КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ И ИХ ПРИЗНАКИ

По характеру кала выделяют 3 основные типа функциональной кишеч-'кой диспепсии: раздраженная толстая кишка, спастический запор и функцио­нальный понос.

Раздраженная толстая кишка (старое название: спасти­ческий колит, мукозный колмт) в литературе рассматривается как наиболее часто встречающееся заболевание в гастроэнтерологической практике (табл. 13, стр. 303). Речь идет о нервномышечном нарушении толстого и, повидимому, тонкого кишечника. (Поэтому название «раздраженный кишечник» было более верным). К этому присоединяются изменения кишечного химизма и гипер-секгеция слизи.

Нарушенге моторики при раздраженной толстой кишке проявляется особой комбинацией дискинезии и гиперкинезии. Дискинезия проявляется болями в животе типа кишечной колики. Больные описывают ее как «судороги, рези, колотье., вздутие, ветры» и др. После периода дискинезии наступает гипер-кинезия, при которой кишечник опорожняется и коликообразные боли пре­кращаются ,

Стул почти всегда является предметом жалоб, но больные по-разному опи­сывают его изменения: как понос, как запор или как меняющийся, чередую­щийся стул. При более подробном расспросе устанавливают, что нарушения дефекации не вмещаются ни в понятие запор, ни в понятие понос, характерным является в этом случае позывы и неотложность дефекации.

Симптомы раздраженной толстой кишки разнообразны: наиболее характер­ными являются приступообразные симптомы раздражения толстого кишечника, давшие название этому синдрому У некоторых лиц они появляются только периодически, интермиттентно, у других ежедневно, ритмично, многие больные страдают кроме того еще постоянными расстройствами:

I.Периодические, интермитирующие расстройства:

Пароксизм, как правило, начинается кишечной коликой, которая наиболее интенсивно проявляется в повторных позывах на низ; первый стул бывает оформленным или плотным, постепенно становится жиже и дефекация закан­чивается светлым пенистым калом со слизью. Эти приступы, при которых постепенно опорожняется весь кишечный тракт, называют также д е б а к-л а м и. Разрешающим фактором бывает переедание, определенная пища, физи­ческое или психическое напряжение, непривычная ситуация (напр., бессонная ночь, пребывание в накуренных помещениях), различные эмоции и аффекты; во многих случаях разрешающий фактор не бывает отчетливым.

Иногда эти приступы ^меют черты алиментарной аллергии: развиваются после употребления молока, манной каши, жиров, алкоголя и т. п. Но реакция на эти продукты не бывает постоянной и зависит также от количества принятой дищи и от обстоятельств, при которых она принималась.

Дебаклы при раздраженной толстой кишке встречаются с различной частотой, обычно с интервалом в несколько дней, у некоторых больных с интервалом в несколько недель. В промежуточном периоде отмечается отсутствие или не­большое количество жалоб: одни больные страдают поносами, другие — скорее запорами. Но и у тех больных, которые указывают на регулярный и нормальный стул, обычно можно при копрологическом исследовании обнаружить дисмикро-бию. Больной тем больше предрасположен к развитию дебакла, чем более выражена дисмикробия.

II. Расстройства ритмические, ежедневные. Симпто­матология в основном такая же, но типичным образом связана с временем суток

1. Наиболее типичными являются утренние фракционные дефекации. Больной вскоре после пробуждения, большей частью рано утром, чувствует позыв на низ; этот первый стул бывает оформленным или кашицеобразным, иногда «пробкообразным», но через некоторое время следуют дальнейшие позывы на дефекацию, при которых кал становится все жиже. Эти вынужденные позывы на низ часто появляются по пути на работу, что бывает источником подавленных состояний, многие больные знают, где помещаются общественные уборные по дороге на работу или бывают особенно осторожными при езде на работу. По окончании серии таких фракционных дефекаций, большей частью после прихода на работу, в течение остатка дня и ночи больной находится в покое.

2. Позывы на дефекацию после приема пищи появляются после обеда или после ужина, обычно через У^ или через 1У^ часа и можно их приписать по­вышенному гастроколическому рефлексу. У больных с другими симптомами раздраженной толстой кишки появляются только временно, в период возбужде­ния. Они могут комбинироваться с утренними позывами на низ, но в большинстве случаев встречается только одна из этих двух форм ритмических расстройств.

III. Постоянные расстройства. Кроме приступообразных и ритмических расстройств, являющихся патогномоничными для раздраженной толстой кишки, некоторые больные предъявляют и постоянные жалобы типа кишечной диспепсии: вздутие, ощущение неопределенности в животе, урчание и переливание, флатуленция и боли в животе без позыва на низ. Вследствие частых дефекаций и химически раздражающего стула часто также встречаются жалобы на жжение и боли в заднем проходе; объективно можно обнаружить спастическое и болезненное состояние аноректальной области и ирритацию кожи анальной и циркуманальной области.

Существуют больные, которые имеют только один вид описанных симптомов. Но у большинства больных характер и интенсивность симптомов периодически чередуются: в период относительного покоя имеются только периодические симптомы, в период обострения имеются и ритмические симптомы или по­стоянные.

Атипичныв формы раздраженной толстой кишки. При неполной форме расстройство проявляется только одним симптомом, напр., ощущением вздутия, громким урчанием и переливанием, газами или особенно часто только болями в животе. (Синдром правого и левого подреберья, стр. 542). Также вместо полностью развитых дебаклов иногда появляются только их эквиваленты: приступообразное вздутие живота с болями или приступообразная флатуленция.

Спастический запор и функциональный понос. Глав­ным патологическим субстратом раздраженного толстого кишечника является совокупность симптомов гипокинезии и гиперкинезии. Но если постоянно пре­обладает одно из этих экстремальных состояний моторики, возникают варианты, называемые спастическим запором или функциональ­ным поносом', в первом случае — больной жалуется на нерегулярный и затрудненный стул, во втором — на частую дефекацию жидким калом.

Большую роль здесь играет субъективная точка зрения. Объективное решение, идет ли речь о запоре или о поносе, часто бывает затруднительным и в диагнозе решающим является анамнез. Впрочем отличие между этими тремя вариантами функциональной кишечной диспепсии до известной степени является формальным, имеющим мало значения для прогноза и лечения. Часто встречаются больные, страдающие в различные периоды жизни поочередно всеми тремя типами, что является доказательством их патогенетического единства.

Под функциональным поносом понимают функциональное ки­шечное расстройство, при котором у больного больше 3 раз в день бывает стул жидкой консистенции. Нарушение двигательной функции проявляется только гиперкинезией без дискинезии; кишечное содержимое жидкое и проходит без задержки по кишечному тракту. Здесь не бывает коликообразных болей, а только чувство неуверенности и побаливания живота. В отличие от раздраженной толстой кишки дефекации не ограничиваются только определенным временем суток, не носят приступообразного характера дебакла и консистенция кала, как правило, бывает жидкой. Преимущественно такая дефекация жидщтм калом у больного отмечается днем, но нередко и ночью, что совсем не характерно для раздраженной толстой кишки. Кишечный химизм бывает изменен в смысле чистой бродильной дисмикробии, в то время как гниение отмечается лишь в минимальной степени.