Коагулограма

VІ. Пункція і біопсія ЛВ.Пункція ЛВ з цитологічним дослідженням пунктату іноді дозволяє точно встановити діагноз. Біопсія ЛВ виконується шляхом хірургічного видалення ЛВ з подальшим його гістологічним дослідженням. Для дослідження необхідно видаляти 2 – 3 ЛВ, оскільки ступінь змін в них може бути різною.

VІІ. Пункція кісткового мозку.Пунктат кісткового мозку можна отримати з тіла грудини, великогомілкової або здухвинної кістки.

Зменшення клітин еритроїдного ряду спостерігається при гіпо- і апластичних анеміях.

Збільшення клітин еритроїдного ряду характеризує високу регенерацію і зустрічається при постгеморагічних чи гемолітичних анеміях.

Серед клітин мієлоїдного ряду має значення співвідношення зрілих і незрілих клітин. Значне збільшення незрілих клітин (лімфобласти, мієлобласти) спостерігається при лейкозах. При цьому спостерігається пригнічення еритроїдного ряду кровотворення.

Мієлограма

VІІІ. УЗО ЛВ і селезінки. Дозволяє виявити розміри ЛВ та їх структуру.

ІХ. Рентгенографіядозволяє виявити збільшення медіастінальних лімфовузлів, що характерно для лімфогранулематозу, гострого лейкозу, лімфосаркоматозу.

СЕМІОТИКА ОСНОВНИХ СИНДРОМІВ ТА ЗАХВОРЮВАНЬ

І. Анеміяпередбачає зниження кількості гемоглобіну (Hb) менше 110 г/л або/і кількості еритроцитів менше 4х10¹²/л. При анемії, як правило, виявляють неправильну формі еритроцитів – пойкілоцитоз і різну їх величину – анізоцитоз. Ступені анемії:

Легка – Hb 110 – 91 г/л

Середня - Hb 90 – 71 г/л

Важка - Hb 70 – 51 г/л

Надважка - Hb 50 г/л і менше.

1. Дефіцитні анемії. Основним клінічним проявом цих анемій є блідість шкіри і слизових. Вислуховується систолічний шум над ділянкою серця. Етіологія:

● Недостатній початковий рівень заліза в організмі – порушення плацентарного кровообігу, фетоплацентарні кровотечі, синдром фетальної трансфузії при багатоплідній вагітності, недоношеність, глибокий і тривалий дефіцит заліза вагітної.

● Підвищена потреба в залізі – недоношені, діти з великою вагою при народженні, діти другого півріччя життя.

● Недостатній вміст заліза в їжі – раннє штучне вигодовування коров’ячим чи козячим молоком; мучною, молочною або молочно-вегетаріанською їжею.

● Збільшені втрати заліза внаслідок порушеного кишкового всмоктування, синдрому мальабсорбції.

● Недостатня резорбція заліза в ШКТ – пострезекційні стани.

● Порушення транспорту і утилізації заліза – гіпо-, атрансферинемія, ензимопатія, аутоімунні захворювання.

● Порушення обміну заліза в організмі – пре- і пубертатний гормональний дисбаланс.

А. Постгеморагічна. Виникає внаслідок явних чи скритих кровотеч (шлунково-кишкові, ниркові, маткові; інтранатальна кровотеча внаслідок травматичних акушерських втручань або аномалії розвитку плаценти і судин пуповини). Діти скаржаться на головокружіння, шум у вухах.

Б. Аліментарна. Спостерігається у дітей, які мають нераціональне вигодовування і режим дня, мало бувають на свіжому повітрі.

В. Постінфекційна. Пов’язана з перенесеним дитиною захворюванням вірусно-бактеріальної етіології. В основі патогенезу лежить зниження процесів засвоєння заліза в кишківнику. Це пов’язано з тим, що для життя патогенних мікроорганізмів залізо є необхідним і знижена кількість заліза порушує процеси життєдіяльності патогенів.

У дітей з дефіцитними анеміями необхідно визначати кількість ретикулоцитів, які свідчать про регенераторну функцію кісткового мозку. Ретикулоцитоз завжди вказує на задовільну регенерацію, в той час як низькі цифри ретикулоцитів в периферичній крові можуть бути однією з ознак гіпопластичних анемій.

Лабораторні критерії дефіцитних анемій:

· Загальний аналіз крові: рівень Hb, еритроцитів, ретикулоцитів; морфологічні зміни еритроцитів; кольоровий показник; середній діаметр еритроцитів; середня концентрація гемоглобіну в еритроциті; середній об’єм еритроцитів.

· Аналіз сироватки крові: концентрація заліза та феритину; загальна залізозв’язуюча здатність крові; латентна залізозв’зуюча здатність крові з розрахунком коефіцієнта насичення залізом трансферину.

2. Гіпопластична анемія – зумовлена гіпоплазією кісткового мозку, що веде до зменшеного утворення всіх форменних елементів крові. Успадковується генетично (сімейний характер)

3. Гемолітичні анемії. Можуть бути вродженими та набутими. Клінічно гемоліз спостерігається підвищенням температури, блідістю і різним ступенем жовтяниці, гепато- спленомегалією. При набутих гемолітичних анеміях (токсичного генезу) форма еритроцитів не порушена.

Ø При анемії Мінковського-Шоффара спостерігається мікросфероцитоз.

Ø Еритроцитопатії зумовлені зниженням ферментів в еритроцитах.

Ø Гемоглобінопатії – вроджене порушення структури глобінової частини гемоглобіну

Ø Гемолітична хвороба новонароджених – антигенна несумісність еритроцитів матері і плода по резус-фактору або системі АВО.

ІІ. Лейкоцитоз– збільшення кількості лейкоцитів понад верхню межу норми. Важливо знати за рахунок яких форменних елементів білої крові відбувається збільшення числа лейкоцитів (нейтрофілів, лімфоцитів, рідше – еозинофілів, моноцитів).

Нейтрофільний лейкоцитоз властивий для септичних і гнійно-запальних захворювань – сепсис, пневмонія, гнійний менінгіт, остеомієліт, апендицит, холецистит, пієлонефрит. Як правило, нейтрофільний лейкоцитоз при перелічених захворюваннях супроводжується зсувом лейкоцитарної формули вліво до паличкоядерних, юних, мієлоцитів. При злоякісних захворюваннях крові – лейкозах – спостерігається особливо високий лейкоцитоз, коли кількість лейкоцитів сягає декількох сотень тисяч. Характерним є присутність в периферичній крові незрілих елементів або всіх перехідних форм лейкоцитів. При гострому лейкозі в формулі крові спостерігається hiatus leicemicus (лейкемічний провал), коли на фоні великої кількості незрілих клітин в периферичній крові в невеликій кількості присутні зрілі (сегментоядерні нейтрофіли) без перехідних форм.

Лімфоцитарний лейкоцитоз властивий безсимптомному інфекційному лімфоцитозу (деколи вище 100х10⁹/л), кашлюку (20 - 30х10⁹/л), інфекційному мононуклеозі. Лімфоцитоз за рахунок незрілих клітин лімфобластів характерний для лімфоїдного лейкозу. Відносний лімфоцитоз спостерігається при вірусних захворюваннях (ГРЗ, грип, кір, краснуха).

Еозинофільні лейкемоїдні реакції (зміна складу периферичної крові, пов’язана зі зміною реактивності організму) характерні для алергічних захворювань (бронхіальна астма, кропив’янка), глистних і протозойних інвазій.

Моноцитарні лейкемоїдні реакії спостерігаються при краснусі, малярії, лейшманіозі, дифтерії, ангіні Венсана-Сімановського, епідемічному паротиті.

ІІІ. Лейкопенія – зниження кількості лейкоцитів менше 4х10⁹/л, в основному за рахунок нейтрофілів.

Нейтропенія – зниження нейтрофілів на 30 % від вікової норми. Можуть бути вродженими (прояв ПІД, при гіпопластичних анеміях) і набутими - після прийому цитостатиків, сульфаніламідів, в періоді висипань при краснусі, малярії.

Відносна і абсолютна лімфопенія спостерігається при ПІД. Виникає через декілька місяців після появи клінічних проявів.

ІV. Геморрагічний синдром- підвищена кровоточивість судин. Типи геморагічного синдрому.

1. Гематомний тип спостерігається при гемофілії А і В (дефіцит VІІІ і ІХ факторів). Характеризується обширними гематомами в підшкірну клітковину, під апоневрози, в серозні оболонки, м’язи, суглоби з розвитком деформуючих артрозів, контрактур, патологічних переломів. Спостерігаються спонтанні кровотечі, профузні посттравматичні або поопераційні кровотечі. Можливі кровотечі через декілька годин після травми.

2. Петехіально-плямистий або мікроциркуляторний тип характеризується петехіями, екхімозами на шкірі і слизових; носовими, нирковими, матковими кровотечами чи кровоточивістю ясен, які виникають спонтанно або внаслідок мікротравм. Петехіальний тип спостерігається при тромбоцитопеніях і тромбоцитопатіях, при гіпо- і дисфібриногеміях, дефіциті Х, V і ІІ факторів. Гематоми виникають рідко, опорно-руховий апарат не страждає. Післяопераційні кровотечі не спостерігаються, за винятком після тонзилектомії. Найбільш небезпечним є крововилив в мозок, якому передує петехіальний висип.

3. Змішаний (мікроциркуляторно-гематомний тип) характеризується поєднанням двох попередніх форм. Однак існують певні особливості. Переважає мікроциркуляторний тип, гематомний тип виражений незначно (крововиливи можливі лише в підшкірну клітковину), крововиливи в суглоби є рідкістю. Викликаний поєднанням дефіциту коагуляційної активності факторів плазми (VІІ, VІІІ, VІІІ+ V, ІХ, ХІІІ) з дисфункцією тромбоцитів. Спостерігається при хворобі Віллєбранда, ДВЗ, передозуванні антикоагулянтів.

4. Васкулітно-пурпурний тип обумовлений імуно-алергічними або інфекційно-токсичними порушеннями, які викликають ексудативно-запальні зміни в судинах мікроциркуляторного русла. Захворюванням цього типу є геморагічний васкуліт або хвороба Шенлейна-Геноха. Геморагічний висип є симетричним, розташований в основному на кінцівках, в ділянках великих суглобів. Елементи (папули, пухирці) чітко відмежовані від здорової шкіри, виступають над її поверхнею, можуть супроводжуватись некрозом шкіри. Елементи «цвітуть» - зміна кольору від багряного до жовтого з наступним дрібним шелушінням шкіри. Характер захворювання – хвилеподібний. В залежності від форми захворювання можливі кровотечі з ШКТ, мікро- і макрогематурія.

5. Ангіоматозний тип характерний для різноманітних форм телеангіектазій. Відсутні крововиливи, спонтанні і посттравматичні кровотечі. Спостерігаються кровотечі з ділянок ангіоматозно змінених судин – носові, кишкові, легеневі, гематурія. Характерний для хвороби Рандю-Ослера.

V. Лімфопроліферативний синдром – збільшення розмірів ЛВ. ЛВ вузли можуть збільшуватись при різноманітних інфекціях, захворюваннях крові, пухлинах. Гостре збільшення однієї групи ЛВ (реґіонарне), яке супроводжується гіперемію, набряком, болючістю виникає при піодермії, фурункульозі, ангіні, отиті, інфікуванні рани, екземі, гінгівіті, стоматиті. Іноді ЛВ можуть нагноюватись, що супроводжується підвищенням температури тіла.

Туберкульоз периферичних ЛВ обмежується шийною групою. Вакцинація БЦЖ може супроводжуватись реакцією пахвинного лімфовузла – бецежит. При десимінованому туберкульозі спостерігається генералізоване збільшення ЛВ.

Генералізованим збільшенням ЛВ характеризуються бруцельоз, токсоплазмоз, кандидомікоз, інфекційний мононуклеоз, хвороба «кошачої царапини», ретикулoгістіоцитоз.

Тема 20. Анатомо-фізіологічні особливості імунної системи, методика дослідження, семіотика уражень.

ОРГАНИ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

Кровотворення розпочинається на 2 – 3 тижні ембріогенезу в стінці жовточного мішка. Стовбурові клітини утворюються інтраваскулярно з клітин мезенхіми. В подальшому з кожної стовбурової клітини в процесі поділу утворюються дві клітини: диференційована клітина і клітина, яка залишається джерелом утворення наступних поколінь диференційованих клітин. Після редукції жовточного мішка, на 6 – 8 тижні внутрішньоутробного розвитку, функцію кровотворення перебирає печінка. Кровотворення в печінці продовжується до кінця ембріонального періоду. Перші лімфоцити, що мають фенотип природних NK-клітин, виявляються в печінці на 6 тижні гестації, а попередники Т- і В-лімфоцитів можна виявити на 7 – 8 тижні гестації.

З 12 тижня ембріонального розвитку починається кровотворення в кістковому мозку, яке залишається основним до кінця ембріонального періоду.

Закладка тимусу відбувається на 4 – 5 тижні внутрішньоутробного розвитку з зачатків третьої та четвертої зябрових дуг. З цих же зябрових дуг утворюються серце, паращитовидні залози, ротоглотка. Тому первинні імунодефіцити, зумовлені гіпоплазією тимусу, можуть поєднуватись з вродженими вадами серця, відсутністю паращитовидних залоз.

На 6 тижні розвитку з мезодерми, утворюються правий і лівий яремні лімфатичні мішки, трохи пізніше розвиваються підключкові лімфатичні мішки і грудна лімфатична протока. Лімфатичні вузли утворюються за ходом лімфатичних судин. Зовнішня стінка лімфатичної судини дає початок капсулі лімфатичного вузла, а просвіт судини перетворюється в крайовий синус.

Кровотворення в селезінці починається з 3 місяця і завершується до 5 місяця внутрішньоутробного розвитку.

Органи імунної системи поділяють на:

● центральні або первинні(антигеннезалежне утворення лімфоцитів).

● периферичні або вторинні(антигензалежне утворення лімфоцитів).

До центральних органів належить вилочкова залоза – тимус, і кістковий мозок. Вилочкова залоза є місцем утворення Т-лімфоцитів, а в кістковому мозку утворюються В-лімфоцити. У центральних органах імунної системи відбувається диференціація лімфоцитів, незалежна від антигену.

До периферичних органів імунної системи належать селезінка, лімфатичні вузли, мигдалики, лімфоїдна тканина, асоційована з слизовими кишківника, бронхолегеневої системи. У периферичних органах імунної системи здійснюється антигензалежна диференціація лімфоцитів (антиген - речовина, яка викликає імунну відповідь). Тому до моменту народження периферичні органи імунної системи ще практично не сформовані, оскільки не було контактів з антигенами. Периферичні органи імунної системи заселяються В- і Т-лімфоцитами, які виходять з центральних органів імунної системи. Кожна популяція лімфоцитів має в периферичних органах свої локуси (тимусзалежні – для Т-лімфоцитів і тимуснезалежні зони – для В-лімфоцитів).

ТИМУС

Тимус складається з двох несиметричних часток, вкритих сполучнотканинною капсулою, від якої всередину органа відходять перетинки і розділяють вилочкову залозу на дольки. Кожна долька складається з розташованої периферично темної коркової речовини і більш світлої мозкової, розташованої центрально.

Коркова речовина складається з попередників Т-лімфоцитів, які знаходяться на різних стадіях розвитку. Ці лімфоцити дістали назву тимоцитів. Процес утворення Т-лімфоцитів в тимусі є складним і лише 10 % утворених клітин виходять в периферичну циркуляцію. Клітини строми тимусу виділяють тимічні фактори (мікрооточення), під дією яких і відбувається проліферація та диференціація Т-лімфоцитів з клітин-попередників.

Мозкова речовина тимусу є світлою тому, що містить набагато менше лімфоцитів, ніж коркова. Тут представлені зрілі Т-лімфоцити, які залишають вилочкову залозу і включаються в периферичну циркуляцію в якості Т-кіллерів, Т-хелперів, Т-супресорів.

До 10-річного віку коркова речовина тимусу переважає над мозковою. В 10 р. розміри коркової та мозкової речовини вирівнюються і в подальшому спостерігається прогресивне зменшення товщини коркової зони. У періоді статевого дозрівання починається вікова інволюція тимусу – атрофія коркового шару і заміщення паренхіми жировою тканиною, хоча проліферативна активність лімфоцитів у паренхіматозних острівцях зберігається до глибокої старості.

КІСТКОВИЙ МОЗОК

Кістковий мозок заповнює порожнини трубчастих і плоских кісток. Залежно від функціональної активності виділяють червоний і жовтий кістковий мозок. Жовтий кістковий мозок представлений жировою тканиною, тоді як червоний є функціонально активною частиною. У кістковому мозку відбуваються різноманітні процеси, одночасне співіснування яких в умовах обмеженого простору, можливе лише завдяки точній роботі клітин мікрооточення. 80 % усіх клітин кісткового мозку складають клітини – попередники еритроцитів, гранулоцитів, моноцитів, мегакаріоцитів; і 20 % клітин становлять лімфоцити. В кістковому мозку утворюються В-лімфоцити і тут же проходить антигензалежна стадія розвитку В-лімфоцитів. Таким чином, кістковий мозок одночасно виступає в ролі центрального і периферичного органу для системи В-лімфоцитів. Антигензалежна стадія розвитку В-лімфоцитів полягає в тому, що при повторному попаданні антигену в організм людини В-лімфоцити пам’яті активуються і мігрують в кістковий мозок, де вони перетворюються в плазматичні клітини. Основною функцією плазматичних клітин є синтез специфічних сироваткових імуноглобулінів.

У немовлят червоний кістковий мозок займає всі кістково-мозкові порожнини. Перші жирові клітини з’являються в 1 – 6 місяців і до 20 – 25 рр. жовтий кістковий мозок заповнює всі діафізи трубчастих кісток. Хоча, при масивних крововтратах можливе зворотнє заміщення жовтого кісткового мозку червоним. У дітей кістковий мозок містить більше пре-В- і В-клітин, відсоток яких зменшується з віком.

СЕЛЕЗІНКА

Селезінка вкрита капсулою, від якої всередину відходять сполучнотканинні трабекули. Між трабекулами розташована пульпа селезінки – червона і біла.

Червона пульпа представлена еритроцитами, фагоцитами, дендритними клітинами і поодинокими лімфоцитами.

У білій пульпі розрізняють Т- і В-залежні зони, які представлені відповідними лімфоцитами. Коли антигени, які потрапили в організм досягають селезінки, вони розпізнаються у білій пульпі В-лімфоцитами, що веде до утворення гермінативних центрів (диференціація специфічних В-лімфоцитів). Т-залежні зони білої пульпи на 2/3 представлені СD4+ (хелпери).

Основними функціями селезінки вважають:

1. Видалення бактерій, які потрапили в кров.
2. Утворення нових лімфоцитів (клітини пам’яті) у відповідь на чужі антигени, які потрапили в кров.
3. Синтез антитіл плазматичними клітинами.

Селезінка починає заселятись лімфоцитами в пізньому ембріональному періоді і цей процес продовжується і після народження.

ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ

Аналогічно до будови селезінки, кожен лімфовузол вкритий капсулою, від якої всередину відходять сполучнотканинні трабекули. У паренхімі лімфовузлів розрізняють коркову (більш темна через високу щільність клітин) речовину, паракортикальну зону і мозкову речовину.

У корковій речовині розташовані В-лімфоцити, які утворюють скупчення – фолікули. Зрілі В-лімфоцити, які ще не контактували з антигеном утворюють первинніфолікули. Зрілі В-лімфоцити після контакту з антигеном створюють гермінативний центр, в якому відбувається активне розмноження В-лімфоцитів з утворенням ефекторних клітин і клітин пам’яті. Фолікули з гермінативним центром (просвітління в центрі фолікула) дістали назву вторинних.

Ближче до центру від фолікулів розташована паракортикальна зона, яка є Т-залежною. Тут розташовані переважно Т-лімфоцити СD4+, які ще не зустрічались з антигеном.

Мозкова речовина представлена дендритними клітинами і макрофагами.

Морфологія лімфовузлів при імунодефіцитах відтворює характер порушень – відсутні В- або Т-залежні зони.

ЛІМФОЇДНА ТКАНИНА СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК

Лімфоїдна тканина травного тракту і дихальної системи представлена скупченнями лімфоцитів – фолікулами і поодинокими лімфоїдними клітинами. Ці лімфоїдні фолікули служать «вхідними воротами» для антигенів, а поодинокі лімфоїдні клітини є, здебільшого, ефекторними клітинами імунної системи. Антиген, потрапляючи на слизову оболонку будь-якої локалізації, проникає в фолікули і стимулює лімфоцити. Активовані лімфоцити потрапляють в кров і розносяться по всіх слизових, де перетворюються в клітини, які синтезуюють антитіла, а саме IgА. Таким чином, лімфоїдна система, асоційована зі слизовими, утворює особливу секреторну систему, у якій циркулюють клітини, які синтезують насамперед IgА.

СИСТЕМА ВРОДЖЕНОГО І НАБУТОГО ІМУНІТЕТУ

В залежності від особливостей походження і функції, розрізняють систему неспецифічного або вродженого імунітету і систему специфічного чи набутого імунітету.

Для зручності вивчення всі фактори імунної системи поділяють на клітинні (приймають участь клітини) і гуморальні (працюють біологічно активні речовини).

СИСТЕМА ВРОДЖЕНОГО ІМУНІТЕТУ

Система вродженого імунітету є філогенетично найстаршою і з’явилась з виникненням паразитизму. Першим компонентом неспецифічного захисту є захисний бар’єр шкіри і слизових. Загальними властивостями вродженого імунітету є:

1. Компоненти вродженого імунітету існують до контакту зі збудником і при проникненні збудника відповідь виникає відразу.
2. Відсутня імунологічна пам’ять (при повторному контакті зі збудником активність вродженого імунітету не підвищується).
3. Система вродженого імунітету спрямована проти всіх збудників.

І. Гуморальні фактори системи вродженого імунітету.

1. Система комплементупредставлена комплексом білків, які приймають участь в процесах захисту від мікроорганізмів. Білки системи комплементу позначаються С і цифрою, яка відповідає часу відкриття цього білка. Існує три шляхи активації комплементу – альтернативний (більш древній), класичний і манноза-зв’язуючий лектиновий шлях.

Активація системи комплементу по альтернативному шляху відбувається при взаємодії С3 компонента комплементу з поверхнею мікроорганізму. В результаті запускається ланцюгова реакція, яка веде до формування комплексу молекул, здатних до ушкодження мембрани збудника – мембранатакуючий комплекс (МАК).

Для активації класичного шляху необхідно, щоб в організмі вже існували специфічні до мікроорганізму антитіла. При цьому активується С1 компонент комплементу і запускається ланцюгова реакція з утворенням МАК.

Манноза- зв’язуючий лектиновий шлях є аналогічним до класичного. Активація цього шляху відбувається за рахунок взаємодії лектину плазми крові з цукрами (манноза, глюкоза) на поверхні мікроорганізму. Цей комплекс запускає ланцюгову реакцію як при класичному шляху активації С.

Крім безпосереднього знищення патогенну, комплекс мікроорганізм-МАК може зв’язуватись з поверхнею фагоцитів (фагоцитоз). В цьому випадку С виступає в ролі опсонінів – речовин, які підвищують активність фагоцитозу. Дрібні фрагменти, що утворились при розщепленні білків, одержали назву анафілатоксинів. Анафілатоксини здатні викликати дегрануляцію тучних клітин з вивільненням біологічно активних речовин, які теж негативно впливають на мікроорганізми.

2. Інтерферони– це група біологічно активних речовин, які забезпечують міжклітинну взаємодію. Залежно від властивостей і клітин, які їх продукують, інтерферони поділяють на три класи: α і ß; γ; ω. Інтерферон γ належить до системи специфічного (набутого імунітету), а інтерферон ω виявлений у плаценті тварин. Роль його ще не вивчена, але є гіпотеза, що він приймає участь у виношуванні вагітності.

Інтерферони І класу (α і ß) синтезуються будь-якими клітинами, інфікованими вірусом і виділяються в міжклітинний простір, впливаючи на навколишні клітини. Результатом дії цих інтерферонів на клітину є пригнічення синтезу білка і пригнічення життєдіяльності клітини. Таким чином вдається обмежити розмноження вірусу.

3. Білки гострої фази – СРБ, лізоцим, церулоплазмін, альфа2-макроглобулін та ін. -це речовини, які виникають як тканинні ферменти. Але важливе значення мають інгібітори виникнення білків гострої фази, які можуть пошкоджувати мікроорганізми. Білки гострої фази використовують як маркер гостроти запального процесу.

ІІ. Клітинні фактори системи вродженого імунітету.

1. Нейтрофільні гранулоцити –сегментоядерні (зрілі), паличкоядерні (незрілі). Функція гранулоцитів полягає в активному поглинанні – фагоцитозі – мікроорганізмів. Зробивши декілька актів фагоцитозу, нейтрофіл гине.

2. Еозинофілипризначені для боротьби з великими паразитами, які не піддаються фагоцитозу. При контакті з паразитами відбувається дегрануляція еозинофілів з виділенням речовин, які ушкоджують капсулу паразита. Паразит з ушкодженою капсулою стає доступним для впливу інших захисних факторів макроорганізму.

3. Макрофаги виконують функцію фагоцитозу і презентують антиген Т-хелперам. Є антигени, які Т-лімфоцити можуть розпізнати лише тоді, коли вони їм будуть «представлені» іншими клітинами імунної системи. Саме цю функцію і виконують макрофаги.

4. NK-клітини (NK) - єдині лімфоцити, що належать до системи вродженого неспецифічного імунітету. NK здатні розпізнавати і знищувати клітини, що несуть на поверхні чужі ознаки (пухлинні клітини; клітини, інфіковані вірусом).

СИСТЕМА НАБУТОГО ІМУНІТЕТУ

Система специфічного імунітету появилась в процесі еволюції і функціонує в тісній кооперації з системою вродженого імунітету. Загальними властивостями набутого імунітету можна вважати:

1. Система набутого імунітету є специфічною – здатність розпізнавати кожен антиген і формувати спрямовану проти нього відповідь.

2. Наявність імунологічної пам’яті – при повторному контакті з антигеном імунна відповідь відбувається швидше й інтенсивніше.

3. Необхідний час для формування імунної відповіді після контакту з антигеном.

Основними клітинами імунної системи є лімфоцити, які утворюються і функціонують у органах імунної системи. На поверхні всіх клітин організму людини розташована велика кількість білків, які можна виявити лабораторними методами. Вивчення поверхневих білків дозволяє ідентифікувати клітини (що особливо важливо у випадку лімфоцитів, які мають подібну морфологію), оцінити ступінь їх зрілості та функціональний стан. З метою уніфікації опису поверхневих білків прийнята міжнародна номенклатура CD. Номенклатура має вид абревіатури CD і порядкового номера. Кожна клітина має свої маркери CD, часто їх є більше, ніж один.

1. В-лімфоцити (CD19⁺, CD20⁺, CD21⁺)

Центральним органом утворення В-лімфоцитів є кістковий мозок, периферичними – кістковий мозок, селезінка, лімфовузли. У крові людини В-лімфоцити складають 5 – 10 % всіх лімфоцитів. Основною функцією В- лімфоцитів є продукція антитіл. З кісткового мозку виходять «наївні» В-лімфоцити. Після зустрічі з антигеном, до якого вони специфічні, ці В-лімфоцити дають початок В-лімфоцитам пам’яті, плазматичним клітинам. «Наївні» В-лімфоцити, які не зустрілись з антигеном піддаються апоптозу (регульована клітинна загибель). В-лімфоцити пам’яті живуть дуже довго.

Синтез антитіл і перетворення В-лімфоцитів в плазматичні клітини відбувається не відокремлено, а завдяки кооперації з Т-лімфоцитами. Т-лімфоцити продукують цитокіни (біологічно активні речовини), які сприяють диференціації В-лімфоцита в плазматичну клітину. Плазматичні клітини живуть коротко (2-3 дні) і функція їх теж полягає в синтезі антитіл.

Антитіла – Імуноглобуліни

Т-хелпери (CD3⁺ CD4⁺)– регуляторні клітини імунної системи, які стимулюють запуск і розвиток імунних реакцій. Активуються антигенами, які асоційовані з МНС ІІ класу і представлені переважно В-лімфоцитами і макрофагами. Т-хелпери підвищують функціональну активність клітин імунної системи, індукують розмноження і диференціацію клітин інших типів. Залежно від функції та ролі в імунній системі розрізняють Т-хелпери 1 (Th1) і Т-хелпери 2 (Th2) типу.

Th1 стимулюють клітинну імунну відповідь, активуючи макрофаги, NK-клітини, цитотоксичні лімфоцити (CD3⁺CD8⁺). Під впливом Th1 відбувається переключення синтезу антитіл з Ig M на Ig G і Ig A. Th1 виділяють інтерлейкіни 2, 12, γ-інтерферон.

Th2 виділяють інтерлейкіни 4, 5, 6, 10, які впливають на еозинофіли, В-лімфоцити і викликають переключення синтезу з Ig M на Ig E.

Дві субпопуляції Т-хелперів є антагоністами і активація однієї субпопуляції знижує стимуляцію іншої.

Т-цитотоксичні лімфоцити (CD3⁺ CD8⁺)– ефекторні клітини набутого імунітету. Т-цитотоксичні лімфоцити здатні розпізнати антиген у комплексі з МНС І класу і викликати лізис цих клітин. Т-цитотоксичні лімфоцити відіграють основну роль в противірусному та протипухлинному імунітеті.

Т-супресори (CD?) – є найбільш загадковими клітинами, оскільки до тепер не ідентифіковано їх поверхневого маркера. Однак, наявність супресорів в імунній системі є обов’язковою. Супресорні клітини є необхідні для завершення імунної відповіді після елімінації антигену, для запобігання розвитку аутоімунних і алергічних реакцій. Останні дослідження вказують, що супресорну функцію в імунній системі можуть виконувати різні клітини.

ІМУНОДЕФІЦИТИ

Імунодефіцити (ІД) – це гетерогенна група захворювань, що характеризується дисфункцією Т-, В-лімфоцитів, фагоцитозу і часто поєднується зі зниженням кількості певного виду лімфоцитів і рівнями імуноглобулінів, а також іншими вадами розвитку. Як випливає з визначення ІД не завжди характеризується лише зменшенням абсолютної кількості тих чи інших лімфоцитів, тому що основним критерієм імунодефіциту є порушення функції. Всі ІД є рідкісними, а отже, складними в діагностиці і лікуванні захворюваннями і поділяються на первинні і вторинні.

Первинні ІД (ПІД)є генетичною патологією, пов’язаною з ушкодженням генів і випадінням або порушенням функції закодованих в них білків.

Вторинні ІД виникають в результаті впливу екзогенних факторів: інфекції (ВІЛ, Епштейн-Бара вірусна інфекція, кір), іонізуючої радіації (надпорогові дози), хіміотерапії.

Якщо клінічні прояви ПІД зумовлені недостатньою кількістю в сироватці крові будь-якого імуноглобуліну, то можна вважати це гуморальним ПІД.

У більшості дітей захворювання виявляється в перші 6 місяців життя. У деяких дітей клінічні прояви можуть виникати лише у віці 10 років і старше.

ПЕРВИННІ ІМУНОДЕФІЦИТИ

І. Анамнез.

У ході збору сімейного анамнезу уточнюють наявність відомих хвороб і причини смерті родичів. Смерть дітей раннього віку в родині пробанда повинна насторожувати на предмет ПІД. Особливо, якщо смерть наступила внаслідок інфекційних захворювань, лімфоретикулярних злоякісних новоутворів (лімфобластні лейкози, лімфогранулематоз, лімфоми), аутоімунних захворювань. Необхідно звертати увагу на родинні шлюби. Уточнюється акушерський анамнез матері, звертають увагу на попередні викидні, аналізують перебіг вагітності, захворювання матері під час вагітності.

Важливим є уточнення вакцинального анамнезу. Необхідно з’ясувати в якому віці вводились вакцини і які були реакції на їх введення. Особлива увага звертається на реакції після введення живих вакцин (генералізована інфекція після БЦЖ вакцинації чи парез/параліч після введення оральної полівакцини, вакцинасоційований кір).

На відміну від дітей з нормальним імунітетом, інфекції у пацієнтів з ПІД є важкими і загрозливими для життя (важка пневмонія, сепсис, менінгіт). Хоча поодинокі епізоди подібних захворювань можуть спостерігатись і в імунокомпетентних дітей, повторний епізод вказує на можливий ПІД. Характерним є також поновлення патологічного процесу після відміни антибіотиків чи, навіть, прогресування хвороби на фоні їх адекватного застосування. Це спричиняє формування антибіотикорезистентності (в результаті тривалих курсів антибактеріальної терапії). Тому генералізована інфекція, викликана полірезистентними збудниками, найчастіше є причиною смерті пацієнтів з ПІД.

ІІ. Об’єктивне обстеження.

1. Антропометричні дані з наступною оцінкою за центильними таблицями. При оцінці розвитку дитини виявляють відставання в рості, вазі, психомоторному розвитку. Пацієнт з ІД виглядає як хронічно хвора дитина. Активна, вгодована, жвава дитина, як правило, не має серйозного дефекту в імунній системі.

2. Шкіра. Для пацієнтів з ІД характерна блідість, витонченість підшкірно-жирової клітковини. На шкірі можливі різноманітні висипання:

● Мокра суцільна гіперемія в паховій ділянці, що погано піддається місцевій терапії може вказувати на «памперсний дерматит», спричинений грибами роду Candida.

● Стрепто- чи стафілодермії, які характеризуються пустульозними висипаннями.

● Рефрактерний до лікування атопічний дерматит характерний для синдрому Віскотта – Олдріча.

● Телеангіектазії на шкірі і кон’юнктивах вказують на атаксію – телеангіектазію.

● Ангіоневротичний набряк при дефіциті інгібітора С1 компонента комплементу.

3. Слизові оболонки.

● Налети білого кольору, що легко знімаються шпателем на слизовій оболонці ротоглотки свідчать про кандидоз. Впертий, що погано піддається лікуванню орофарингеальний кандидоз є характерною ознакою пацієнтів з ІД.

● По задній стінці глотки може стікати слиз, що є результатом хронічного запалення придаткових пазух носа. Внаслідок постійного запального процесу відбувається гіперплазія задньої стінки глотки (вигляд «бруківки»).

● Тривалі слизисто - гнійні виділення з носових ходів вказують на хронічний синусит.

● При отоскопії можна виявити ознаки отореї, рубці на барабанній перетинці, що є ознакою хронічного середнього отиту.

4. Лімфоїдна тканина, печінка, селезінка.

● Гіпоплазія чи відсутність лімфатичних вузлів (ЛВ). Якщо ЛВ пальпуються, то поодинокі і дрібні. Однак, при деяких ПІД можлива генералізована лімфаденопатія (гіпер Ig M синдром, синдром Омена). При огляді дитини з ПІД виявляють невідповідність між інтенсивністю інфекційного синдрому і відсутністю реакції лімфоїдної тканини, характерної для імунокомпетентних дітей.

● Гіпоплазія мигдаликів – не виступають за дужки м’якого піднебіння.

● Гепато-, спленомегалія як результат генералізованої інфекції.

5. Органи дихання.

● Впертий затяжний кашель.

● Дихальна недостатність, задишка, яка може мати різне походження.

● Перкуторно можна виявити вкорочення перкуторного звуку (пневмонії) або коробковий відтінок (пневмофіброз).

● Аускультативно може вислуховуватись жорстке, бронхіальне дихання, різноманітні хрипи.

6. Серцево-судинна система.

● Єдиним є синдром Ді Джорджі, для якого характерне формування вроджених вад серця.

7. Травна система.

● Хронічна діарея - частий прояв ПІД. Патогенез діареї може бути як секреторний так інвазивний.

Секреторна діарея характеризується ураженням тонкого кишківника і характеризується масивними водянистими випорожненнями з незначними домішками слизу.

При інвазивній діареї патологічний процес захоплює товстий кишківник. Тому характерні випорожнення малими порціями з великою кількістю слизу, можливі домішки крові.

Внаслідок тривалої діареї виникає витончення ворсинчастого епітелію тонкого кишківника, що веде до порушень пристінкового травлення і вторинної дисахаридазної недостатності, розвитку синдрому мальабсорбції, втрати ваги, полігіповітамінозу.

8. Сечовидільна система.

● Нефрити, пов’язані з аутоімунними захворюваннями.

9. Нервова система.

● Атаксія.

● Глухота.

ОЗНАКИ, ЯКІ ДОЗВОЛЯЮТЬ ЗАПІДОЗРИТИ ПІД

1. Чоловіча стать.

2. Наявність в родині дитини з ПІД.

3. Відставання в фізичному розвитку.

4. Тривалий, що не піддається протокольній терапії синдром мальабсорбції.

5. Ускладнення після введення живих вакцин.

6. Рецидивуючі бактеріальні інфекції.

7. Важкі інфекції, викликані непатогенними або умовно-патогенними мікроорганізмами (гриби, пневмоцисти, цитомегаловірус).

8. Відсутність або збільшення лімфовузлів.

9. Гепато-, спленомегалія.

10. Стійкий до лікування дерматит, петехії, телеангіектазії.

11. Атаксія, глухота, вроджені вади серця.

ІНФЕКЦІЙНИЙ СИНДРОМ ПРИ ПІД

Незважаючи на різну локалізацію дефекту в імунній системі, діти з ПІД мають подібні клінічні прояви захворювання.

1. Захворювання може викликатись як облігатно патогенними (типовими) мікроорганізмами, так і непатогенними (умовно патогенними, опортуністичними) в нормальних умовах мікроорганізмами. При бактеріологічному обстеженні з вогнищ інфекції можуть виділятися такі типові патогенні збудники як Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, а також непатогенні мікроорганізми: Pneumocystis carinii, Serratia marcescens, Protеus spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Candida albicans, Aspergillus fumigatus.

2. Підвищена сприйнятливість до інфекцій.У пацієнтів з комбінованими імунодефіцитами значно більше шляхів, по яких мікроорганізми можуть потрапити в організм. Довенні маніпуляції, бронхо-, цистоскопії та інші інвазивні процедури створюють можливість проникнення збудників. Тому у ході обстеження та лікування потрібно суворо дотримуватись правил асептики і антисептики та прагнути звести до мінімуму кількість інвазивних процедур.

3. Можуть спостерігатись типові захворювання, викликані збудниками не характерними для даного віку (пліснявка в дітей після року).

4. Атиповий перебіг інфекційного процесу. Відсутність чи слабка реакція гострофазових показників (лейкоцитоз, паличкоядерний зсув); перевага деструктивних процесів у місці проникнення збудника; не формується запальний вал, що веде до поширення збудника в організмі; порушення антитілоутворення – активна реплікація збудника не супроводжується виявленням Ig M, так само нема зростання титру антитіл в парних сироватках.

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ПРИ ПІДОЗРІ НА ПІД

1. Загальний аналіз крові.Дозволяє встановити нейтропенію (знижена кількість нейтрофілів), тромбоцитопенію (знижена кількість тромбоцитів), лімфопенію (знижена кількість лімфоцитів), еозинофілію. Причому, необхідно оцінювати не лише процентні значення, а й абсолютні величини. Оскільки Т-лімфоцити складають 75 % всіх лімфоцитів, то лімфопенія буде свідчити, насамперед, про зниження кількості Т-лімфоцитів.

Відсутність змін в формулі периферичної крові дозволить виключити захворювання, які мають подібні з ПІД прояви – нейтропенію, лейкоз.

Лейкоцитарна формула у дітей різного віку

2. Білкові фракції.З огляду на те, що Ig G створює всю фракцію γ-глобулінів, то на ПІД може вказувати гіпогамаглобулінемія.

Білкові фракції (електрофорез)

3. Кількісне визначення рівнів сироваткових Ig M, Ig G, Ig A.Дозволяє виявити порушення антитілоутворення, що може бути ознакою лише гуморального ПІД або ж компонентом клітинного комбінованого ПІД.

Рівні Ig (г/л) в сироватці крові, метод радіальної імунодифузії

Гіпогамаглобулінемія – зниження рівня Ig G<2 г/л або

зниження рівня Ig M + Ig G + Ig A <4 г/л.

4. Визначення хлоридів поту. Муковісцидоз є одним з найбільш частих генетичних захворювань і зустрічається в популяції набагато частіше, ніж ПІД. Серед його клінічних проявів провідна роль відведена рецидивуючим пневмоніям і синдрому мальабсорбції. Тому при підозрі на ПІД необхідно спочатку виключити муковісцидоз.

5. Рентгенологічна і ультразвукова діагностика тимусу і його розмірів.Рентгенографія органів грудної клітки проводиться пацієнтам з ПІД практично завжди у зв’язку з легеневою патологією. На рентгенограмах необхідно звернути увагу на тінь тимусу. Дифузне збільшення тіні тимусу (тимомегалія) не веде до ПІД. На можливий ПІД вказує відсутність тимусу. При ПІД в тимусі виявляють вузли (ознака тимоми).

6. Шкірні тести для визначення клітинної гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ).В основі шкірних тестів лежить специфічна стимуляція Т-лімфоцитів пам’яті. Для цього застосовується внутрішньошкірне введення антигенів. В місці введення антигену через 2 – 3 дні формується клітинний інфільтрат, що вказує на попередню сенсибілізацію хворого цим антигеном і, що дуже важливо, на здатність клітин імунної системи розпізнати антиген та сформувати імунну відповідь (активація, проліферація). Для цього тесту використовують стандартизовані антигени – туберкулін, правцевий анатоксин, кандидозний антиген, антиген трихофітону. Для діагностики ПІД найбільш інформативним є кандидозний антиген. Методика проведення тесту аналогічна до проведення туберкулінової проби. Пацієнту внутрішньошкірно в ділянку передпліччя вводять 0,1 мл розведеного 1:100 антигену. В місці введення повинен утворитися пухир. Відсутність пухиря вказує на підшкірне введення - тест потрібно повторити на другій руці. Оцінка реакції проводиться через 48 і 72 год. за максимальним діаметром ущільнення (інфільтрату). При негативному результаті, дослідження повторюють, розвівши антиген 1:10. Еритема в місці ін’єкції не може розцінюватись як позитивний результат. Позитивним є результат, коли інфільтрат перевищує 5 мм., що свідчить про відсутність комбінованого ПІД. Негативний тест не є інформативним і не виключає ПІД, тому що може свідчити як про ПІД, так і про відсутність контакту дитини з використаним антигеном. Особливо складною є інтерпретація цього тесту у дітей до 2 р.

7. Кількісне визначення субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові.Використовують моноклональні антитіла (антитіла, специфічні до кожної субпопуляції лімфоцитів). Найбільш точним є метод проточної цитофлуоріметрії. Хоча підрахунок клітин, мічених моноклональними антитілами може здійснюватись і за допомогою люмінесцентного мікроскопа.

Популяції лімфоцитів

8. Дослідження стимуляції лімфоцитів.Досліджується проліферація лімфоцитів (збільшення кількості клітин шляхом поділу клітин-попередників). Застосовують рослинні мітогени - фітогемаглютинін, конканавалін А (стимулюють Т-лімфоцити), мітоген лаконосу (стимулює В-лімфоцити).

9. Змішана лейкоцитарна реакція (аллогенні клітини).У ході дослідження оцінюється здатність лімфоцитів розпізнавати антигени МНС. Фактично моделюється процес відторгнення трансплантата. Для цього Т-лімфоцити хворого культивують з лейкоцитами людини, яка не є родичем пацієнта. Якщо пацієнт імунокомпетентний, то спостерігається лізис чужих лейкоцитів.

10. Визначення кількості синтезованих Т-лімфоцитами цитокінів: IL-2, IFN-γ, IL-4, IL-5, TNF.

11. Визначення специфічних ферментів в еритроцитах.Визначають рівень аденозин дезамінази і пуриннуклеозидфосфорилази. Дефіцит цих ферментів зустрічається при аутосомно-рецесивних формах комбінованих ПІД.

12. Генетичне обстеження – хромосомний аналіз, генетичне типування. Для переважної більшості ПІД встановлена конкретна локалізація генетичного дефекту в геномі людини. Тому за допомогою виявлення цих мутацій можна достовірно ідентифікувати ПІД.

13. Біопсія лімфовузлів.При біопсії лімфовузла можна оцінити ступінь розвитку Т- і В-залежних зон, що дозволяє в деяких випадках уточнити характер ПІД, діагностувати лімфогрануломатоз, лімфому.

14. Біопсія тимусу.Виявляють порушення процесів диференціації лімфоцитів на ранніх етапах дозрівання. Використовують прижиттєво лише при проведенні операцій з приводу вроджених вад серця, аномалій розвитку легень.

ВІЛ – ІНФЕКЦІЯ У ДІТЕЙ – КЛІНІЧНА СЕМІОТИКА

Вірус імунодефіциту людини належить до РНК – вірусів сімейства ретровірусів. Зараження відбувається через кров, слину, грудне молоко, сперму і секрет піхви. Інкубаційний період становить від 2 тижнів до 3 місяців. Мішенню для вірусу імунодефіциту є, в основному CD 4+ лімфоцити.

Діти часто народжуються недоношеними або із затримкою внутрішньоутробного розвитку. У періоді новонародженості характерні дихальні розлади, приступи апное.

У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками можуть спостерігатись захворювання, зараження якими відбулось в перинатальний період: сифіліс, гепатити В, С, герпетична інфекція, цитомегаловірусна інфекція.

Клінічною особливістю ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку є висока частота важких бактеріальних інфекцій. Бактеріальні інфекції з важким хронічним чи рецидивуючим перебігом віднесено до СНІД-індикаторних захворювань. Найчастіше спостерігаються гнійний отит, менінгіт, деструктивна плевропневмонія, абсцеси шкіри з супутньою екземою, бактеріальні артрити, остеомієліти, повторні епізоди сепсису.

Опортуністичні інфекції у дітей зустрічаються рідше, ніж у дорослих, оскільки характерні для пізньої стадії захворювання. Найчастіше в дітей 1-го року життя з вертикальною трансмісією ВІЛ виявляють пневмоцистну пневмонію (пік захворювання 3 – 6 міс, летальність 70 %). Друге місце серед опортуністичних інфекцій посідає кандидоз слизових рота, глотки, стравоходу, генералізовані форми.

Специфічним для ВІЛ-інфекції у дітей є лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія/лімфоїдна гіперплазія (поступий початок, кашель, тахіпное, виражена генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, збільшення слинних залоз).

Ураження органів і систем у ВІЛ-інфікованих дітей

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ВІЛ - ІНФЕКЦІЇ

1. Визначення антитіл до ВІЛ – серологічні методи.

●Імуноферментний аналіз (ІФА) дозволяє виявити антитіла до ВІЛ. Може давати хибно позитивні реакції. Антитіла до ВІЛ виявляються як у хворих, так і в здорових дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Материнські антитіла циркулюють в організмі дитини до 18 міс.

● Імунний блот дозволяє визначити антитіла до окремих білків ВІЛ. Зразки крові, позитивні в ІФА необхідно підтверджувати імунним блотом.

2. Виявлення антигену р 24 (ядерний протеїн вірусу). Виявляється лише на ранніх стадіях хвороби і на заключному етапі, коли ВІЛ циркулює в крові. Характеризується низькою чутливістю в дітей перших місяців життя.

3. Полімеразна ланцюгова реакція.Найчутливіший метод виявлення генетичного матеріалу вірусу. Перше дослідження у віці 48 год. дозволяє виявити 40 % інфікованих немовлят. Чутливість методу в дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями у віці 3 – 6 міс. становить 100 %.

Класифікація імуносупресії ВІЛ-інфекції у дітей

Схема протоколу обстеження імунної системи та системи крові дитини

Скарги