ПРЕИМУЩЕСТВА ОПРОСНИКА

Использование развернутого опросника при сборе анамнеза

Обычно в процессе обучения сбору анамнеза студенты, предупрежденные о недопустимости заполнения стандартного опросника непосредственно во время беседы с пациентом, заучивают его наизусть. Я же утверждаю, что без применения опросника могут быть упущены важные анамнестические сведения.

Многие врачи опасаются, что если в ходе беседы они станут читать вопросы но бумажке, то пострадает их авторитет в глазах пациентов. Однако при изучении мнения последних было установлено, что одни пациенты вовсе не запомнили, что в разговоре с ними врач пользовался опросником, а другие (те, кто ранее посещал иных докторов) отметили, что впервые врач так подробно собирал у них анамнез.

Записанный в истории болезни окончательный анамнез может быть весьма коротким, т.к. нет необходимости упоминать в нем то, чего у пациента не было. Если опросник не используется, то необходимо перечислить все отрицательные ответы для того, чтобы читающий историю болезни понял, какие вопросы были заданы. Сбор анамнеза с опросником в руках займет меньше времени, чем если вы будете держать его в памяти, т.к. вам не придется мучительно вспоминать вопрос, на котором вы остановились (особенно если пациент отвечает не но существу). Но наиболее важным результатом, вне зависимости от ответов пациента, является отсутствие неуверенности, обусловленной вашими опасениями случайно забыть какой-нибудь вопрос. Предлагаемый опросник позволяет хорошо собрать анамнез в отношении основной жалобы, т.к. если пациент дает утвердительный ответ в отношении любого важного симптома, то можно перейти к находящейся на другой странице рубрике уточняющих вопросов, которые служат для дифференциальной диагностики. Таким образом, при помощи обсуждаемого в настоящей главе опросника можно установить диагноз заболевания сердца.

Предлагаемый в этой книге опросник предназначен не для того, чтобы просто констатировать наличие или отсутствие тех или иных симптомов, а, скорее, является «памяткой» для врача. Ответы можно записывать в произвольном порядке на отдельных листах бумаги, и затем рассортировать их по следующим рубрикам:

1. Паспортная часть (фамилия, имя, возраст, дата обследования, адрес и номер телефона).

2. Общие сведения о пациенте (почему он обратился или был направлен к кардиологу и кто его направил).

3. Семейное положение и род занятий.

4. Анамнез в отношении основной жалобы или жало

б. Например, если пациента беспокоят боли в груди, то следует записать подробный анамнез этих болевых ощущений, собранный на основании уточняющих вопросов соответствующей рубрики.

5. Вероятная дилатация камер сердца. Здесь следует описать ощущения, обусловленные сокращениями сердца.

6. Вероятные причины появления основной жалобы. Названия соответствующих рубрик должны содержать слово «возможный». Например, при описании пациента, у которого ранее был диагностирован клапанный порок, наиболее подходящей будет рубрика «Возможный ревматический порок сердца».

Примечания:

1. Не записывайте отрицательные ответы, т.к. при использовании опросника это лишено смысла.

2. Не задавайте по несколько раз вопросы, повторяющиеся в разных рубриках.

3. Не выражайте свое мнение о диагнозе или имевших место в прошлом симптомах заболевания.