Физикальное исследование. • Ворота инфекции. Дефект кожи, язва, хронический дерматоз.

Кожа Элементы сыпи

• Ворота инфекции. Дефект кожи, язва, хронический дерматоз.

• Пораженный участок. Красный, горячий на ощупь, отечный, блестящий, несколько приподнятый над уровнем здоровой кожи, чрезвычайно болезненный при пальпации (рис. 24-7, 24-8). Размеры могут быть самыми разными, границы четкие, форма неправильная. Если возбудитель — Haemophilus influenzae, цвет багровый или фиолетовый. Возможно образование везикул, пузырей, эрозий; нагноение; нарушения кровообращения; некроз. Лимфан-гиит.

Локализация

• Взрослые. Чаще всего — голени (осложнение межпальцевой дерматофитии стоп, рис. 24-8); руки (у мужчин — последствия в/в инъекций наркотиков, у женщин — мастэктомии); туловище (операционные раны, рис. 24-9); лицо (осложнения ринита и конъюнктивита, рис. 24-7).

• Дети. Чаще всего — щеки, периорбиталь-ная область, голова, шея (возбудитель — Haemophilus influenzae, рис. 24-10), конечности (возбудители — Staphylococcus au-reus, стрептококки группы А).

Лимфоузлы

Регионарные лимфоузлы нередко увеличены и болезненны.

Клинические формы

Стафилококковая флегмона. Развивается, как правило, в месте внедрения возбудителя (Staphylococcus aureus). Это самая частая форма флегмоны у инъекционных наркоманов. Из-за накопления токсинов стафилококковая флегмона иногда осложняется синдромом ошпаренной кожи и токсическим шоком. Бактериемия может привести к инфекционному эндокардиту. Рожа. Возбудитель — стрептококки группы А. Рожа — самая частая инфекция мягких тканей у людей с нормальным иммунитетом.

Ворота инфекции удается найти далеко не всегда. Поражаются преимущественно кожа и лимфатические сосуды (лимфангиит). Края пораженного участка приподняты, границы четкие (рис. 24-7, 24-8). Пальпация болезненна. Излюбленная локализация: лицо, голени, пупочная область. Рожа очень часто развивается на фоне лимфедемы. Флегмона, вызванная стрептококками группы В. Стрептококки группы В — условно-патогенные микроорганизмы, обитающие во влагалище, заднепроходном канале и на коже промежности. Они вызывают флегмону промежности, которая может распространиться на всю тазовую клетчатку, а после родов — эндометрит и сепсис. Пневмококковая флегмона. Возбудитель — Streptococcus pneumoniae. Поражает в основном больных системной красной волчанкой (сниженная активность комплемента), алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией, а также принимающих кортикосте-роиды. Пораженный участок отечен, уплотнен, имеет фиолетовый оттенок, покрыт пузырями.

Эризипелоид. Возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae. Заболевание характеризуется поражением кистей, главным образом пальцев. Болеют люди, занятые переработкой морской рыбы и моллюсков, обработкой туш скота и птицы, выделкой шкур. Пораженная кожа красно-багровая; очаг медленно расширяется. Общее состояние больного обычно не ухудшается. Изредка возникает бактериемия и инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана (см. также с. 626ирис. 23-11). Гангренозная эктима. Самый частый возбудитель — Pseudomonas aeruginosa (синегной-ная палочка). Заболевание обычно возникает на фоне нейтропении. В месте внедрения возбудителя сначала появляется везикула или пузырь, эпидермис слущивается и образуется чрезвычайно болезненная язва (рис. 24-19). Из-за поражения сосудов в центре начинается некроз. Язва быстро растет в ширину и в глубину и нередко приводит к бактериемии. Излюбленная локализация — промежность и подмышечные впадины. Флегмона, вызванная Haemophilus influenzae. Болеют в основном дети младше 2 лет. Излюбленная локализация — щеки, периор-битальная область (флегмона глазницы, рис. 24-10), головаи шея. Пораженные ткани отечны, кожа красно-багровая, с фиолетовым оттенком. Вакцинация против Нае-

Рисунок 24-8. Рожа: возбудитель — стрептококки группы А.Кожа голени и лодыжки красная, отечная, болезненная и плотная на ощупь. Хорошо видны границы пораженного участка. Ворота инфекции — эрозии межпальцевых промежутков, которые возникли из-за дерматофитии

Рисунок 24-9. Послеоперационная флегмона: возбудитель — Escherichia coli. У этой пожилой женщины, страдающей лимфосаркомой, биопсия лимфоузла осложнилась флегмоной. В области раны появились эритема и отек, которые быстро расширялись, поднялась температура тела. Синей линией отмечены границы эритемы до назначения антибиотиков

mophilus influenzae типа В значительно снижает заболеваемость.

Флегмона, вызванная Vibrio vulnificus. Обычно возникает на фоне сахарного диабета, цирроза печени, иммунодефицита. Заболевание начинается после употребления в пищу сырых или непроваренных морских продуктов (гастроэнтерит -> бактериемия —> гематогенная диссеминация в кожу) либо развивается как раневая инфекция после купания в морской воде (значительно реже). Характерны образование пузырей и некротический васкулит (рис. 24-11). Локализация — конечности: как правило, обе ноги, реже — обе руки.

Флегмона, вызванная Aeromonas hydrophila. Возникает как раневая инфекция после попадания в рану пресной воды. Локализация — стопы и голени. Относится к гнилостным инфекциям.

Флегмона, вызванная Capnocytophaga canimorsus. Развивается после укуса собаки. При аспле-н ии и на фоне иммуносупрессивной терапии для заражения достаточно ослюнения. Флегмона, вызванная Pasteurella multocida. Развивается после укуса кошки. Газовая флегмона. Синоним: клостридиаль-ная флегмона. Возбудитель — Clostridi-um spp. Возникает после травмы, если рана загрязнена землей или навозом, иногда — при прорастании стенки кишки злокачественной опухолью. Обычно сопровождается образованием пузырьков газа и тяжелой интоксикацией.

Флегмона, вызванная атипичными микобактери-ями. Возбудители — Mycobacterium chelo-nae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium abscessus. Развивается после хирургических вмешательств, инъекций, проникающих ранений. Интоксикация нехарактерна. Флегмона, вызванная Cryptococcus neoformans. Обязательное условие — сниженный иммунитет. Пораженный участок красный, горячий, отечный, болезненный при пальпации. Локализация — конечности. Изредка возникает одновременно несколько очагов. Гнилостные инфекции мягких тканей. Отличаются обширным некрозом тканей (см. рис. 24-12). Антимикробной терапии недостаточно, необходима хирургическая обработка с иссечением омертвевших тканей. Заболевание начинается с гиперемии, боли и отека мягких тканей, затем появляется участок некроза черного цвета. Омертвевшие ткани подвергаются гнилостному распаду, быстро превращаясь во влажную зловонную темно-бурую массу. В зависимости от глубины поражения различают гнилостную флегмону, некротический фасциит и некротический миозит. Однако на основании клинической картины их разграничить почти невозможно. Диагноз некротического фасциита ставят только после хирургической ревизии раны и гистологического исследования. Некротический фасциит полового члена и мошонки называют гангреной Фурнье.