Наблюдательные аналитические эпидемиологические исследования

Главное достоинство таких исследований — простота проведения. Это связано с тем, что в них обычно используют официальные данные регис­трации заболеваний и их исходов и официальную информацию о веро­ятных факторах риска. Например, данные о состоянии внешней среды, об экономическом состоянии различных групп населения, их индивиду­альных особенностях.

Для наблюдательных исследований характерно общее правило: любые аналитические исследования начинают с описательного этапа.

Аналитические исследования. Выявление факторов риска развития болезней 145

Выявление значимых различий в проявлениях заболеваемости различ­ных групп населения — основа для выработки рабочих гипотез о факто­рах риска возникновения и распространения болезни. И только после формирования рабочей гипотезы приступают к ее проверке в аналити­ческих исследованиях.

По особенностям организации выделяют три основных варианта на­блюдательных аналитических исследований:

• когортные исследования;

• исследования случай—контроль;

• поперечные (одномоментное) исследования. Дополнительные варианты аналитических исследований:

• экологические (корреляционные) исследования;

• ретроспективный эпидемиологический анализ (этот термин и оп­ределяемые им действия — особенность отечественной эпидемио­логии).

В дополнительных вариантах исследований выделение групп сравне­ния чаще всего носит формальный характер, поэтому их нельзя в полной мере считать полноценными аналитическими исследованиями, несмотря на то, что результаты таких исследований позволяют сделать предвари­тельные выводы о причинах возникновения и распространения изучае­мой болезни.

Когортные исследования

Цель когортных исследований — определение причин возникнове­ния и распространения болезней. Это наиболее прямой путь к выявле­нию этиологии болезней и количественной оценке риска воздействия причинных факторов. Название исследования произошло от слова «когорта» (группа людей). В разных областях деятельности человека понятие «когорта» имеет свои особенности:

• войсковое подразделение, десятая часть легиона в Древнем Риме чис­ленным составом 360—600 человек (одна когорта, как правило, вклю­чала 3 манипулы);

• в переносном смысле — сплоченная группа людей, соратников;

• в медицине — выборка людей, объединенных общими признаками состояния здоровья, в которой ожидается возникновение случаев болезни.

В любом когортном исследовании выявление связи между причинами различных следствий происходит в направлении от предполагаемой при­чины к следствию, чаще всего от фактора риска к болезни (рис. 3-4).

Когортное исследование может быть основано на трех видах информации:

• ретроспективные (архивные) данные (истории болезни, анкеты, ре­зультаты опроса участников и т.д.). Такие когортные исследования называют ретроспективными или историческими;

• проспективные данные, которые предполагается получать в ходе ис­следования. Такие когортные исследования называют проспектив­ными (параллельными) когортными исследованиями;

• смешанные данные (проспективные и ретроспективные) — комбини­рованные когортные исследования.

В зависимости от количества изучаемых факторов риска и возможных исходов существует четыре алгоритма проведения когортных исследований.

Первый алгоритм наиболее простой, но менее рациональный. В таком когортном исследовании изучают взаимосвязь между одним фактором риска и конкретной болезнью (рис. 3-5).

На первом этапе определяют популяцию людей, в отношении кото­рых планируется проводить исследование, т. е. выделяют так называе­мую генеральную совокупность. Данное действие осуществляют с учетом признаков включения и исключения из исследования. Например, цель исследования — установить взаимосвязь между беременностью и гипер­тонической болезнью у рожавших женщин г. Москвы. В данной ситуа­ции генеральная совокупность будет представлена всеми жительницами Москвы детородного возраста. Но здесь идет речь только о признаках включения. Следует учитывать персональные характеристики потенциальных участниц, которые могут помешать правильно провести исследо­вание (признаки исключения). Возвращаясь к нашему примеру, следует указать, что генеральная совокупность — это не все женщины фертильного возраста, проживающие в Москве, а только те, которые в данный момент еще не страдают гипертонической болезнью, у кого не отягощен наследственный анамнез и т.д. Таким образом определяют часть попу­ляции, среди которой набирают участников для данного когортного ис­следования. Самое весомое условие на данном этапе — включение в ис­следование только здоровых участников (отсутствие болезни, которая предположительно будет появляться в ходе исследования).

Когортные исследования чаще всего выборочные, поэтому следую­щий этап исследования состоит в формировании статистической вы­борки, качественно и количественно репрезентативной. Именно такую выборку называют когортой.

Выборка качественно репрезентативна, если ее состав максимально приближен к генеральной совокупности, например, по возрасту, полу, антропометрическим показателям, социально-экономическому статусу, бытовым условиям и т. д.

Количественной репрезентативности выборки достигают путем от­бора необходимого числа участников. Возникает справедливый вопрос: «Сколько необходимо единиц наблюдения для того, чтобы выборка была количественно репрезентативна?».

Предположим, существует необходимость рассчитать вероятность вы­падения «орла» и «решки» при подкидывании монеты. Простота опыта состоит в том, что уже известен результат — 50 % на 50 %, который помо­жет оценить правильность проведения исследования. Если количество бросков монеты (количество наблюдений) будет десять, соотношение двух вариантов может отличаться от предполагаемого нами результата. Однако с увеличением количества наблюдений появляется ожидаемый эффект — соотношение «орла» и «решки» становится примерно одина­ковым. В последующих наблюдениях результат не изменится. Значит, существует определенное число наблюдений, после которых устойчиво проявляется искомая закономерность, или, в случае с монеткой, извес­тное соотношение 50 на 50. Такое положение дел описывает закон боль­ших чисел.

Репрезентативность выборки необходима для экстраполяции полу­ченных в исследовании данных на генеральную совокупность. Иными словами, результаты выборочного исследования должны быть актуальны не только для самой выборки, но и для всех людей, имеющих схожие ха­рактеристики.

В результате формирования когорты в исследовании появляется группа относительно здоровых людей. Это составляет важное условие исследования. Примерно половина участников, составляющих когорты, подвержены действию фактора риска, на другую часть выборки фактор риска не действует.

Следующий этап исследования — разделение когорты на две группы: основную и контрольную. Основная группа представлена участниками, на которых воздействует фактор риска (F+). Такую группу еще называют группой экспозиции. Контрольная или неэкспонированная группа пред­ставлена лицами без фактора риска (F-). В нашем примере основную группу составили рожавшие женщины, контрольную — нерожавшие.

В дальнейшем проводят наблюдение за обеими группами. Период наблюдения определяют заранее. Чаще всего он определяется средней продолжительностью периода экспозиции или инкубационного пери­ода. В течение данного отрезка времени участники исследования с уста­новленной периодичностью посещают лечебное учреждение, где прохо­дят медицинское обследование на предмет возникновения ожидаемого исхода (болезни).

В конце периода наблюдения участников исследования делят на че­тыре группы: группа а — заболевшие, на которых воздействовал фактор риска, группа b — здоровые, на которых фактор риска также действовал, группа с — заболевшие из контрольной группы и группа d — здоровые люди, на которых фактор риска действие не оказывал.

Последний этап исследования — логическая и статистическая обра­ботка данных.

Следующий алгоритм когортного исследования подразумевает выяв­ление одного фактора риска, ведущего к развитию нескольких исходов. Отличие от предыдущего варианта заключается в том, что разделение ос­новной (F+) и контрольной (F-) группы на заболевших и здоровых осу­ществляют по каждой нозологии отдельно.

Примером такого исследования может послужить выявление при­чинно-следственной связи между курением и заболеваниями, связан­ными сданным фактором риска (стоматиты, хронические бронхиты, коронарные тромбозы, рак легких и т.д.). Подобное исследование про­водили на когорте английских врачей, часть из которых курили, у других такой вредной привычки не было.

Третий вид алгоритма когортного исследования подразумевает выяв­ление нескольких факторов риска одной изучаемой болезни (рис. 3-6).

В подобном исследовании так же, как и в предыдущем алгоритме, разделение на группы сравнения осуществляют после истечения срока наблюдения. Основную (F+) и контрольную (F-) группы в данном алгоритме определяют несколько раз по числу изучаемых факторов риска, т. е. для каждого фактора риска своя пара групп сравнения. Глав­ное условие такого исследования — независимое действие изучаемых факторов на организм человека. В противном случае нельзя выявить специфического действия конкретного фактора риска на организм человека.

Четвертый алгоритм — самый универсальный, т. к. такое когортное исследование направлено на выявление нескольких факторов риска при нескольких нозологии. Пример: Фраменгемское исследование, на­чатое в США в городе Фраменгеме в 1949 г. с целью выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.