5 страница

88. Заместительная гормонотерапия в гинекологии. ЗГТ – способ лечения симптомов климакса и менопаузы, который заключается в назначении синтетических женских половых гормонов. ЗГТ может применяться кратковременно или длительно и преследует цель замещения угасающих функций яичников в климактерическом периоде. Кратковременную заместительную терапию назначают при выраженных жалобах (нейровегетативных, вазомоторных, урологических). Курс лечения зависит от тяжести климактерических симптомов и составляет не более одного-двух лет. Длительная ЗГТ - для профилактики остеопороза, сердечных осложнений, заболеваниях органов малого таза. Курс лечения может длиться до десяти лет. Основные препараты при ЗГТ - в таблетках, пластырях, гелях, свечах и в инъекционной форме. Условно - на две группы. В составе препаратов первой группы - эстроген и прогестерон, назначаются в циклическом режиме, с перерывом на семь дней после трехнедельного приема. Во время приема таких препаратов обычно наблюдается кровотечение отмены, и назначаются в основном в пременопаузе (при наличии менструальных выделений). К ним относятся: Циклопрогинова, Климонорм, Климен, Дивина. Женщинам, находящимся в менопаузе не менее одного года или с удаленной маткой ЗГТ проводится в непрерывном режиме. Такие средства содержат только эстрогены, к которым относятся: Ливиал, Премарин, Прогинова, Клиогест. Возможно лечение гинодианом-депо, который содержит мужские половые гормоны и используется в виде инъекций один раз в месяц при сухости и морщинистости кожи. При жалобах на сухость во влагалище, боли при половом акте, недержании мочи эффективны овестин (в виде крема, таблеток и свечей) и эстриол в таблетках для местного лечения. Удобны в применении для курящих женщин пластыри (Климара), которые наклеиваются на кожу, из наклейки постепенно выделяется определенная доза гормона, что позволяет ему сразу попасть в кровоток, минуя печень.

89. Климактерический синдром: остеопороз. Препараты кальция, принимаемые внутрь, крайне плохо всасываются в желудке. Гораздо проще употреблять в пищу трижды в день по четверти чайной ложки порошка из измельченной яичной скорлупы. Не забудьте перед измельчением промыть и немного прокипятить скорлупу, если яйца были сырыми. Кальций и витамин Д2 могут не всасываться в ЖКТ при патологии пищеварительной системы. Поэтому второй аспект в лечении остеопороза – устранение заболеваний ЖКТ, приводящих к нарушению всасывания кальция. Диета с пониженным содержанием животных жиров и углеводов, ограничением бульонов, специй, кофе. Остеопороз лечат и профилактируют соблюдением диеты: 1) побольше кушать продуктов с высоким содержанием кальция (молоко, молочные продукты, фрукты, овощи, особенно свежая капуста); 2) введение в рацион продуктов, содержащих эргокальциферол (витамин Д2) – рыбий жир, печень, сельдь, яичный желток. Профилактика: при легком течении можно ограничиться немедикаментозной терапией. Больным рекомендуются утренняя гимнастика, занятия в группах здоровья 2-3 раза в неделю, прогулки перед сном. Больные подлежат диспансерному наблюдению у гинеколога. Критерием снятия с учета является стойкое отсутствие "приливов" на протяжении 1 года и восстановление трудоспособности. Прогноз: При своевременной рациональной терапии в большинстве случаев благоприятный. Санаторно-курортное лечение: Немедикаментозное многокомпонентное воздействие природными лечебными факторами на фоне разгрузочной диетотерапии повышает интенсивность физиопроцедур и бальнеотерапии, улучшая течение менопаузы, предупреждая развитие осложений (нормализация липидного, белкового, углеводного, водно – солевого обменов, повышение выносливости сердечно – сосудистой системы, стрессоустойчивости, иммунитета, улучшение гормонального статуса). Рекомендовано: ЦВЛ «Беловодие» (Горный Алтай) и бальнеологические курорты с радоновыми и йодобромными водами.

90. Бактериальный вагиноз. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Бактериальный вагиноз - заболевание с характерными обильными и продолжительными выделениями из влагалища, нередко с неприятным запахом. В них не обнаруживают гонококков, трихомонад и грибов. Использование термина «бактериальный» обусловлено тем, что заболевание вызвано полимикробной микрофлорой; вагиноз - так как в отличие от вагинита нет признаков воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища. В роли этиологического фактора - ассоциация анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Важное обстоятельство - на фоне резкого снижения или полного исчезновения молочнокислых бактерий, в первую очередь лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, в количественном отношении общая обсемененность влагалища возрастает до 1010 КОЕ/мл влагалищной жидкости. Главным образом увеличивается доля строгих неспорообразующих анаэробных микроорганизмов. КЛИНИКА. Ведущий и часто единственный симптом бактериального вагиноза — повышенное количество белей, у 87% женщин с неприятным запахом, беспокоящие больных длительное временя (в среднем 2 года и более). Обследование - со сбора анамнеза. Скрупулезный расспрос, детальная осведомлённость о начале и первых признаках заболевания, характере жалоб, предшествующего лечения определяют правильный диагноз. Зуд в области наружных гениталий отмечают 26% больных, жжение - 28%, диспареунию - 23%. Дизурические расстройства - лишь у 15% женщин, боли в области влагалища или промежности у 21%. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Двухэтапный метод лечения - принцип - создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. На первом этапе - местную антибактериальную терапию (клиндамицина вагинальный крем 2%, метронидазол, хлоргексидин, и др.), назначают молочную кислоту для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям), эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей - местные анестезирующие препараты. Схемы лечения, рекомендованные Комитетом по контролю за СТЗ США (1998) и адаптированные к условиям нашей страны для лечения небеременных женщин (1й этап): - хлоргексидин (гексикон ©) по 1 вагинальному суппозиторию 1–2 раза в день 7–10 дней; - клиндамицин — вагинальный крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально на ночь в течение 7 дней; - или клиндамицин — вагинальные суппозитории по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в день 3–6 дней; - или метронидазолгель 0,75% один полный аппликатор (5 г) интравагинально — 1–2 раза в день в течение 5 дней; - или метронидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней; - или тинидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней; -или орнидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней.

91. Папилломавирусная инфекция. Клиника, диагностика, лечение. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) половых органов — полиморфная многоочаговая патология кожи и слизистых оболочек нижнего отдела полового тракта. Экзофитные кондиломы могут быть бессимптомными или сопровождаться - зуд, бели, болезненность. Во время беременности наблюдают склонность к росту кондилом, после родов - к спонтанной регрессии. Субклинические формы ПВИ обычно бессимптомны, в редких случаях - зуд, жжение, бели. Малые формы ПВИ характеризует небольшая выраженность цитопатического действия ВПЧ (наличие единичных койлоцитов) на фоне различных изменений многослойного плоского и метапластического эпителия, включая гипер- и паракератоз, гиперплазию базального слоя, акантоз, цервицит. Латентные формы ПВИ (бессимптомное вирусоносительство) - при обследовании здоровых женщин или пациенток, обратившихся по поводу другого заболевания. Локализация очагов ПВИ: шейка матки, влагалище, вульва, промежность, перианальная область, уретра и другие эпителиальные покровы половых органов. По визуально-кольпоскопическим характеристикам различают остроконечные, папиллярные и папуловидные кондиломы, их объединяют под общим термином «экзофитные кондиломы». Макроскопически имеют различную величину: от пятна с мелкой точечностью и низким шиповидным выпячиванием до обширных опухолей типа гигантских кондилом. Симптоматические - определяют невооружённым глазом, они представлены участками выраженного ороговения (в виде белёсых бляшек), экзофитными образованиями или изъязвлениями. При кондиломатозном цервиците и вагините при осмотре отмечают волнистую (негладкую) поверхность эпителия шейки матки и влагалища. Субклинические формы диагностируют при кольпоскопическом и цитологическом исследованиях. Наиболее хар-ми кольпоскопическими признаками субклинических форм ПВИ - ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, атипичная зона трансформации. Выраженные кольпоскопические признаки (ПВИ): грубая лейкоплакия; грубые мозаика и пунктация; Малые кольпоскопические признаки папилломавирусной инфекции (ПВИ): тонкая лейкоплакия; нежные мозаика и пунктация. При кондиломатозном цервиците и вагините после окраски Люголя раствором с глицерином поражённый участок эктоцервикса окрашивается в виде белёсой точечности - «манной крупы». Основной цитологический признак (ПВИ) - наличие в мазке клеток с койлоцитозом и дискератозом. Для идентификации и типирования ВПЧ - ПЦР с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами для количественной оценки риска малигнизации. Выявление сопутствующих генитальных инфекций и дисбиоза влагалища. Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическим исследованием - при выявлении атипии при цитологическом исследовании; -при выраженных кольпоскопических признаках ПВИ (независимо от данных типирования ВПЧ); -при слабовыраженных кольпоскопических признаках ПВИ в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ. ЛЕЧЕНИЕ. Пациентки с латентной формой в лечении не нуждаются. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - для деструкции атипически изменённого эпителия - физические методы (диатермо-, крио, лазерный и радиоволновый методы), в ряде случаев - химическую коагуляцию и лечение цитотоксическими препаратами. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания к иммуномодуляции и противовирусной терапии - рецидивы ПВИ, обширные и множественные поражения. Иммуномодулирующие препараты (системного и локального действия) - интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы, иммуноглобулины. Иммуномодуляторы применяются за 10 дней до деструкции патологического очага. Синтетический иммуномодулятор - Ликопид - по 1 таблетке (10 мг) 1–2 раза в день в течение 10 дней (курсовая доза 200 мг); целесообразно проведение двух курсов лечения - до и после проведения деструктивных методик. Препараты интерферонов: Генферон - свечи вагинальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2 раза в день 10 дней; -Виферон © свечи ректальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2 раза в день 10 дней, -Кипферон © свечи ректальные по 1 свече (1 млн МЕ) 2 раза в день 10 дней. Растительные иммуномодуляторы: Препараты эхинацеи; - Панавир - свечи ректальные по 1 свече 2 раза в день 10 дней. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ - Инозин пранобекс (изопринозин ©) по 2 таблетке (1000 мг) 3 раза день 14–28 дней в монотерапии при лечении остроконечных кондилом и папилломатоза. В комбинации с деструктивными методами лечения остроконечных кондилом или лечением цитотоксическими препаратами назначают по 2 таблетке (1000 мг) 3 раза день в течение 5 дней (3 курса с перерывами в 1 мес). Индинол - по 2 капсулы (400 мг) 2 раза в день за 10 мин до еды в течение 3 мес. Этиотропная противовоспалительная терапия других видов инфекций, передаваемых половым путём (при их сочетании с ПВИ половых органов) (см. соответствующие разделы). Адаптогены (препараты женьшеня, элеутерокка, аралии, лимонника китайского и т.п.), антиоксиданты (витамин Е, бетакаротен, препараты, содержащие комплексы растительных флавонидов), поливитаминные препараты. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ при гигантских экзофитных кондиломах и ЦИН.

92. Диспансеризация гинекологических больных. Диспансерный метод работы включает активное выявление больных и отбор лиц, подлежащих диспансерному наблюдению; активное наблюдение за выявленными больными и систематическое их лечение; проведение патронажа; осуществление мер общественной профилактики (Л. Г. Лекарев, 1969). Контингенты лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, с каждым годом расширяются. В настоящее время из числа лиц с гинекологическими заболеваниями диспансерному наблюдению подлежат страдающие воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, расстройствами менструальной функции, опущением и выпадением матки и влагалища, предраковыми состояниями шейки матки и матки, предраковыми состояниями наружных половых органов, доброкачественными опухолями женских половых органов, бесплодием. На основании показателей гинекологической заболеваемости, затрат времени акушера-гинеколога на 1 больную, находящуюся под диспансерным наблюдением, рассчитано, что в настоящее время у 1 участкового акушера-гинеколога может находиться под наблюдением около 80-100 гинекологических больных. Объем, характер и частота лабораторных и функционально-диагностических исследований определяются индивидуально с учетом характера заболевания. На каждую больную, состоящую на диспансерном учете, оформляется «Контрольная карта диспансерного наблюдения». Карты целесообразно хранить в специальной картотеке, которая помогает контролировать явку больных и их оздоровление. После стойкого излечения больные с диспансерного учета снимаются. Основными показателями качества диспансерной работы являются полнота и своевременность охвата диспансерным наблюдением вышеперечисленных контингентов; удельный вес выявленных ранних форм заболеваний; систематичность наблюдения и патронажа; объем проведенных оздоровительных мероприятий и их эффективность; эффективность санитарно-просветительной работы, уровень гинекологической заболеваемости, в том числе с временной потерей трудоспособности.

93. Организация амбулаторной и стационарной гинекологической помощи в КБР, РФ. Амбулаторную гинекологическую помощь осуществляют: женские консультации; акушерско-гинекологические кабинеты; смотровые кабинеты поликлиник; центры планирования семьи и репродукции; медико-генетические консультации (кабинеты); кабинеты искусственной инсеминации; фельдшерско-акушерские пункты. Деятельность амбулаторных акушерско-гинекологических учреждений регламентируют приказы Минздравсоцразвития РФ. Женская консультация осуществляет: консультирование и оказание услуг по вопросам охраны репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов согласно установленным стандартам; организация и проведение профилактических осмотров женского населения, своевременное выявление гинекологических и онкологических заболеваний; обследование и лечение гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий; диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, включая реабилитацию; установление медицинских показаний и направление на санаторно-курортное лечение женщин с гинекологическими заболеваниями; осуществление прерывания беременности в ранние сроки, а также выполнение малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий; проведение ЭВН в связи с гинекологическими заболеваниями, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на МСЭ женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности; оказание медико-социальной, правовой и психологической помощи; недрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных. Женская консультация при наличии условий организует стационар дневного пребывания для гинекологических больных. СТАЦИОНАРНАЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. Гинекологические койки размещают преимущественно в многопрофильных больницах, в крупных городах, где имеются самостоятельные гинекологические больницы. Высокотехнологичную гинекологическую помощь оказывают в федеральных учреждениях. Высокотехнологичная медицинская помощь - комплекс высокоспециализированных лечебных и диагностических медицинских мероприятий, проводимых в условиях стационара, выполняемых с использованием сложных и/или уникальных медицинских технологий, полное или частичное возмещение затрат, которые осуществляют за счёт средств федерального бюджета. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи утверждает приказ Минздравсоцразвития РФ. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.03.2006 г. № 220 утверждён перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счёт средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях. Улучшение качества медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья - стратегическое направление на современном этапе реформирования акушерско-гинекологической службы, что непосредственно касается амбулаторно-поликлинических учреждений акушерско-гинекологического профиля.

94. Трофобластическая болезнь. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Впонятие трофобластической болезни включают ряд заболеваний трофобласта: пузырный занос, деструирующий пузырный занос и хорионэпителиому. Пузырный занос — своеобразное изменение хориона, выражающееся в резком увеличении размеров ворсин, по ходу которых образуются пузырькообразные расширения: Пузырный занос может захватывать весь хорион (полный пузырный занос) или же его часть (частичный пузырный занос).

Предполагается инфекционный, гормональный, генетический генез заболевания. Обычно наблюдается у женщин 20—30 лет. Клиника Отмечается задержка менструаций на 2 — 3 мес и более, на фоне которой появляются кровянистые выделения, вызванные отторжением пузырьков заноса. Характерно несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности (размеры матки превышают его). Матка приобретает тугоэластическую консистенцию. При увеличении матки более 20 нед наличие плода в матке установить не удается даже с помощью электро-, фоно- и рентгенографии. У 30 —-40% больных возникают двусторонние тека-лютеиновые кисты яичников, которые после рождения заноса самостоятельно исчезают и не требуют в этих случаях оперативного лечения. Опасно последующее развитие хорионэпителиомы. Биологические и иммуноло- гическая реакции на беременность резко положительны не только с цельной, но и с разведенной мочой вследствие высоких титров хорионического гонадотропина. Диагноз в начале заболевания нередко бывает ошибочным. Диагностика Для уточнения диагноза используют УЗИ и трансабдоминальное введение контрастных веществ. Лечение- немедленное изгнание пузырного заноса из матки. Для этого используют выскабливание матки большой тупой кюреткой, пальцевое удаление заноса с последующим выскабливанием матки, вакуум-аспирацию, медикаментозное возбуждение родовой деятельности и кесарево сечение (при больших размерах матки). Прогноз серьезен. После удаления заноса и выписки из стационара больную тщательно наблюдают в женской консультации в течение 2 лет и систематически ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина в моче (каждые 3-4 мес).

95. Первичная аменорея. Клиника, диагностика, лечение. Аменорея - отсутствие менструаций у женщин репродуктивного возраста. Различают первичную аменорею - отсутствие менструаций у девушек старше 16 лет, и вторичную аменорею - прекращение менструаций на срок более 6 месяцев у женщин с ранее установленным менструальным циклом. Для обозначения скудных менструаций используется термин опсоменорея; под олигоменореей подразумевают редкие нерегулярные менструации (менее 9 в году). Физиологическая аменорея имеет место во время беременности и в постменопаузе. Клиника - отсутствие менструаций, бесплодие. Последнее определяется как ненаступление беременности на протяжении одного года регулярной половой жизни (в среднем 2 раза в неделю) без контрацепции. Вероятность спонтанного наступления беременности при синдроме преждевременного истощения яичников составляет 5 %. Симптомы, обусловленные дефицитом эстрогенов - приливы жара, ночная потливость, перепады настроения, диспареуния, снижение либидо. Специфические проявления отдельных заболеваний, приведших к аменорее (характерный внешний вид при синдроме Тернера, галакторея при гиперпролактинемии, гирсутизм и т.д). Диагностика. 1. Гормональное исследование. Диагноз первичного гипогонадизма подтверждается двукратным выявлением повышенного уровня ФСГ (> 30 мЕд/л). Кроме того, при этом повышен уровень ЛГ и снижен уровень эстрадиола. Для вторичного гипогонадизма характерен низкий уровень гонадотропинов и эстрадиола. Всем пациенткам со вторичной аменорей показано определение уровня пролактина и ТТГ, по показаниям - ДЭА и тестостерона. 2. Кариотипирование показано всем женщинам с первичной аменореей. 3. УЗИ малого таза и гинекологическое обследование. 4. При синдроме преждевременного истощения яичников показан скрининг сопутствующих аутоиммунных заболеваний, в первую очередь, определение уровня ТТГ. 5. Диагностика осложнений гипогонадизма, к которым относятся остеопороз, урогенитальные нарушения. Лечение. Заместительная терапия эстрогенами (за исключением случаев отсутствия матки - в комбинации с гестагенами) показана при первичном и вторичном гипогонадизме. Она проводится минимум до возраста, соответствующего естественному наступлению менопаузы (около 50 лет). Специфическая терапия заболеваний, обусловивших аменорею (дофаминомиметики при гиперпролактинемии, хирургическое лечение при гормонально-неактивных аденомах гипофиза, антиандрогенная терапия и т.д). Лечение осложнений гипогонадизма (остеопороз, урогенитальные расстройства). Вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение) при многих заболеваниях, протекающих с первичной и вторичной аменореей, позволяют планировать беременность.

96. Аменорея яичникового генеза. Клиника, диагностика, терапия. Синдром истощения яичников (СИЯ) - патологический симптомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегетососудистые нарушения у женщин моложе 38 лет с нормальной менструальной и репродуктивной функцией в прошлом. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5%, а в структуре вторичной аменореи - до 10%. Клиника. Началом заболевания считается аменорея или олигоменорея с последующей стойкой аменореей. В последующем - типичные для постменопаузы вегетососудистые проявления - «приливы жара», потливость, слабость, головные боли с нарушением трудоспособности. На фоне аменореи развиваются прогрессирующие атрофические процессы в молочных железах и половых органах. Лечение больных с СИЯ направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний. Показана ЗГТ до возраста естественной менопаузы для предотвращения урогенитальных расстройств и поздних обменных нарушений на фоне хронического эстрогендефицитного состояния. С этой целью - натуральные эстрогены: 17-эстрадиол, эстрадиол валерат, микронизированный эстрадиол; конъюгированные эстрогены: эстрон сульфат, эстрон пиперазина; эстриол и его дериват - эстриол сукцинат. Обязательно циклическое добавление гестагенов в течение 10- 12 дней. С этой целью - прогестерон (натуральный микронизированный - утрожестан) и синтетические гестагены. При парентеральном назначении эстрогенов их вводят внутри мышечно, чрескожно (пластырь), применяют подкожные имплантанты, мази. Для лечения урогенитальных расстройств возможно вагинальное введение эстрогенов в виде мазей, свечей. Гестагены также можно назначать внутрь или вводить парентерально (внутримышечно, чрескожно, вагинально). Для ЗГТ можно использовать также фемостон, климен, дивину, клиогест и др. Синдром резистентных яичников (СРЯ, синдром Сэвиджа) вклю чает в себя аменорею, бесплодие, нормальное развитие вторичных половых признаков при микро- и макроскопически неизмененных яичниках с высоким уровнем гонадотропинов у женщин моложе 35 лет. Причины СРЯ не изучены. Существует мнение об аутоиммунной природе. В сыворотке крови больных с СРЯ в сочетании с аутоиммунными заболеваниями и без них обнаружен приблизительно одинаковый уровень IgG, IgA, IgM. Клиника и диагностика. В родословной больных с СРЯ отмечены первичная аменорея у 25%, зоб Хашимото у — 3,8%, вторичная аменорея — у 11,1% родственниц. 85% больных с СРЯ родились с низкой массой тела, в детстве перенесли множество инфекционных заболеваний. Большинство больных связывают начало заболе вания со стрессом, тяжелыми вирусными инфекциями.

97. Кольпоскопия. Показания, техника. Кольпоскопия - визуальное исследование шейки матки и влагалища под увеличением в 7-28 раз и более при помощи специального медицинского аппарата, который называется «кольпоскоп». Показания: хронический эндоцервицит, полип цервикального канала, папиллома или папилломы, эрозия (истинная) шейки матки, псевдоэрозия, эрозированный эктропион, лейкоплакия, эритроплакия, дисплазия, эндометриоз, подозрение на злокачественное новообразование в области шейки матки и влагалища. Обязательным показанием для кольпоскопии является получение патологического результата Пап-теста. Этот тест представляет собой забор клеток с поверхности и изнутри шейки матки, с последующим их цитологическим исследованием. Кроме этого, под кольскопическим контролем проводится биопсия патологически измененного участка с целью его последующего гистологического исследования

98. Гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Гистероскопия в настоящее время является основным методом обследования и лечения квалифицированного акушер - гинеколога. Особое значение имеет гистероскопия в выявлении различных видов патологии эндометрия. С помощью гистероскопии обнаруживаются полипы слизистой оболочки полости матки, явления воспаления в полости матки, очаги эндометриоза, внутриматочные спайки. Гинеколог применяет гистероскопию для осмотра пациенток с нарушением менструального цикла, в том числе при длительных мажущих кровянистых выделениях, при обильных или болезненных месячных. Позволяет под контролем зрения удалить из матки всей патологически измененной слизистой оболочки, что является чрезвычайно важным, так как оставшаяся ткань может в последующем спровоцировать рецидив заболевания. Для уточнения диагноза на микроскопическом уровне удаленную ткань необходимо направить на патогистологическое исследование. При бесплодии позволяет с максимальной точностью определить состояние устьев маточных труб (участков труб, прилегающих к матке), наличие спаек, обнаружить воспаление слизистой оболочки полости матки. Иногда причиной непроходимости маточных труб в начальных отделах является наличие полипов или спаек в области устьев труб. В этих случаях гистероскопия позволяет не только обнаружить причину бесплодия, но и удалить полип, разрушить спайки, восстановив тем самым проходимость маточных труб. При привычном невынашивании – можно обнаружить или исключить воспаление слизистой полости матки, которая нередко является причиной бывшего или последующего выкидыша, а также обнаружить или исключить пороки и аномалии развития матки. Другими показаниями - кровянистые выделения в климактерический период, подслизистая миома матки, аденомиоз, рак эндометрия, остатки плодного яйца в полости матки, и т.д.

99.Климактерический синдром. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Климактерий (климакс, климактерический период) - физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе. Климактерический синдром - патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативнососудистыми и обменнотрофическими расстройствами. ЭТИОЛОГИЯ. В течение репродуктивного периода, длящегося 30–35 лет, организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. Различают репродуктивные (классические) и нерепродуктивные органы-мишени для половых гормонов. Репродуктивные: половой тракт; гипоталамус и гипофиз; МЖ. Нерепродуктивные: ГМ; ССС; костно-мышечная система; соединительная ткань; мочеиспускательный канал и мочевой пузырь; кожа и волосы; толстая кишка; печень. Климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма (прежде всего эстрогенная недостаточность) может сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, поражением органов-мишеней. КЛИНИКА. В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных или ановуляторных (укороченных) до длительных задержек менструаций и/или меноррагий. В перименопаузу ещё возможны колебания содержания эстрогенов в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубание молочных желёз, тяжесть в низу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома. По характеру и времени появления выделяют три вида климактерических расстройств: ранние; отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы); поздние (>2–5 лет менопаузы). Ранние: вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение; эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы: урогенитальные расстройства; поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос). К поздним относят: постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность); неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха; костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит. ДИАГНОСТИКА. Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии. Антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желёз. Климактерий хар-ся: низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л); высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1; индекс эстрадиол/эстрон <1; относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов; низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови; низкий уровень ингибина, особенно ингибина В. ЛЕЧЕНИЕ. Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ, целью которой служит замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ: Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск. Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе. Индивидуальный выбор препарата. Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз. Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии — ежегодный контроль. Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольшиз доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин. Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие ГПЭ.

100. Острый бартолинит. Клиника, диагностика, лечение. Клиническая картина характеризуется острым началом заболевания с появлением пульсирующей боли в области наружных половых органов на стороне воспаления (чаще возникает односторонний процесс). Боль усиливается при ходьбе, сидении, дефекации. Общее состояние ухудшается, температура повышается до 38 °C и выше (в стадии нагноения), могут возникать озноб и общая слабость. При визуальном осмотре отмечают припухлость и гиперемию в области большой половой губы и локализации бартолиновой железы. При пальпации — резкая болезненность. Если выявляют флуктуацию, следует думать об истинном абсцессе бартолиновой железы. В этом случае происходит гнойное расплавление железы и окружающих тканей, что сопровождается усилением местных проявлений (воспаление, боли, высокая температура тела, нарастание лейкоцитоза). Иногда происходит спонтанное вскрытие абсцесса с излитием гноя; в таком состоянии больную часто госпитализируют в гинекологическое отделение. ДИАГНОСТИКА При постановке диагноза необходимо оценивать характерную клиническую картину, данные осмотра и пальпации железы, данные бактериологического исследования содержимого абсцесса. Лабораторные исследования включают бактериоскопию мазков, бактериологию отделяемого абсцесса, клинический анализ крови, ПЦР для выявления скрытой инфекции. ЛЕЧЕНИЕ. При остром Б. больную госпитализируют. Назначают постельный режим, холод на область пораженной железы, обезболивающие средства, антибиотики или сульфаниламидные препараты (при непереносимости антибиотиков) в течение 7—10 дней. При формировании ложного или истинного абсцесса (появление флюктуации) производят его вскрытие с последующим дренированием полости абсцесса. Принципы лечения подострого бартолинита и обострения хронического бартолинита аналогичны таковым при остром процессе. После выписки из стационара больной рекомендуют соблюдать правила личной гигиены, избегать переохлаждений. Необходимо лечение кольпита и уретрита как источников возможного повторного инфицирования.

101. Посткастрационный синдром. Этиология, клинка, лечение. Посткастрационный синдром развивается у 60-80% оперированных женщин после тотальной или субтотальной овариэктомии с маткой или без матки. Самая частая операция, после которой возникает ПКС - гистерэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки и/или аденомиоза. ПКС развивается у женщин с отягощенным преморбитным фоном, функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы. Частота ПКС возрастает у женщин пременопаузального возраста, поскольку овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую адаптацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов. Симптомы ПКС - через 1-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца. В клинике: вегетативно-сосудистые нарушения (73%) - приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы; обменно-эндокринные нарушения (15%) - ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия; психоэмоциональные (12%) - раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния. В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает, а нейровегетативных — уменьшается. Психоэмоциональные расстройства сохраняются длительное время. Через 3-5 лет появляются симптомы дефицита эстрогенов в органах мочеполовой системы: атрофические кольпиты, цистит, цисталгия, а также остеопороз. Изменения гормонального гомеостаза приводят к выраженным метаболическим нарушениям: изменение липидного профиля крови в сторону повышения факторов атерогенности, что приводит к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям; активация прокоагулянтного звена гемостаза способствует тромбоэмболическим осложнениям, нарушению микроциркуляции. Наиболее поздним проявлением метаболических нарушений, связанных с овариэктомией, является остеопороз. Лечение. К немедикаментозным методам: - утренняя гимнастика; - ЛФК; - общий массаж; - правильное питание ( овощи , фрукты , растительные жиры должны преобладать в рационе ); - физиотерапевтическое лечение ( воротник с новокаином по Щербаку , гальванизация головного мозга , электроанальгезия); - санаторно-курортное лечение ( гидротерапия , бальнеотерапия , радоновые ванны) ; - иглорефлексотерапия. Медикаментозная негормональная терапия: - витамины А, С, Е - улучшают состояние промежуточного мозга; витамины группы В и витамин Е способствуют нормализации изменений гомеостаза; - нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин , этаперазин , трифтазин , френолон (2,5 мг 1-2 раза вдень - не вызывает вялости , сонливости , адинамии и может применяться в дневное время). Эти препараты действуют на уровне межуточного мозга , влияют на подкорковые структуры . Начинают с маленьких доз , и оценивают эффект через 2 недели. При передозировке - сонливость , вялость. Назначаются в течение 4-15 недель , постепенно снижая дозу при отмене. Можно применять аминазин (до 6 недель); - анксиолитик грандаксин в суточной дозе 100мг - обладает вегетостабилизирующим свойством; - транквилизаторы - диазепам , элениум; - психотропные стимуляторы - ноотропил , церебролизин , аминалон; - антидепрессанты - сертралин , тианептин; - если ПГС сочетается с ГБ - резерпин (по10мг, 1-2 раза вдень) - снижает давление и дает нейролептический эффект ; обзидан (по 10 мг 2-3 раза в день) - Р-адреноблокатор , обладает психотропным действием , блокируя центральные и периферические адренорецепторы; - при преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия (настойка беладонны по 5-10 капель в день) , а также антигистаминные препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день) .