ЛЕЧЕНИЕ. Лечение при кровотечении содержит следующие основ­ные положения:

Лечение при кровотечении содержит следующие основ­ные положения:

1. избегать вредных лекарственных препаратов,

2. остановить кровотечение,

3. устранить кровь из пищеварительной трубки,

4. проводить профилактику против печеночной комы.

1. Вредным является особенно морфин, а также почти все с е д а т и в-ные препараты. Сравнительно меньше вредят барбитураты с медленным действием (фенобарбитал) в небольших повторных дозах.

2. Наиболее часто употребляемым препаратом является в а з о п р е с с и н, еще лучше—синтетический о к т а п р е с с и н, который обладает только незначительным антидиуретическим действием. Применяют 3—5 ед. медленно внутривенно или лучше 20 ед. в виде инфузий в 200—300 мл 5% глюкозы в те­чение 20—30 минут.

Благодаря этому портальное давление значительно снижается п на крово­течение большей частью оказывается благоприятное воздействие. Инфузию можно повторить через несколько часов.

Применение этого гипофизарного гормона эффективно при любом крово­течении па основе портальной гипертонии; при кровотечении неопределенной этиологии он имеет дифференциально-диагностическое значение.

Всегда целесообразно применить витамин К (лучше всего 10—20 мг внутримышечно) для нормализации возможного недостатка протромбина.

'Прямое воздействие возможно только в том случае, если имеет место крово­течение из варикозно расширенных вен, а именно компрессия с по-м о 1Ц ь ю зонда Сенгстакена (рис. 118). Эта манипуляция одно время очень рекомендовалась, но в настоящее время отступает на второй план.

Методика. Больного успокаивают инъекцией фонобарбитала; местная анестезия не подходит, так как облечает аспирацию. Зонд вводят через нос или через рот в желудок и же­лудочной балон раздувают 200 мл воздуха или контрастного вещества; зонд подтягивают вверх и правильное положение балона в случае необходимости контролируют снимком в по­ложении лежа. Затем раздувают пищеводный балон под давлением 20—30 мм Hg, которое контролируется сфигмоманометром.

Желудочное содержание по возможности откачивается и промывают желудок ледяной водой. Затем в него вливают 50—100 мл 40% глюкозы, при необходимости, и антибиотик. Положение зонда и давление в пищеводном балоне регулярно контролируется и ротовая полость очищается от слизи и рвотных масс. Желудочное содержимое откачивают с регуляр­ными интервалами и образцы сохраняют для того, чтобы выявить, не усиливается ли крово­течение. Зонд оставляют на 48—72 часа, а если нужно, п на большее количество дней, хотя этим повышается риск развития дскубитальной язвы в пищеводе.

Этот метод можно комбинировать с охлаждением пищевода и желудка («gastric cooling»), что выгодно и потому, что помогает также и в том случае, когда речь идет о кровотечении из слизистой желудка.

В качестве крайнего выхода из положения остается о б к а л ы в а н и е варикозных расширений вен,³¹ значение которого, однако, остается проблематическим.

Достаточные и повторяемые при необходимости переливания крови являются неизбежной составной частью лечения.

3. Кровь из пищеварительных органов всегда необходимо по возможности устранить, из желудка откачиванием, из кишечника промыванием.

4. Из мероприятий против угрожающей комы особенно важно введение угле­водов (40% глюкоза в желудок, 10%—20% глюкоза в виде инфузий), абсти-ненция белков и угнетение кишечной флоры антибиотиками, при необходимости и другие манипуляции, приведенные на стр. 432.

Антибиотики уместно в этом случае вводить при помощи зонда (паро-момацин 4 раза в сутки 0,5 г или неомицин 4 раза в сутки 1—2 г).

Основное лечение синдрома портальной гипертонии и ее последствий только хирургическое и включает в себя следующие методы:

I. Прямые манипуляции на варикозно расширенных венах:

1. введение склерозирующих растворов per oesophagoscopiam,

2. обкалывание,

3. резекция.

II. Уменьшение притока крови в портальную область:

1. перевязка печеночной артерии,

2. перевязка селезеночной артерии,

3. спленэктомия.

III. Облегчение коллатерального кровообращения в брюшной стенке: операция Тальма.

IV. Образование венозных анастомозов:

1. порто-кавальный анастомоз,

2. сплено-ренальный анастомоз. V. Энтропия слизистой тонкого кишечника. VI. Адреналэктомия.

Оценка хирургических методов и выбор больных. Прямые манипуляции на варикозно расширенных венах невыгодны, так как не ликвидируют портальной гипертонии, скорее ее увеличивают. Также и спленэктомия нарушает естественные ана­стомозы и должна производиться только при более тяжелом угнетении крове­творения. Перевязка артерий больших органов является небез­опасной.

Операция Тальма (оментопексия) заключается в том, что сальник вшивается в брюшную стенку, благодаря этому часть портальной крови отво­дится в ее вены. Многие авторы считают эту операцию мало эффективной. Но эта операция настолько проста и так мало затруднительна, что не может ничего испортить.²¹

Наибольшие надежды возлагают в последнее время на анастомозы, особенно на портокавальные. Эта операция значительно снижает давление в воротной вене и часто предотвращает дальнейшее кровотечение. Невыгода этой операции заключается в опасности энцефалопатии (стр. 429), которая тем больше, чем успешнее был анастомоз.

Условия выбора больных для портокавального анастомоза следующие (по Шерлок¹⁶):

1. молодой возраст (до 60 лет),

2. надежное выявление гипертонии путем спленопортографии или путем из­мерения портального давления,

3. хотя бы одно перенесенное кровотечение (выявление варикозных расши­рений вен недостаточно, они могут и совсем не кровоточить),

4. отсутствие симптомов более серьезной печеночной недостаточности: били-рубинемия ниже 1,5 мг%, альбуминемия по крайней мере 3 г%, отсутствие асцита и кровоточивости.

Наилучшие перспективы имеет молодой больной с постгепатическим цирро­зом, который перенес одно кровотечение из выявленных варикозных расширений вен и имеет относительно хорошую функцию печени, а при спленопортографии — проходимую воротную вену. Больные с экстрагепатальным типом блокады только иногда являются подходящими кандидатами для этой операции, по­скольку воротная вена и селезеночная вена не находятся в состоянии, удобном для анастомоза.

Эктропия тонкого кишечника¹⁰ заключается в том, что сли­зистая разрезанной кишечной петли пришивается к брюшине. И хотя значение этой операции не ясно, у отдельных больных она давала удивительный эффект.

ОБЗОР

Синдром портальной гипертонии

Патогенетические типы:

1. Супрагепатальный: недостаточная смыкаемость трехстворчатого клапана, сдавливающий перикардит, синдром Бадда-Киари, облитерирующий эндофлебит печени.

2. Инфрагепаталъный (экстрагепаталъный): тромбоз воротной вены,

3. Интрагепатальный: цирроз печени.

Признаки: голова Медузы, спленомегалия, возможен асцит, варикозные расширения вен пищевода и желудка, возможное кровотечение в пищеварительную трубку, синдром Крювелье-Баумгартена (пупочный шум).

Лечение: основное, при кровотечении.