Ситуационные задачи и казусы для обсуждения.

Ситуационные задачи и казусы* были подготовлены на основе следующих источников:

1. Ситуационные задачи по курсу «Биомедицинская этика». Под редакцией проф. И.В. Силуяновой. М., 2005.

2. Медицина и права человека: Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали. М., 1992.

1. Ассистент кафедры кожных болезней, консультируя больного с псориазом, на вопрос пациента: «Сколько времени он будет страдать этим заболеванием?» ответил: «Всю жизнь!» Больной, неожидавший такого ответа, очень расстроился, так как думал, что его заболевание легко вылечить. Какой нравственный принцип и правило нарушил ассистент, давая категорическое заключение о сроках течения болезни? Предложите свой вариант информирования больного о его заболевании.

2. В клинике по поводу системной красной волчанки (СКВ) лечилась больная 27-ми лет. Согласно стандартному обследованию, был проведен анализ крови на реакцию Вассермана, который у данной больной оказался положительный. По вине врача-лаборанта и медсестры результаты анализа стали известны соседям по палате, которые стали «косо» поглядывать на пациентку. Больная поссорилась с мужем, у нее развилась тяжелая психическая реакция с обострением симптомов красной волчанки. Лечащему врачу стоило большого труда успокоить больную и ее мужа, объяснив возможность специфических положительных реакций Вассермана при СКВ. Какое правило биомедицинской этики не соблюдалось врачом-лаборантом и медсестрой?

3. Пациент с язвенной болезнью проходит обследование в хирургическом отделении. В план обследования включена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), необходимая для выбора метода лечения консервативного или оперативного (в том числе и способа оперативного вмешательства). Пациенту в доступной форме объясняют суть исследования, предупреждают о возможных осложнениях и риске летального исхода. Пациент подписывает отказ на проведение данной манипуляции. Как должен поступить врач в данной ситуации?

4. Больной готовится к операции – ампутации ноги. Он находится в депрессивном состоянии, хочет покончить с жизнью, просит врача «лучше назначить ему яд, чтобы побыстрее умереть». Как должен поступить врач в данной ситуации?

5. Раненный при задержании преступника милиционер был доставлен в больницу. После обработки раны, ему необходимо переливание крови в связи с большой кровопотерей. Однако кровь подобной группы имеется для другого больного, который должен оперироваться в плановом порядке. Дежурный хирург принимает решение использовать имеющийся запас крови, отменить плановую операцию, поставив об этом в известность пациента. Какой моральный принцип определил решение врача? Каким критерием руководствовался врач, распределяя дефицитный медицинский ресурс?

6. Женщина, 40 лет, беременна на сроке 16-ти недель. Беременность первая, желанная, до этого длительное время лечилась по поводу бесплодия. На фоне нормально протекающей беременности развивается дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу). При обследовании выявлен рак кардиального отдела желудка 4 степени с прорастанием в левую долю печени. Отмечается стимулирующее влияние беременности на рост опухоли и пагубное влияние раковой интоксикации на развитие плода. Лечащий врач настаивает на прерывании беременности. Женщина дала согласие на аборт. Дайте оценку решения женщины с правовой, моральной и религиозной позиции.

7. Врач диагностировал у пациента, работающего шофером автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся с ним по месту работы, поскольку знает, что это повлечет его отстранение от рейсов и необходимость переквалификации. Как должен поступить врач в этой ситуации?

8. Во время беседы на приеме у психиатра пациент сообщает о возникающих у него идеях убить или покалечить кого-либо из близких. Должен ли врач предупредить этих людей о грозящей им опасности или же ему надлежит сохранить информацию конфиденциальной?

9. На приеме в поликлинике ЛОР-врач обнаруживает у пациента опухоль гортани в ранней стадии, но не сообщает ему об этом, боясь за его психическое состояние. Врач дает больному направление в онкологический диспансер, но пациент долгое время откладывает посещение онколога, мотивируя это отсутствием времени. В результате больной был доставлен в приемное отделение больницы бригадой скорой помощи с диагнозом: «Стеноз гортани 3-й степени. Рак гортани с прорастанием в пищевод». Какое правило биомедицинской этики нарушил врач поликлиники? Дайте оценку его действию с моральной и правовой позиции.

10. У женщины произошли преждевременные роды в 28 недель. Настоящая беременность наступила после многих безуспешных лет лечения бесплодия. Шансы, что ребенок выживет, минимальные. Мать попросила доктора пригласить священника для крещения ребенка. Должен ли врач удовлетворить просьбу пациентки?

11. Ребенок известных родителей самостоятельно обратился в травмпункт по факту побоев со стороны сверстников, направлен на госпитализацию в состоянии средней тяжести. В тот же день по телефону была запрошена информация по факту обращения ребенка, представились как родственники потерпевшего. Также было несколько обращений из периодической прессы. Как должен поступить медицинский персонал в данной ситуации?

12. Больной поступил в офтальмологическое отделение с признаками воспаления левого глаза неясной этиологии. При обязательном обследовании пациента получены следующие результаты: положительная реакция Вассермана (4 креста) и ИФА на ВИЧ. Больному было сообщено о его заболеваниях и предложено лечение в специализированном стационаре, от которого больной уклонился. Должен ли врач в этой ситуации сообщить о диагнозе пациента его семье?

13. В приемное отделение зимой, в сильный мороз поступил пациент-бомж. При осмотре окулистом выявлено воспалительное заболевание левого глаза (катаральный увеит), которое не требует госпитализации в отделение, но нуждается в обязательном амбулаторном лечении. Учитывая социальное положение больного, врач приемного отделения переписал диагноз на более опасный и госпитализировал больного в стационар. Какой принцип биомедицинской этики выполнял врач?

14. Пациент страдает неоперабельной формой рака поджелудочной железы. Врач решил не сообщать пациенту диагноз и проинформировать о его состоянии родственников. Дайте оценку решения врача с правовой, моральной и религиозной позиции.

15. Молодая супружеская пара. В результате опасного кровотечения, возможно, после аборта, у женщины в 25 лет удалена матка. Супруги отказываются от приемного ребенка и предпочитают способ помещения яйцеклетки жены, оплодотворенной спермой мужа, в матку другой женщины для вынашивания ребенка. Дайте моральную оценку их решения.

16. Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании маточных труб. Дайте оценку решения женщины с правовой, моральной и религиозной позиции.

17. Новорожденный ребенок страдает атрезией заднего прохода и болезнью Дауна. Немедленное хирургическое вмешательство позволило бы, вероятно, спасти жизнь новорожденного, но его интеллект не превысил бы со временем уровня 4-летнего ребенка, а продолжительность жизни составила бы около двадцати лет. Родители отказываются от операции, предпочитая, чтобы ребенок умер естественной смертью. Дайте моральную оценку их решения.

18. Мужчина, 45 лет, страдает боковым амиотрофическим склерозом с расстройством фонации и глотания. Психическое состояние нормальное. Обращается с просьбой об «активной» эвтаназии. Является ли просьба пациента юридически и морально обоснованной? В чем в данном случае состоит долг врача?

19. Обвиняемый 28-ми лет, страдающий психическим расстройством, подозревается в организованном групповом грабеже. Допустимо ли участие психиатра в допросе подозреваемого?

20. Мужчина, 72 года. Рак предстательной железы, костные и гепатические метастазы, однако больной не знает, что он обречен. В рамках избранной терапии проводится проверка противоракового препарата (первое испытание на человеке). Согласия больного не испрашивалось. Допустимо ли проведение подобных исследований, если они потенциально могут быть полезны пациенту?

21. Женщина, 25 лет, госпитализирована в связи с добровольным прерыванием беременности. Пациентка согласилась на введение ей за 48 часов до проведения аборта определенных веществ с целью изучения их воздействия (тератогенное действие) на 12-недельный эмбрион. Допустимо ли проведение подобного исследования? Дайте моральную оценку решения женщины.

22. Больной, 50 лет, подает жалобу на врача по поводу возникновения у него фармакозависимости. Страдает хронической астмой, в связи с чем врач назначил ему кортикоиды. Больного беспокоят побочные действия препарата. Врач заявляет, что разъяснил больному возможные последствия действия препарата и получил его согласие. Какими моральными соображениями руководствовался врач при назначении данного препарата? Как можно разрешить конфликт врача и пациента в этом случае?

23. Мужчине 38 лет, проведена жизненно необходимая ему операция (поясничная симпатэктомия) по поводу артериита нижних конечностей без предупреждения о возможных последствиях. В результате операции наступила полная импотенция. Оцените правомочность и этичность действий врачей в этом случае.

24. Пациент, больной СПИДом, просит не сообщать о его диагнозе партнеру или партнерше. Какие правовые и этические нормы действуют в данном случае? Какой оптимальный вариант поведения врача Вы можете предложить?

25. Хирург систематически проводит тестирование пациентов на ВИЧ без их ведома и отказывается их оперировать в случае положительной реакции. Оцените поведение врача с точки зрения принципов и правил биомедицинской этики?

26. Ребенок 3-х лет, страдает врожденным пороком сердца. Необходимо хирургическое вмешательства на открытом сердце. Операция срочная. Родители («свидетели Иеговы») отказываются от операции в связи с недопустимостью (по их религиозным соображениям) необходимого во время операции переливания крови. Как должны (и имеют право) поступить врачи в этом случае?

27. Мужчина, 42 года, женат, отец двоих детей; в результате вирусной инфекции страдает сердечно-легочной недостаточностью в последней стадии. С его согласия готовится к операции по пересадке комплекса легкие – сердце. В день операции отказывается от хирургического вмешательства, которое могло бы спасти ему жизнь. Его семья, жена и дети, просят бригаду провести операцию и спасти его. Каковы правовые и моральные обязательства медиков в подобном случае?

28. Больной 80-ти лет, ветеран Великой Отечественной Войны поступил в стационар. В связи с отсутствием свободных мест в палатах был определён в коридор. Больной требовал перевести его в палату, ссылался на заслуги перед отечеством. Больной в последствии первым из пациентов, находящихся в коридоре, был переведен в палату. Какой принцип биомедицинской этики определил такое решение?

29. В реанимацию московской больницы поступил ребенок с гангреной правой нижней конечности – резко выражена интоксикация, полиорганная недостаточность. Родители ребенка категорически отказались от оперативного лечения – ампутации. Попытки убедить родителей предпринимались в течение 2-х дней. На третьи сутки ребенок погиб от полиорганной недостаточности. От вскрытия родители отказались. Как в данной ситуации должны были поступить врачи?

30. В косметической клинике больной была проведена липосакция, удаленная жировая ткань в дальнейшем была использована для получения стволовых клеток. Должны ли были врачи сообщить об этом пациентке?

31. Больной поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: перелом скулоорбитального комплекса слева. Результаты анализа на ВИЧ оказались положительные. Врач вынужден был сообщить пациентам в палате о том, что их сосед ВИЧ инфицирован, с тем, чтобы они пользовались средствами личной гигиены индивидуально, не пользовались мазями и каплями этого пациента, так как есть тенденция среди пациентов использовать лекарственные средства друг друга. Дайте оценку действий врача с моральной позиции.

32. В больницы часто поступают люди, которые живут на улице. Иногда эти люди, несмотря на то, что находятся в тяжелом состоянии, в течение нескольких дней лежат в коридоре без внимания со стороны врачей и младшего медицинского персонала. Врачи и медсестры брезгуют подходить к ним. Нередко первую помощь они получают от других пациентов. Какой принцип отношения медицинского персонала к больным при этом нарушается?

33. У молодой женщины впервые в 30 лет возникли приступы эпилепсии. Она была обследована стационарно в неврологическом отделении Республиканской больницы, поставлен диагноз: «Эпилепсия». Но при выписке в листке нетрудоспособности был указан другой диагноз: «Вегето-сосудистая дистония». Каким правилом руководствовались врачи в данной ситуации?

34. Доцент хирургической кафедры на обходе в реанимационном отделении на вопрос только что пришедшего в себя после обширной операции пациента о сроках пребывания в реанимации лаконично ответил: «До конца!». Оцените высказывание врача? Предложите свой вариант информирования больного.

35. Врач акушер-гинеколог, работая в фармацевтической фирме и получая 20% от стоимости препарата в случае его продажи, назначает дорогостоящий поливитаминный комплекс всем беременным на своем участке. При этом «забывает» рассказать о возможных побочных эффектах, таких как частые аллергические реакции разной степени тяжести и раннее закрытие большого родничка у ребенка, и возможных более дешевых, но не менее эффективных аналогах. Какие принципы и правила биомедицинской этики нарушает врач?

36. В клинику поступил пациент 20-ти лет с проникающим колото-резанным ранением передней брюшной стенки, ранением печени, внутрибрюшным кровотечением, геморрагическим шоком III степени. Пациент без сознания, доставлен скорой помощью c улицы в 3 часа ночи, родственников нет. Какими принципами и правилами биомедицинской этики должны руководствоваться медицинские работники в данной ситуации?

37. При обследовании врач частной коммерческой поликлиники ставит женщине диагноз – сифилис. Из медицинской карты он знает, что женщина работает в системе общественного питания. Должен ли врач сообщить о диагнозе пациентки по месту ее работы?

38. При осмотре ребенка с судорогами врач сообщает матери, что для точной диагностики ребенку необходимо провести МРТ головного мозга под наркозом, который вводится внутривенно. Мама отказывается, т.к. боится, что общий наркоз навредит ее ребенку. Как должен поступить в данном случае врач?

39. Больной оперируется по поводу аппендицита. На операции выявлены признаки рака слепой кишки. Выполняется радикальная операция. Метастазы не выявлены. Необходимо ли ставить в известность больного о расширении объема операции и причине этого?

40. В палате лежит пациентка с явными признаками насильственной травмы. Однако пациентка настойчиво утверждает, что она упала. Как должен поступить врач в данной ситуации?