Лекция 2. ОСНОВНЫЕ ПРИКАЗЫ ПО ХИРУРГИИ 7 страница. 4) одномоментное удаление всех некротизированных тканей

4) одномоментное удаление всех некротизированных тканей

5) увеличение глубины проникновения лекарственного средства в ткани раны

Выберите комбинацию ответов

а) 1, 3, 5

б) 1, 2, 3

в) 2, 3, 4

г) 2, 4, 5

д) 3, 4, 5

Лекция 16. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Актуальность: Гнойные заболевания мягких тканей занимают ведущее место среди хирургической инфекции как по частоте развития, так и по возможным осложнениям.

Рассмотрим частные формы заболеваний.

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы, с вовлечением в процесс окружающей жировой клетчатки.

Клиника: заболевание начинается с образования воспалительного инфильтрата в области волосяной сумки. При прогрессировании процесса происходит некроз клетчатки, со скоплением гноя и образованием гнойно-некротического стержня в области головки волоса.

Исходы и возможные осложнения:

1. В стадии инфильтрата возможно рассасывание.

2. Абсцедирование, прорыв гноя, заживление.

Осложнения: при локализации на лице (выше уголков рта) возможно развитие менингита и энцефалита, когда гной прорывается в вены лица, и воспаление через угловую вену глаза переходит в вену офтальмика, а оттуда в поверхностный синус твердой мозговой оболочки.

Лечение: в стадии инфильтрата лечение консервативное, включает смазывание спиртом, йодной настойкой, назначают тепло (УВЧ, УФО), полуспиртовые компрессы и повязки с ихтиоловой мазью.

В стадии абсцедирования – оперативное лечение: вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротического стержня, дренирование на 1–3 дня.

Категорически запрещается выдавливание фурункула, особенно на лице, что может привести к распространению гнойного процесса в соседние ткани либо прорыву в вены.

Фурункулез – воспаление нескольких волосяных фолликулов одновременно или последовательно. Часто встречается при сахарном диабете, авитаминозе, снижении иммунных сил организма, хроническом сепсисе.

Для эффективного лечения фурункулеза необходимо обследование больного с целью выявления причины заболевания.

В лечении используют антибиотики, аутогемотерапию, иммунизацию организма стафилококковым анатоксином, УФО крови. В народной медицине применяют пивные дрожжи.

Карбункул – острое гнойно–некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, сливающихся в единый инфильтрат, сопровождающееся некрозом кожи и клетчатки.

Заболевание протекает с выраженной общей интоксикацией организма, особенно у ослабленных больных.

Лечение: обычно хирургическое, производят вскрытие гнойника крестообразным разрезом с удалением некротизированных тканей – некрэктомия. В последующем проводятся перевязки с гипертоническими растворами, водорастворимыми мазями. Используют физиотерапевтические лазеры. При образовании больших дефектов кожных покровов выполняется пересадка кожи.

Гидраденит – острое гнойное воспаление потовых желез. Чаще всего локализуется в подмышечных впадинах.

Клиника – заболевание начинается с образования болезненного уплотнения в подмышечной области, затем появляется гиперемия кожи и формируется гнойник.

Лечение – до абсцедирования возможно консервативное лечение: тепло, УВЧ, обкалывание раствором антибиотиков.

При абсцедировании – хирургическое лечение:

1. вскрытие и дренирование, но при этом может остаться капсула потовой железы, что нередко становится причиной рецидивов гидраденита.

2. иссечение воспаленной потовой железы с капсулой и окружающей клетчаткой, что исключает вероятность рецидива заболевания.

Рожистое воспаление – острое воспаление собственно кожи, и в редких случаях – слизистых оболочек.

Этиология: Стрептококк. Относится к инфекционным заболеваниям, заражение происходит через входные ворота (раны, трещины, микротравмы, мозоли, опрелости).

Формы:

1. Эритематозная – яркая гиперемия кожи с четкими границами и неровными краями.

2. Буллезная – образование пузырьков (булл), содержащих мутно-серозную или геморрагическую жидкость.

3. Флегмонозная – образование серозно-гнойного экссудата в подкожной клетчатке.

4. Некротическая – омертвение кожи и подлежащих тканей.

Локализация: лицо, конечности, промежность.

По течению: 1. Острая форма;

2. Рецидивирующая форма;

3. Мигрирующая форма.

Клиника – преобладают симптомы общей интоксикации с высокой (до 40–41 градусов) температурой.

Лечение: При эритематозной форме консервативное: повязки с антисептиками, УФО, антибиотики (пенициллин + стрептомицин), сульфаниламиды, десенсибилизирующая терапия.

При других формах рожистого воспаления – хирургическое лечение: при буллезной форме – вскрытие пузырей, при флегмонозной форме – широкое вскрытие подкожной клетчатки, при некротической форме – некротомия (рассечение тканей) и некрэктомия, пересадка кожи на дефект.

Осложнения: 1. Трофическая язва;

2. Лимфостаз, слоновость.

Флегмона – острое разлитое воспаление клетчатки, не имеющее тенденции к отграничению.

Формы:

По локализации:

1. Подкожная

2. Субфасциальная

3. Межмышечная

4. Глубоких клетчаточных пространств (например: средостения – медиастинит, флегмона забрюшинного пространства, параректального пространства – парапроктит, паранефрального пространства – паранефрит).

По характеру экссудата:

1. Серозная

2. Гнойная

3. Гнилостная.

Клиника: флегмона проявляется отеком, гиперемией и болезненностью в очаге, нарушением функции конечности, температурой.

Лечение: только при начинающейся форме возможно консервативное лечение.

Основное лечение – хирургическое, широко вскрывают гнойник, затеки и низко расположенные участки дренируют через контрапертуры (дополнительные разрезы). Обязательна иммобилизация.

Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в мягких тканях и различных органах, имеет полость с гноем и пиогенную капсулу.

Этиология:

1. Вследствие любого воспалительнго процесса (флегмона, лимфаденит, пневмония).

2. Нагноение гематомы.

3. Метастатические абсцессы (при септикопиемии).

4. Постинъекционный (гипертонические растворы, магнезия, дибазол, хлористый кальций).

5. Послеоперационный.

По локализации

1. Поверхностные

2. Глубокие: а) абсцессы внутренних органов: абсцессы мозга, легких, печени; б) полостные абсцессы – абсцессы брюшной полости: поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, дугласова пространства.

Клиника: При поверхностных абсцессах местными проявлениями являются все 5 признаков воспаления. При глубоких абсцессах проявляются общие признаки: высокая лихорадка, в стадии инфильтрации – постоянная, при абсцедировании – гектическая, с ознобами, проливным потом, повышением СОЭ, появлением в моче белков.

Признаки абсцедирования инфильтрата:

1. Появление гектической температуры

2. Симптом флюктуации (зыбление)

Формы:

1. Острая – более выраженная клиника.

2. Хроническая (чаще в легких).

Лечение абсцесса только хирургическое:

1. Пункционный метод (в том числе под контролем УЗИ)

2. Пункционно-проточный метод

3. Открытый метод – вскрытие и дренирование гнойника

4. Радикальный метод – удаление части или всего органа с гнойником (например: лобэктомия – удаление доли легкого при его абсцессе).

Осложнения:

1. Прорыв гнойника в свободные полости, с развитием перитонита, пиоторакса, бактеремического шока;

2. Сепсис;

3. Амилоидоз почек.

Мастит – острое воспаление молочной железы. Чаще лактационный (недостаточный уход за молочной железой у кормящих женщин, микротравмы, застой молока).

Классификация:

По локализации:

1. Субареолярный – в околососковой зоне;

2. Подкожный – в подкожной клетчатке железы;

3. Интрамаммарный – в толще молочной железы;

4. Ретромаммарный – за молочной железой.

Стадии:

1. Инфильтрации;

2. Абсцедирования.

По характеру экссудата:

1. Серозный;

2. Гнойный;

3. Гангренозный.

Формы:

1. Острый;

2. Хронический (с возможным исходом в мастопатию, опухоль молочной железы).

Клиника: характеризуется нагрубанием, болезненностью и покраснением молочной железы, высокой температурой.

Лечение: В 1-й стадии (инфильтративной) консервативное: иммобилизация железы (покой создается тугим бинтованием), сцеживание молока, пенициллин-новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство, антибиотики.

Во 2-й стадии (абсцедирования) оперативное лечение: 1) гнойник вскрывается одним или несколькими радиальными разрезами; 2) при ретромаммарном мастите выполняется полулунный разрез под молочной железой в переходной складке; 3)при гангренозной форме – множественные разрезы, либо ампутация молочной железы.

По последним данным, оперативное лечение применяется даже в стадии инфильтрации, чтобы уменьшить вероятность некроза тканей.

Лекция 17. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

К гнойным заболеваниям серозных полостей относятся воспаление полости плевры, брюшной полости, полости перикарда.

Плеврит – воспаление плевры. Чаще плеврит носит вторичный характер, как следствие перехода воспаления при пневмонии, при абсцессе легкого. Реже встречается как самостоятельное заболевание. Отдельно выделяют реактивный плеврит, развивающийся при поддиафрагмальном абсцессе, панкреонекрозе, вследствие перехода воспаления через диафрагму.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный плеврит

2. Геморрагический плеврит

3. Фибринозный плеврит

4. Сухой плеврит

5. Гнойный плеврит

6. Эмпиему плевры.

По распространенности воспаления различают:

1. Базальный плеврит (воспаление синусов)

2. Междолевой плеврит

3. Осумкованный плеврит

4. Разлитой плеврит.

По течению воспалительного процесса выделяют:

1. Острый плеврит

2. Хронический плеврит.

Клиника: Плеврит характеризуется болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, повышением температуры тела, ознобами. Дыхание становится поверхностным и частым, пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, при аускультации выявляются хрипы и ослабление дыхания, при перкуссии определяется притупление в отлогих (нижних) отделах грудной клетки. При рентгенографии отмечается гомогенное затемнение, синусы не дифференцируются, экссудат в плевральной полости может определяться в виде горизонтального уровня или как линия Дамуазо. Для уточнения диагноза может быть выполнена диагностическая пункция плевральной полости.

Лечение:

1. Пункционный метод: лечебную пункцию выполняют в 7–8 межреберьях, по верхнему краю ребра (чтобы не повредить межреберные нерв и сосуды), по подмышечной и лопаточной линиям. После послойной местной анестезии производят прокол плевральной полости, эвакуируют экссудат, в плевральную полость вводят раствор антисептика.

2. Пункционно-проточный метод: с помощью толстых игл или троакаров производят пункцию плевральной полости, устанавливают 2 или более дренажей для постоянного орошения плевральной полости антисептиками и одновременной аспирации промывной жидкости.

3. Закрытый операционный метод: производится торакотомия, санация плевральной полости, дренирование плевральной полости с ушиванием торакотомной раны наглухо.

4. Открытый операционный метод: после торакотомии рана не ушивается, оставляется открытым. Используется в настоящее время крайне редко, только при эмпиемах плевры.

Перитонит – воспаление брюшины.

По происхождению различают:

1. Вторичный перитонит:

– как следствие острого хирургического заболевания;

– как следствие перфорации повреждения полого органа.

2. Послеоперационный перитонит:

– вследствие несостоятельности швов полых органов;

– вследствие прогрессирования воспалительного процесса.

3. Криптогенный перитонит: когда источник перитонита не выявлен.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный перитонит

2. Геморрагический перитонит

3. Фибринозный перитонит

4. Гнойный перитонит

5. Гнилостный перитонит

6. Каловый перитонит

7. Желчный перитонит

8. Мочевой перитонит.

По распространенности процесса различают:

1. Местный перитонит (занимает 1–2 смежные анатомические области)

– неотграниченный (не имеет ограничесния от невоспаленной брюшины);

– отграниченный (инфильтрат или абсцесс брюшной полости).

2. Диффузный перитонит (занимает 2–3 смежные анатомические области)

3. Разлитой перитонит (занимает не менее 3 анатомических областей до 2/3 брюшины, или 1 из этажей брюшной полости)

4. Общий генерализованный перитонит (воспаление всей брюшины).

По стадиям развития выделяют:

1. Реактивная фаза

2. Токсическая фаза

3. Терминальная фаза.

Клиника: признаки перитонита наслаивается на проявления основного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит и т.д.). Характеризуется нарастающими болями в животе, симптомами интоксикации, тошнотой и рвотой, вздутием живота, гипертермией. При обследовании больного выявляются сухой язык, тахикардия, живот при пальпации напряжен («доскообразный живот») и болезнен, определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Раздольского). В поздние стадии присоединяются стойкий парез и паралич желудочно-кишечного тракта. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ.

Лечение. Лечение перитонита только оперативное, которое состоит из 3 основных этапов:

1. Ликвидация источника перитонита, например: аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративного отверстия желудка и т.д.

2. Санация брюшной полости: состоит в эвакуации экссудата, при разлитом и общем перитонитах необходимо промывание брюшной полости растворами антисептиков.

3. Адекватное дренирование отлогих участков брюшной полости: подпеченочного и поддиафрагмальных пространств, боковых каналов, полости малого таза.

После операции проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию, стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, стимуляцию защитных сил организма, парентеральное питание.

Перикардит – воспаление околосердечной сумки. Чаще развивается как следствие септических процессов, реже – первично.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный перикардит

2. Геморрагический перикардит

3. Слипчивый перикардит

4. Гнойный перикардит

5. Фибринозный перикардит («панцирное сердце»).

Клиника: ведущим проявлением перикардита является нарушение деятельности сердца, или сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, синюшностью кожных покровов, сердцебиением, слабостью, утомляемостью, отеками на нижних конечностях. При обследовании выявляются тахикардия, при аускультации - ослабление сердечных тонов, шум трения перикарда, при перкуссии - расширение границ сердца. При рентгенографии органов грудной клетки в 2 проекциях отмечается шарообразная форма сердца.

Лечение: в начальных стадиях – консервативное лечение. При скоплении экссудата производят пункцию полости перикарда. При фибринозно-гнойном перикардите выполняют торакотомию, перикардотомию с эвакуацией экссудата. После пункции или операции проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, кардиогенную терапию.

Лекция 18. ПАНАРИЦИИ, ФЛЕГМОНЫ КИСТЕЙ

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.

Классификация:

1. По стадиям (по течению):

серозная (отечная) стадия – носит обратимый характер;

гнойная стадия – требует только хирургического вмешательства.

2. По клинической форме:

Кожный панариций

Подкожный панариций

Подногтевой панариций

Околоногтевой панариций (паронихия)

Сухожильный панариций

Суставной панариций

Костный панариций

Пандактилит.

Кожный панариций – характеризуется формированием гнойника в толще кожи, под эпидермисом. Это поверхностный гнойник, и для лечения достаточно вскрыть эпидермис и удалить гной.

Подкожный панариций – воспаление развивается в подкожной клетчатке. Воспалительный отек в клетчатке пальца приводит к сдавлению сосудов, вследствие чего появляются сильные пульсирующие боли. Температура тела повышается до 38 градусов, возможны ознобы.

Лечение: В первой стадии – обработка ран, спиртовый компресс. Показатель перехода процесса во 2 стадию – бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, что является показанием для хирургического лечения. Операцию выполняют либо под местной проводниковой анестезией по Оберст-Лукашевичу, либо под внутривенным обезболиванием. При локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг – боковые разрезы.

Подногтевой панариций – развивается под ногтем в результате попадания заноз. Гной скапливается под ногтем, ноготь отслаивается, появляются распирающие боли, повышается температура, давление на ноготь резко болезненно.

Лечение: хирургическое. При ограниченных гнойниках выполняют клиновидную резекцию ногтя с удалением занозы и гноя. При тотальном отслоении ногтя ее удаляют.

Паронихия – воспаление ногтевого валика, развивается в результате инфицирования микротравм, в том числе после маникюра. Наблюдается отек и гиперемия ногтевого валика, при надавливании отмечается резкая болезненность и выделение гноя из-под края ногтевого валика.

Лечение: в первой стадии эффективны спиртовые компрессы, повязки с гипертоническими растворами. Во 2-й стадии проводят операцию ¦ вскрытие гнойника двумя разрезами параллельно ногтевого валика, валик отслаивают и эвакуируют гной. Накладывают мазевую повязку.

Сухожильный панариций – воспаление влагалища сухожилий пальцев. Тяжелая форма панариция, развивается чаще всего как следствие поздно или плохо леченного подкожного панариция, или в результате травмы пальца с повреждением сухожильного влагалища. Наиболее опасны сухожильные панариции 1 и 5 пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1 и 5 пальцев имеется угроза перехода воспаления с пальца на предплечье.

Клиника: для сухожильного панариция характерны выраженные боли по ходу всего пальца, усиливающиеся при попытке разгибания пальцев. Палец отечен по всей длине, с переходом отека на кисть.

Лечение: показано оперативное лечение – вскрытие гнойника двойными разрезами по боковым поверхностям пальца, со сквозным дренажом, проводимым под сухожилием.

Суставной панариций – гнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Вследствие воспаления в суставе палец приобретает колбообразный вид, палец полусогнут. При разгибании отмечается резкая болезненность в суставе, боль усиливается при осевой нагрузке на палец. При длительном течении воспаления разрушаются суставные хрящи, процесс переходит на костную ткань.

Лечение: при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию – вскрытие полости сустава 2 разрезами. При деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.

Костный панариций – гнойное воспаление костей пальцев, или остеомиелит костей кисти. Развивается в результате длительного течения других форм панарициев. Заподозрить развитие костного панариция позволяет длительно сохраняющийся отек тканей пальцев, длительное гнойное отделяемое из ран пальцев. Диагноз подтверждается при рентгенографии кисти, когда выявляются остеопороз, деструкция костной ткани, возможно формирование секвестров.

Лечение: в стадии остеопороза возможно консервативное лечение – антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности, лазеротерапия, санация гнойных затеков в мягких тканях, рентгенотерапия. При деструкции и секвестрации костной ткани показано оперативное лечение – широкое обнажение пораженной кости с некрэктомией.

Пандактилит – гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца. Пандактилит развивается как результат не вовремя или неверно леченных других форм панариция. При пандактилите палец отечен по всей длине, цианотичен, движения отсутствуют, из ран гнойное отделяемое. На рентгенограммах кисти выявляется деструкция фаланги на всем протяжении или двух смежных фаланг. Лечение: оперативное, заключается в резекции или дезартикуляции пальца.

Флегмоны кисти – гнойное воспаление тканей кисти. Разновидности: флегмона тенар – воспаление возвышения большого пальца; флегмона гипотенар – воспаление возвышения мизинца; флегмона тыла кисти; над- и подапоневротические флегмоны ладонной поверхности кисти. Причинами флегмон кисти являются: флегмоны тенар – сухожильный панариций 1 пальца, флегмоны гипотенар – сухожильный панариций 5 пальца, глубокой подапоневротической флегмоны – инфицированные мозоли. Кроме того, флегмоны кисти развиваются при инфицированных и укушенных ранах кисти, инородных телах, неэффективно леченных любых формах панарициев.

Клиника: тыльная и ладонная поверхности кисти отечны, резко болезненны, пальцы полусогнуты, разгибание их усиливает боль. О наличии гнойного процесса свидетельствует высокая температура до 38–39 градусов с ознобами.

Возможные осложнения:

– Лимфангоит, лимфаденит

– Флегмона предплечья (пространства Пирогова-Парона)

– Сепсис.

Лечение: оперативное, флегмоны кистей вскрывают разрезами с учетом сосудов, нервов и сухожилий кисти, дренируют из контрапертур. После операции необходимы иммобилизация кисти и предплечья, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Лекция 19. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛУБОКИХ

КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ

К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.

Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:

1 – возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.

2 – стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.

Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование процесса ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису.

Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (полуспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первичного очага). В гнойной стадии производят вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирование, после операции назначают антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационную терапия, ултьрафиолетовое облучение крови, гипербарическую оксигенацию.

Гнойный медиастинит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода (инородным телом, при диагностической и лечебной эндоскопии, «банкетный синдром»).

Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39–40 градусов, ознобы, тахикардия до 120–140 ударов в минуту, одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.

По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще наблюдается острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии.

Для диагностики: необходима рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, где выявляются расширение тени средостения, свободный воздух или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек контраста за пределы пищевода. При фиброэзофагогастроскопии можно определить разрыв пищевода. При развитии сопутствующего плеврита выявляют жидкость в плевральной полости.

Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии – вскрытии средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или используют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При повреждениях пищевода возможны: 1) дренирование зоны разрыва и гастростомия; 2) экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией; 3) экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.

Летальность при медиастините крайне высокая.

Паранефрит – гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном гнойном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.

Клиника. Заболевание характеризуется повышением температуры до 38–40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадиировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом – боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение – согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи – протеинурия, выявляются лейкоциты.

Диагностика:

1.Клиника.

2. Рентгенологические методы. Обзорная урография выявляет сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.

3. Ультразвуковое исследование – выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки.

4. Компьютерная томография (КТ) – выявляет паранефральную инфильтрацию.

5. При отсутствии УЗИ и КТ – возможна диагностическая пункция паранефральной клетчатки.

Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы.

Парапроктит – гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт, а также как осложнение ряда заболеваний прямой кишки.

По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.

По течениюразличают острый, хронический парапроктиты.

Клиника: заболевание начинается с недомогания, болей в промежности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38–40 градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких парапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные, один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу.

Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение – вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный анальный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование.