Висипки.

Висипки на шкірі проявляються первинними і вторинними елементами. До первинних належать: пляма, пухир, пухирець, пустула, папула, горбок. вузол, міхур.

Пляма – обмежена зміна кольору шкіри або слизової оболонки. Розрізняють судинні плями, а також пігментні, які можуть бути природженими (невус) і набутими (телеангіоектазії). Плями розміром до 5 мм блідо - рожевого кольору або червоного називають розеолою. Розеольозний висип спостерігається при черевному тифі, паратифах, сифілісі. Численні плями розміром від 5 до 10 мм бувають при корі. Якщо розміри плями понад 20 мм , то їх називають еритемою.

Плями запального характеру при натискуванні на шкіру пальцем зникають і знову з’являються після припинення натискування. Запальні плями можуть злущуватись, пігментуватись, але в кінцевому випадку безслідно зникають.

До незапальних плям, які виникають внаслідок порушення цілісності судин, відносять геморагічні плями, серед яких виділяють: петехії (цяткові плями), пурпуру - множинні геморагічні плями невеликих розмірів (від 2 до 5 мм), екхімози – крововиливи неправильної форми розміром понад 5 мм в діаметрі, смуговидні крововиливи - vibices .

Різні види геморагічного висипу виникають внаслідок підвищеної проникливості судинної стінки, або порушення її цілісності при запальних процесах, токсичних впливах і характерні для хвороби Шенляйн-Геноха, хвороби Верльгофа та інших геморагічних діатезів. Геморагічні плями з часом змінюють свій колір – феномен «цвітіння синця». Характерною особливістю незапальних плям є те, що вони не зникають при натискуванні пальцем, не супроводжуються суб’єктивними відчуттями.

Піхур (urticа) - безпорожнинний елемент, що виникає внаслідок гострозапального міжклітинного набряку сосочкового шару дерми і супроводжується інтенсивним свербіжем. Уртикарні висипки найчастіше характерні для алергодерматозів, але можуть бути і ознакою нейродерматозів (холодова кропив’янка), утворення пухирних елементів при механічному подразненні шкіри (уртикарний дермографізм).

Міхурець (vesicula) – виникає при серозному запаленні. Це невелике порожнинне утворення епідермісу (розміром 1-5 мм), що містить серозну рідину. Розрізняють одно - і багатокамерні міхурці. При зворотньому розвитку можуть давати ерозію (знімається покрівля міхурця), кірки (зсихається вміст міхурця) або зникає безслідно. Згруповані міхурці дістали назву герпесу.

Міхур - велике порожнинне утворення, що містить серозну, серозногеморагічну рідину і відрізняється від міхурця значно більшими розмірами (6-15 мм і більше). Міхурі виникають при опіках, синдромі Лайєла, міхурчатці. Зворотній розвиток міхурів також супроводжується утворенням ерозій, більш товстих, іноді темних кірок.

Пустула (pustulа) або гноячок – обмежене порожнинне утворення гострозапального характеру виникає внаслідок некрозу епітеліальних клітин. Порожнина пустули містить гнійний ексудат. Поверхневі (епідермальні пустули) зникають безслідно, а глибокі (дермальні) залишають після себе рубець. Цей елемент характерний для стафіло- та стрептодермій.

Папула (papula) або вузлик – безпорожнинний елемент, який виникає внаслідок різних патологічних процесів в епідермісі і верхніх шарах дерми. Залежно від розміру виділяють міліарні (0,1-0,2 см в діаметрі), лентикулярні (до 0,5см) і нумулярні папули (1-2 см в діаметрі). Папули підвищуються над поверхнею шкіри (конусовидні, шаровидні, плоскі з пупковидним вдавленням). Колір папул від блідо–рожевого до червоного з різними відтінками. Папульозний висип буває при корі, краснусі, геморагічному васкуліті.

Горбок (tuberculum) – безпорожнинний елемент діаметром 5-10 мм, який виступає над рівнем шкіри при скупченні клітин запального інфільтрату в глибоких шарах дерми. По собі залишає шкірну атрофію або рубець.

Вузол (nodus) – це безпорожнинний елемент, який відрізняється від горбка за розміром (понад 10 мм) і місцем локалізації інфільтрату. Первинний інфільтрат вузла розташований в підшкірній основі і процес поступово поширюється на дерму, а потім і на епідерміс. Розміри вузла більші ніж горбика.

Вторинні елементи.

Вторинні елементи розвиваються з первинних при подальшому або зворотньому їх розвитку. До вторинних елементів висипу відносяться: ерозія, садно, тріщина, виразка, рубець, лусочка, кірка, ліхеніфікація, вегетація та пігментація.

Ерозія (erosio) – поверхневий дефект шкіри в межах епідермісу. Виникає в процесі еволюції або порушення цілісності стінок пухирців, пухирів, епідермальних пустул, а також на поверхні запальних папул та інфільтратів. Дно ерозії соковите, не кровоточить. При загоєнні ерозії не залишають слідів. У дітей частіше виникають при попрілостях ІІ –ІІІ ступеню, екземі.

Садно (excoriatio) – це більш глибоке пошкодження шкіри, при якому уражаються верхні шари дерми. Найчастіше виникає внаслідок механічного пошкодження шкіри (травма, подряпина, розчухування). Садно має лінійну форму і вкрите кров’яними кірочками. При ускладненні вторинною інфекцією можуть залишитись дуже поверхневі лінійні рубчики.

Тріщина (rhagades) – з'являється внаслідок втрати шкірою еластичності при тривалих хронічних запальних процесах. Найчастіше тріщини виникають в природних складках, при попрілостях ІІІ ступеня, екземі. Розрізняють поверхневі тріщини, які загоюються без утворення рубців і глибокі, які загоюються з рубцем. Тріщини також можуть виникати при значному потовщенні рогового шару епідермісу (тріщини п’яток, долоней, ліктів).

Виразка (ulcus) – глибокий дефект шкіри. В процес втягуються дерма, підшкірна основа і прилеглі тканини. Загоєння виразок закінчується формуванням рубця. Виразки утворюються на місцях глибоких пустул, горбків, вузлів.

Рубець (cicatix) – виникає при заміщенні глибоких дефектів шкіри грубою волокнистою сполучною тканиною. Розрізняють плоскі рубці (на одному рівні із здоровою шкірою), атрофічні що розташовані нижче від рівня шкіри і гіпертрофічні рубці, які виступають над шкірою. В залежності від первинних елементів, рубці можуть мати певний вигляд – штамповані, зіркоподібні, віспоподібні, лінійні та інші.

Лусочка (squama) – це рогова пластинка, що відокремилася з поверхні рогового шару. Особливо помітне виражене злущення при псоріазі, лишаї, екземі. В залежності від величини лусочок розрізняють дрібнопластинчасте (при корі) і великопластнчасте злущення при скарлатині. Значне нашарування рогових пластинок, які не злущуються вчасно, зумовлює гіперкератоз. Злущення ще називають десквамацією.

Кірки (cruste) – утворюються при висиханні на шкірі вмісту порожниних елементів (пустул, міхурців, міхурів), виділень виразок. Розрізняють серозні, серозно – гнійні, гнійні і кров’янисті кірки.

Ліхеніфікація (lichenificatio) – ущільнення шкіри з вираженою сухістю, потовщенням із зміною малюнка шкіри і звичайного забарвлення. Виникає внаслідок хронічного запального процесу шкіри (нейродерміт, екзема).

Вегетація (vegetation) – це розростання сосочків шкіри вище звичайного рівня, що розвивається на дні існуючих ерозій або виразок. Поверхня вегетацій дуже волога, завжди кровоточить при травмуванні.

Вторинна пігментація (pigmentations) з’являється після розсмоктування морфологічних елементів, особливо папул (частіше при корі), може тимчасово лишатись після загоєння ерозій, виразок, на місці вегетації.

Семіотика уражень підшкірної основи

Надмірний розвиток підшкірної клітковини відбувається при ожирінні.

Ступені ожиріння :

І ступінь – надлишок маси тіла становить 10-29 %;

ІІ ступінь – 30-49 %;

ІІІ ступінь – 50-99 %;

ІV ступінь – 100 % і більше.

У дітей першого року життя зменшення товщини підшкірної основи (гіпотрофія) спостерігається при кількісному і якісному недоїданні, тяжких інфекційних захворюваннях при вроджених вадах розвитку.

Ступені гіпотрофії:

І ступінь – дефіцит маси тіла становить від 11 до 20 % (підшкірна основа зникає на животі і потоншується на тулубі);

ІІ ступінь – дефіцит маси становить від 21 до 30 % (підшкірна основа зникає на тулубі та кінцівках і залишається тільки на обличчі);

ІІІ ступінь – дефіцит маси становить понад 30% (підшкірна основа у немовлят повністю зникає; шкіра дрябла позбавлена еластичності, звисає дряблими складками особливо на стегнах; обличчя дитини має вигляд старечого).

Семіотика уражень підшкірної клітковини передбачає знання понять склереми і склередеми.

Склерема виникає частіше у новонароджених на першому тижні життя, особливо у недоношених. Ознаки склереми : на сідницях і стегнах з’являється місцеве або дифузне ущільнення підшкірної клітковини, шкіра не збирається в складку, бліда, холодна, при натискуванні пальцем не залишається заглибини. Виникнення склереми пов’язане з переохолодженням тіла, зневодненням, особливостями обміну речовин.

Склередема – захворювання близьке по етіології до склереми. Ознаки склередеми: жирові відкладення в ділянці гомілок ущільнюються, при натискуванні пальцем залишається заглибина. В подальшому шкіра стає щільною, холодною на дотик. Майже не збирається в складку. На відміну від склереми склередема у важких випадках уражає шкіру підошв і долонь.

Схема протоколу обстеження шкіри і підшкірно-жирової клітковини дитини

1. Скарги
2. Анамнез захворювання
3. Анамнез життя
4. Об’єктивне обстеження:

А. Шкіра:

Ø Огляд: колір, висипання

Ø Пальпація: вологість, температура, еластичність

В. Придатки шкіри:

Ø Нігті – форма, колір, зміни

Ø Волосся на голові – вигляд, зміни

Ø Брови, вії - вигляд, зміни

С. Слизові оболонки (губи, ясна, кон’юнктиви):

Ø Колір, висипання

Ø Вологість

D. Підшкірно-жирова клітковина:

Ø Ступінь, симетричність розвитку

Ø Товщина складки

Е. Визначення периферичних набряків

F. Визначення тургору м’яких тканин

1. Інтерпретація результатів додаткових методів дослідження
2. Висновок: обгрунтування синдромів ураження

Тема 5. Анатомо – фізіологічні особливості, методика обстеження, семіотика ураження кістково - м'язевої системи

Анатомо-фізіологічні особливості кісткової системи.

Кісткова система закладається на 2-му місяці внутрішньоутробного розвитку. До народження дитини діафізи трубчастих кісток вже представлені кістковою тканиною, а більшість епіфізів, всі губчасті кістки кисті і частина губчастих кісток стопи складаються з хрящової тканини.

· Перші точки окостеніння з’являються у ембріона на 5-7 тижні. Процес окостеніння, тобто заміна сполучної та хрящової тканин кістковою, починається ще у внутрішньоутробному періоді і продовжується до настання статевої зрілості. Знання терміну окостеніння різних кісток зап’ястка, п’ястка та кісток пальців кисті дозволяє визначити точний кістковий вік дитини.

· Кісткова тканина у дітей містить більше хрящової тканини, води і значно менше мінеральних речовин, тому кістки у дітей раннього віку м’які, еластичні і менш ламкі.

· Окістя удітей раннього віку товсте, функціонально активне, тому переломи частіше бувають без розриву окістя, тобто за типом «зеленої гілки».

· Кістки черепа у новонароджених балотують, оскільки відкриті стрілкуватий, вінцевий і ламбдовидний шви.

· Переднє тім’ячко у новонароджених завжди відкрите і закривається до 1-1,5 року; заднє тім’ячко буває відкритим у 25% новонароджених і закривається не пізніше 2 - го місяця життя; бічні тім’ячка бувають відкритими лише у глибоко недоношених новонароджених.

· Зуби у дітей прорізуються з 6-ти місячного віку, коли з’являються два нижні різці, у 8 міс. - два верхні різці; у10 міс. – два верхні латеральні різці і на 12-му місяці прорізуються два нижні латеральні різці; протягом другого року з’являються ще 12 молочних зубів. Загальна кількість молочних зубів – 20. Кількість молочних зубів у дитини віком 6 – 24 міс. обчислюють за формулою n – 4,де n – вік дитини у місяцях. Формула молочних зубів:

Заміна молочних зубів постійними починається з 6-ти річного віку і відбувається в такому ж порядку, що й прорізування, закінчується у віці 12 років. Загальна кількість постійних зубів – 32. Кількість постійних зубів у дитини віком 6 – 12 років обчислюють за формулою 4n - 20,де n – вік дитини у роках. Формула постійних зубів:

· Грудна клітка у дітей перших місяців життя має форму усіченого конуса, ребра прикріплені під прямим кутом, екскурсія обмежена, це зумовлює поверхневий характер дихання у дітей раннього віку.

· Хребет новонародженого не має фізіологічних вигинів; у 2 - 3 міс. формується шийний лордоз, у 6-7 міс. – грудний кіфоз; поперековий лордоз стає помітним після 9 - 12 міс. і остаточно формується в шкільні роки.

· Кістки тазу у дітей раннього віку відносно малі; форма тазу нагадує лійку; інтенсивно ріст кісток тазу відбувається до 6 - ти років. а потім з 12 років найбільш інтенсивно у дівчаток.

Анатомо - фізіологічні особливості м’язової системи.

Маса м’язів по відношенню до маси тіла у дітей значно менша, ніж у дорослих; у новонароджених вона складає 23,3% від маси тіла, у дитини 8 років -27,7%, в 15 років -32,6%, а у дорослого – 44,2%.

М’язові волокна у новонароджених у 5 разів тонші, ніж у дорослих; вони короткі, мають слабко виражену посмугованість.

У новонароджених, на відміну від дорослих, навіть у сні м’язи не розслабляються; постійна активність скелетних м’язів визначається їх участю у реакціях скорочувального термогенезу (теплопродукції).

Розвиток м’язів іде нерівномірно. В першу чергу розвиваються м’язи плеча, передпліччя, пізніше – м’язи кисті рук.

У м’язах дітей міститься мало неорганічних речовин і міоглобіну, але багато води.

Для новонароджених і дітей перших місяців життя характерний гіпертонус м’язів згиначів, це зумовлено переважанням функціональної активності палідарної системи над стріарною. Гіпертонус м’язів згиначів на верхніх кінцівках утримується до 2-3 міс., на нижніх –до 3-4 міс. У дітей віком 4-5 міс. з’являється нормотонія, яка характеризується рівновагою м’язів антагоністів.