Принципы хирургической тактики

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Это главный принцип. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо: оно может привести к кровоизлиянию в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, к тромбозу сосудов, к отрыву брыжейки от кишки, к перфорации кишки, а также к мнимому вправлению кишки.

Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания, как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часов, допустимо кратковременное применение некоторых консервативных мер.

При вправлении грыжи во время анестезии, проведения разреза или других этапов операции необходимо после рассечения грыжевого мешка осмотреть ущемленный орган через герниотомную рану. Если орган не обнаружен, то показана лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.

При определении жизнеспособности кишечных петель весьма важно помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны же брюшинного покрова кишки значительные изменения появляются позже. Основными критериями при определении жизнеспособности тонкой кишки являются:

· восстановление нормального розового цвета;

· отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающихся сквозь серозную оболочку;

· сохранение пульсации сосудов брыжейки;

· наличие перистальтических сокращений.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. При наложении анастомозов нужно учитывать имеющиеся расстройства кровообращения в кишечной стенке. Нередко, при длительных сроках ущемления, нарушения микроциркуляции распространяются далеко за пределы общепринятых объемов резекции кишки (20-40 см приводящего отдела кишки, 15-20 см - отводящего отдела). Более надежными являются анастомозы «бок в бок», наложенные механическими сшивающими аппаратами или наложенные прецизионным 2-3-рядным швом, с раздельным сшиванием слоев кишечной стенки и с применением микрохирургической техники и современных монофиламентных шовных материалов 5/0-6/0 (викрил, полипропилен).

Обязательным является правило трех катетеров: катетер в центральную вену, зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь.

Производим катетеризацию центральной и периферической вен с целью инфузионной дезинтоксикационной терапии в объеме 40 мг на кг веса под контролем центрального венозного давления и почасового диуреза, включающая в себя:

Производят катетеризацию мочевого пузыря с целью определения почасового диуреза.

Производят зондирование желудка с целью его декомпрессии + диагностической целью.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стен­ка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резек­цию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной бо­розды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспо­собность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с на­ложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфи­цирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия