гиперопека, ограничивающая активность и само­стоятельность ребенка.

Выделяют пять типов коммуникатив­ных нарушений при ДЦП:

— связанных с нарушением движений;

— связанных с повреждением мозга;

— из-за длительной госпитализации;

— из-за социально-эмоциональных проблем;

— в связи с физическим дефектом.

Нарушение социальных контактов приводит к ряду откло­нений в формировании личности у детей с патологией опор­но-двигательного аппарата и при отсутствии или недостаточно квалифицированной психолого-педагогической коррекции мо­гут вызвать появление негативных черт характера.

Выделено три варианта осложненного психи­ческого инфантилизма у школьников с цереб­ральным параличом.

Первый невропатический вариант осложнен­ного инфантилизма представляет собой сочетание психиче­ского инфантилизма с проявлениями невропатии [В.В. Ко­валев, 1985], при котором дети с церебральным параличом отличаются сочетанием несамостоятельности,, повышен­ной внушаемостью с тормозимостью, пугливостью, неуве­ренностью в своих силах. Они обычно бывают чрезмерно привязаны к матери, с трудом адаптируются к новым усло­виям, долго привыкают к школе. При невропатическом варианте психического инфанти­лизма у детей с церебральным параличом преобладают реак­ции пассивного протеста. Они проявляются в отказе от еды, от устного общения с определенными лицами (избиратель­ный мутизм), в уходах из дома или из школы; иногда они проявляются в виде нарушений отдельных соматовегетативных функций: рвоты, энуреза (недержания мочи), энко-преза (недержания кала). Значительно реже как результат пассивного протеста может возникать суицидальное поведе­ние, которое проявляется либо только в мыслях и представ­лениях либо в совершении суицидальной попытки.

Формой проявления «аффекта неадекватности» у учащих­ся с ДЦП могут быть также реакции отказа. Они проявляют­ся в пассивности ребенка, в отказе от его обычных желаний и стремлений, нередко в бездумном характере его ответов, в отсутствии стремления к контакту с окружающими.

Второй вариант осложненного психического инфан­тилизма у школьников с ДЦП представляет собой сочетание психического инфантилизма с симптомами раздражительной слабости. Данный вид описан в литературе как цереброастнический вариант осложненного цнфантилизма[В.В. Ко­валев, 1985]. Проявления эмоционально-волевой незрелости у этих детей сочетаются с повышенной эмоциональной воз­будимостью, с нарушениями внимания, нередко и памяти, низкой работоспособностью. Поведение данных школьников отличается повышенной раздражительностью, несдержанно­стью; характерной для этих школьников является склон­ность к конфликтам с окружающими, сочетающаяся с чрез­мерной психической утомляемостью, непереносимостью пси­хического напряжения. Трудности в обучении данных детей связаны не только с недоразвитием эмоционально-волевой сферы, но и с их повышенной психической утомляемостью, быстрым истощением активного внимания. Настроение у них крайне неустойчивое, иногда проявляется с оттенком недо­вольства, раздражения. Эти дети требуют к себе постоянно­го внимания, одобрения своих действий; в противном случае возникают вспышки недовольства, гнева, которые обычно за­канчиваются слезами. У них наиболее часто наблюдаются аф­фективно-возбудимые формы поведения, однако в новой для них обстановке может, напротив, проявляться повышенная тормозимость.

Третий вариант осложненного психического инфан­тилизма у школьников с церебральным параличом относит­ся к так называемому органическому инфантилизму, опи­санному отечественными психиатрами [Г.Е. Сухарева, 1955; С.С. Мнухин, 1968; и др.].

В основе органического инфантилизма — сочетание не­зрелости эмоционально-волевой сферы с нарушениями ин­теллектуальной деятельности, проявляющимися в виде инертности, тугоподвижности мышления, при наличии низ­кого уровня в развитии операции обобщения. Эти дети часто бывают двигательно расторможены, благодушны, у них гру­бо нарушена целенаправленная деятельность, снижен уро­вень критического анализа своих действий и поступков.

У детей с ДЦП отмечаются нарушения в эмоционально-волевой сфере: высокий уровень тре­вожности как характерологический признак и главный индикатор нарушений в эмоциональной сфере.

У детей с ДЦП высокий уровень тревожности обусловлен рядом патогенных факторов: церебрально-органическая недостаточность, час­тая госпитализация, переживания по поводу физической не­достаточности.

У детей с ДЦП наблюдается недостаточность ин­теллектуального контроля над поведением. Высокая эмотивность поведения проявляется в неустойчиво­сти поведения во фрустрационных ситуациях, в сниженной способности решать возникающие задачи. Особенностью личностного профиля детей с ДЦП может быть эмоционально-волевая неустойчивость. Это проявляется в высокой степени фрустрированности и тре­вожности личности, в нестабильности нервных процессов. Имеются такие стойкие характерологические особенности, как повышенная зависимость от окружающих, неактив­ность, социальная робость, чувствительность.