СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Идея использования средств для неингаляционного наркоза впервые была высказана Н.И. Пироговым еще в 1847 г., когда он предложил и испытал в клинике ректальный эфирный наркоз. Практическое применение идеи Н.И. Пирогова нашло после получения активных нелетучих средств для нар­коза. Первым таким средством стал гедонал - вещество, предложенное в 1909 г. Н.П. Кравковым для внутривенного наркоза и испытанное в хирургической кли­нике СП. Федорова.

К средствам для неингаляционного наркоза относятся вещества разного хи­мического строения, различной продолжительности действия. Как правило, эти лекарственные средства вводятся внутривенно, реже — ректально.

Современные средства для неингаляционного наркоза имеют латентный пе­риод короче, чем ингаляционные общие анестетики. При этом для использова­ния неингаляционных средств не нужна сложная и дорогостоящая аппаратура, нет необходимости очистки воздуха от выдыхаемого ингаляционного анестетика.

В отличие от ингаляционного, внутривенный наркоз протекает практически без стадии возбуждения. Высокая липофильность позволяет препаратам этой груп­пы легко проникать в мозг. Необходимо учитывать, что в случае использования средств для внутривенного наркоза управляемость глубиной наркоза низкая.

Современные препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть разделены на следующие группы:

• Кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин) пропа-нидид, пропофол, этомидат, кетамин.

• Средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20— 30 мин) тиопентал-натрий, гексенал.

• Длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) натрия оксибутират.

Пропанидид - маслянистая жидкость. Выпускается в виде раствора в ам­пулах. После внутривенного введения наркоз наступает через 20—40 с без стадии возбуждения и продолжается 3—4 мин (препарат «ультракороткого» действия, так как быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови).

Пропанидид используют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения), а также для кратковременного наркоза при биопсии, вправлении вывихов, удалении зубов. Вследствие быстрого выхода из наркоза (сознание восстанавливается через 2-3 мин, а через 20-30 мин восстанавлива­ются психомоторные функции), пропанидид удобен для амбулаторной практики.

При применении пропанидид а сначала возникает кратковременная гипервен­тиляция с последующим угнетением дыхания (апноэ продолжительностью 10-30 с), возможны тахикардия и снижение артериального давления, в начале нар­коза у некоторых больных возникают мышечные подергивания. Пропанидид оказывает некоторое раздражающее действие, вследствие чего возникают боле­вые ощущения по ходу вены. Возможны аллергические реакции.

Пропофол - 2,6-диизопропилфенол, в воде нерастворим. Вводят внутри­венно в виде эмульсии. При внутривенном введении пропофол вызывает быст­рое развитие наркоза (через 30—40 с) с минимальной стадией возбуждения. Воз­можно кратковременное угнетение дыхания. Пробуждение быстрое (сознание восстанавливается через 4 мин). Продолжительность наркоза после однократно­го введения 3-10 мин. Препарат вводят дробно или капельно для введения в нар­коз или поддержания наркоза в комбинации со средствами для ингаляционного царкоза. Пропофол лишен анальгетических свойств, поэтому его часто комби­нируют с наркотическими анальгетиками. Препарат также применяют как седа-тивное средство (в дозах, в 2-5 раз меньших, чем наркотические) при кратковре­менных хирургических манипуляциях, искусственной вентиляции легких.

Метаболизируется препарат в печени путем конъюгации с глюкуроновой кис­лотой и сульфатирования. Метаболиты выделяются почками.

Пропофол вызывает брадикардию, снижает артериальное давление, не исклю­чено отрицательное инотропное действие. Пациенты отмечают лучшую перено­симость препарата по сравнению с другими средствами для наркоза. Препарат не вызывает рвоту в посленаркозном периоде. Пропофол не нарушает функции пе­чени и почек. В месте введения возможна болезненность по ходу вены, реже воз­никают флебиты или тромбозы. Возможны аллергические реакции.

Этомидат относится к группе карбоксилированных имидазолов, исполь­зуется для вводного или сбалансированного наркоза. Этомидат является весьма активным средством для наркоза ультракороткого действия (продолжительность

3-5 мин), не обладает анальгетической активностью, что часто приводит к необ­ходимости его комбинирования с наркотическими анальгетиками. При внутри­венном введении этомидат вызывает потерю сознания в течение 5 мин, которая сопровождается понижением артериального давления. Во время наркоза возмож­ны спонтанные мышечные сокращения. В послеоперационном периоде часто воз­никает рвота, особенно при комбинированном применении с наркотическими анальгетиками. Этомидат угнетает стероидогенез в коре надпочечников, что при­водит к снижению уровня гидрокортизона и альдостерона в плазме крови даже после однократного введения препарата. Длительное введение этомидата может привести к недостаточности коры надпочечников (гипотензии, нарушению элек­тролитного баланса, олигурии).

Кетамин - арилциклогексиламин, производное фенциклидина. Кетамин является уникальным препаратом, который вызывает так называемую «диссоци­ативную анестезию», обусловленную тем. что кетамин угнетает одни структуры мозга и не влияет на другие. При введении кетамина возникает выраженная аналь­гезия, легкий снотворный эффект, амнезия (потеря памяти) с сохранением само­стоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов; сознание утрачивается лишь частично. Стадию хирургического нар­коза кетамин не вызывает. Механизм действия кетамина связан с блокадой NMDA-рецепторов нейронов головного мозга, вследствие чего устраняется воз­буждающее действие глутамата на определенные структуры ЦНС.

Применяют кетамин как для вводного наркоза, так и самостоятельно для обез­боливания при кратковременных болезненных процедурах (в частности, при об­работке ожоговой поверхности). Кетамин обладает высокой липофильностью, вследствие чего легко проникает в мозг и его центральное действие развивается⁵ в течение 30—60 с после внутривенного введения, длительность действия состав­ляет 5—10 мин. Препарат также вводят внутримышечно. При внутримышечном введении действие наступает через 2—6 мин и продолжается 15—30 мин.

Среди средств для неингаляционного наркоза только кетамин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и повышает артериальное дав­ление. Максимальное влияние на сердечно-сосудистую систему отмечено на 2— 4 мин и постепенно снижается через 10—20 мин. Механизм этого воздействия связан со стимуляцией симпатической иннервации и нарушением обратного ней-ронального захвата норадреналина.

В послеоперационном периоде после применения кетамина возникают яркие, нередко кошмарные сновидения, психомоторное возбуждение, галлюцинации, которые устраняются диазепамом. Возможность возникновения послеопераци­онных психозов ограничивает широкое применение препарата.

Тиопентал-натрий — производное барбитуровой кислоты. Механизм действия обусловлен взаимодействием тиопентал-натрия с комплексом ГАМК_А-рецептор - хлорный канал и усилением действия эндогенной ГАМК, основного тормозного медиатора в ЦНС. Взаимодействуя со специфическими местами свя­зывания (барбитуратными рецепторами) на ГАМК_А-рецепторном комплексе, ти­опентал вызывает изменение конформации ГАМК_А-рецептора, при этом повы­шается чувствительность рецептора к ГАМК, что приводит к более длительной активации хлорных каналов (ионы хлора входят в клетку и наступает гиперполя­ризация мембраны нейрона).

Отличается высокой наркотической активностью и быстрым развитием нар­котического действия. Вследствие высокой липофильности тиопентал-натрий быстро проникает в ткани мозга и уже через 1 мин после внутривенного введения

вызывает наркоз без стадии возбуждения. Длительность наркоза после однократ­ного введения составляет 15-25 мин. После выхода из наркоза развивается про­должительный посленаркозный сон. Этот феномен связан с особенностью фар-макокинетики препарата: тиопентал-натрий накапливается в жировой ткани, при этом его концентрация в тканях мозга снижается. Это определяет небольшую продолжительность действия препарата. Последующее медленное выделение ве­щества из жировой ткани в кровь определяет способность тиопентала вызывать посленаркозный сон.

Тиопентал-натрий применяют для наркоза при кратковременных хирургичес­ких вмешательствах, для купирования психомоторного возбуждения и судорож­ных припадков. Наиболее часто тиопентал-натрий применяют для вводного нар­коза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения). Препарат выпускают во флаконах в виде порошка, который растворяют перед внутривенным введени­ем. Тиопентал-натрий необходимо вводить медленно, так как при быстром вве­дении возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (вплоть до развития апноэ и коллапса).

Метаболизм тиопентал-натрия значительно длительнее, чем его перераспре­деление. В печени в час метаболизируется 12—16% вещества. Препарат противо­показан при нарушениях функции печени и почек (значительно увеличиваются продолжительность действия и токсичность тиопентал-натрия).

Натрия оксибутират по химическому строению и свойствам близок ГАМК, тормозному медиатору ЦНС. Натрия оксибутират в малых дозах оказыва­ет седативное и мышечнорасслабляющее действие, а в больших — вызывает сон и наркоз. Наркотическая активность натрия оксибутирата ниже, чем у тио­пентал-натрия. Препарат медленно проникает в мозг и, как следствие, нарко­тическое действие развивается медленно, после внутривенного введения хи­рургическая стадия наркоза наступает только через 30—40 мин. Подобно всем неингаляционным средствам для наркоза натрия оксибутират не вызывает ста­дию возбуждения. Длительность наркотического эффекта после однократного применения составляет 2-4 ч. Для наркотического действия натрия оксибутирата характерна выраженная миорелаксация. Натрия оксибутират повышает устойчивость организма к гипоксии.

Применяют натрия оксибутират внутривенно, ректально и внутрь для вводно­го и базисного наркоза, а также для купирования психического возбуждения, про­филактики и лечения гипоксического отека мозга и эклампсии.