Нестабильные повреждения.

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи позвонков возникают в наиболее подвижной части позвоночного столба – шейном отделе. В грудном отделе смещение позвонка чаще приводит к переломам суставных отростков. Для поясничного отдела более типичны переломо-вывихи (перелом тела нижележащего и смещение вышележащего позвонка).

Механизм возникновения вывихов тел позвонков, как правило, непрямой (ротация, сгибание, разгибание). Чаще вывихи бывают сгибательные, реже - ротационные. При чрезмерном сгибании (за исключением 1и 2 шейных позвонков) тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед по нижележащему, а суставные поверхности боковых суставов сдвигаются вверх, достигая вершины суставных поверхностей нижележащего позвонка. Если сдвинувшийся кпереди позвонок остается в таком положении, то возникает скользящий подвывих. Если продолжается воздействие травмирующей силы может возникнуть верховой вывих (суставные отростки позвонков соприкасаются верхушками), а затем сцепившийся вывих (если нижние суставные отростки вывихиваемого позвонка смещаются в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка. При продолжении скольжения и полном разобщении суставных поверхностей возникает вывих. Что касается первых двух шейных позвонков, то в этой анатомической зоне могут возникать смещения 1-го шейного позвонка: ротационный подвывих, трансдентальный (с переломом зубовидного отростка 2-го), перидентальный вывихи.

Основными клиническими признаками подвывихов и вывихов позвонков являются: боль, вынужденное положение головы или туловища, резкое ограничение движений, возможна неврологическая симптоматика. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического обследования на основании следующих признаков:

· Ступенеобразная деформация между телами позвонков;

· Исчезновение естественного изгиба или появление противоположного изгиба позвоночник;

· Веерообразное расхождение остистых отростков поврежденного отдела позвоночника.

К наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам травмы позвоночника относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением спинного мозга. Определение типа нарушения целостности спинного мозга довольно трудная задача. Подтверждению диагноза мешает возникающий при большинстве тяжелых повреждений позвоночника спинальный шок, который в литературе еще называют «физиологическим» перерывом спинного мозга. Под эти термином понимают состояние временного угнетения рефлекторной деятельности спинного мозга, внезапного выпадения двигательной, чувствительной иннервации ниже уровня повреждения позвоночника. Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу – по сухожильным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму. Обычно уровень повреждения спинного мозга на 1-2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувствительности. Длительность спинального шока может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Это патологическое состояние может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела). В остром периоде после травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга.

Об отсутствии анатомического перерыва спинного мозга можно судить по следующим признакам:

· сохранность едва заметных движений или даже произвольного сокращения мышц ниже предполагаемого уровня повреждения;

· сохранность ощущения глубокого давления в области конечностей;

· наличие позывов на мочеиспускание;

Большое значение для успешного лечения повреждений позвоночника имеет правильно оказанная первая помощь. Она предполагает предотвращение дополнительной травмы при транспортировании больного в клинику. Движения в поврежденном отделе позвоночника могут привести к смещению позвонков и повреждению спинного мозга. Пострадавшие транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом (Рис.52). В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего можно уложить на носилки на живот, подложив под голову и плечи валик из одежды. Не всегда требуется обезболивание наркотическими анальгетиками. После поступления пациента в стационар и установления диагноза определяется лечебная тактика. В лечении повреждений позвоночника основными задачами являются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.

Фиксационный метод показан:

§ при повреждении связочного аппарата;

§ при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения;

§ при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции;

§ в дополнение к экстензионному и оперативному методам.

При повреждениях связочного аппарата лечение заключается в постельном режиме на жестком щите, в некоторых случаях используют фиксацию позвоночника в гипсовом корсете. В процессе лечения поврежденному отделу придается положение, способствующее сближению концов разорванных связок. Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель.

В случаях переломов дужек тел позвонков без смещения применяется иммобилизация шейного отдела воротником Шанца или специальным ортезом на 2-3 месяца (Рис.53). Мягкий воротник Шанца изготавливается следующим образом. В квадратный лоскут марли (80 Х 80 см) или хлопчатобумажной ткани помещают разрыхленную вату (400 г) так, чтобы по краям ее было меньше, чем в центре. Затем лоскут вместе с ватой сворачивают в косом направлении с любого угла, упаковывая вату, чтобы она не выступала по краям. Образовавшийся веретенообразный валик растягивают за два конца и обводят равномерно вокруг шеи. Ватно-марлевый воротник укрепляют несколькими турами бинта, создавая фиксацию шеи.

Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель.

При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев.

Показаниями для экстензионного метода являются:

· стабильные и нестабильные переломы со смещением (2-3 степень компрессии), переломо-вывихи и вывихи тел позвонков.

В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков. После выполнения вертебральной новокаиновой блокады пациента укладывают на жесткую постель (со щитом). В зависимости от уровня повреждения применяется определенные экстензионные методики. При повреждениях на уровне шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится скелетной тягой за теменные бугры (Рис.54) или петлей Глиссона (рис.54а). В случаях повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины с одномоментной реклинацией позвоночного столба проводят постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений.

При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода.

1 период (2-10 суток после травмы) – общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число упражнений не превышает 10.

2 период (10-20 суток после травмы) – упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также усиленные движения для конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20.

3 период (20-60 суток после травмы) является основным в создании опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Упражнения выполняются многократно, медленно, сочетаются со статическим напряжением мышц. Количество упражнений 30 и более, каждое повторяется 10-15 раз.

4 период (60-80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. У пациента вырабатывают правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному в начале разрешают находиться в вертикальном положении 10-20 минут, постепенно увеличивая это время.

Через 2-2,5 месяца больного выписывают на амбулаторное лечение. Сидеть пациенту разрешается не ранее чем через 2,5-3 месяца при компрессии позвонка 1 степени и через 3-4 месяца при компрессии 2 степени.

После окончания иммобилизации или лечения методом вытяжения больному проводят восстановительный курс ЛФК и физиотерапевтического лечения.

Показаниями для оперативного метода лечения являются:

· нарастание неврологической симптоматики;

· блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга;

· отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами;

· нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.

В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции.

Суть стабилизирующих операций заключается в реклинации и фиксации позвонков с созданием спондилодеза. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам (рис.55). Позвонки могут соединяться костным трансплантатом или металлическими конструкциями. В первом случае выполняется постоянный спондилодез, в результате которого должно наступить сращение тел позвонков между собой. Во втором - после сращения связочного аппарата и восстановления нормальной формы и структуры позвонка металлические фиксаторы удаляют (временный спондилодез). В зависимости от того, какой опорный комплекс позвоночника фиксируется различают передний и задний спондилодезы.