Специализированная помощь больным сахарным диабетом в России.

Современная система медико-статистического наблюдения, сложившаяся в России, не позволяет получить достаточно полную оценку реальной эпидемиологической ситуации в отношении такого заболевания, как сахарный диабет (СД). Между тем социальный ущерб, связанный с заболеваемостью СД, ранней инвалидизацией и смертностью от него, а также расходы на лечение и реабилитацию больных представляются весьма значительными. Эти данные являются основанием для организации широкомасштабной, точнее тотальной, диспансеризации - скрининга на диабет после 40 - летнего возраста, для реализации принципов мониторинга здоровья населения, рекомендованного ВОЗ. Такая превентивная тактика - это реальный путь раннего выявления ИНСД и его осложнений, их профилактики. Ныне, при первичном обращении больного СД к врачу, при квалифицированном обследовании примерно в 40% случаев выявляются ИБС, ретинопатия, нефропатия, полинейропатия, синдром диабетической стопы. Остановить процесс на такой стадии значительно сложнее, если вообще возможно, и обходится обществу во много раз дороже. Конечно, такая программа требует больших финансовых инвестиций, но они сторицей возвращаются. Диабетологическая служба должна быть готова к обеспечению современными лекарствами и квалифицированной помощью многих миллионов больных СД в России.

Государственный регистр больных сахарным диабетом должен сыграть ключевую роль в изучении распространенности диабета, его инфраструктуры в различных регионах, городах “ мегаполисах” и сельской местности, северных и южных областях в зависимости от климатических и экологических условий, культуры питания и многих других факторов.

В основу регистра РФ заложены Евростандарты, что позволит сравнивать все параметры диабета с зарубежными странами, прогнозировать реальную распространенность, рассчитывать прямые и непрямые финансовые расходы и т.д.

К сожалению, неблагоприятная экономическая ситуация в РФ тормозит реализацию программы Государственного регистра больных диабетом, жизненно необходимой для России

Регистр СД - это автоматизированная информационная система регистрации результатов непрерывного медико-статистического наблюдения за заболеваемостью диабетом и смертностью в связи с ним. Система предусматривает наблюдение за больным от момента включения его в регистр до момента его смерти. Объём регистрируемой информации зависит от задач, решение которых планируется организаторами регистра.

Уже первые результаты анализа данных регистра Москвы и Московской области показали, в каком удручающем состоянии находится специализированная помощь больным сахарным диабетом. В Москве всего лишь у 15,6% больных детей диабет находится в состоянии компенсации, а при длительности диабета более 10 лет уровень распространенности осложнений диабета достигает крайне высоких значений: ретинопатия - 47%, катаракта - 46%, снижение виброчувствительности - 34%, микроальбуминурия - 16%.

Организация Государственного регистра сахарного диабета значительно повысит уровень и качество мониторинга, расширит диапазон информации, позволит определять стратегию профилактики диабета, основные направления в его изучении, а также улучшить лечебно-профилактическую помощь больным, качество их жизни и её продолжительность. Это же настоятельно рекомендует и ВОЗ в своей “Программе действий”.

В Российской Федерации ежегодно производится более 10-11 тыс. высоких ампутаций нижних конечностей. Опыт работы отделения “диабетической стопы” в ЭНЦ РАМН показал, что очень часто такие радикальные хирургические вмешательства не обоснованы. У 98% больных из различных регионов РФ, поступивших в ЭНЦ РАМН с диагнозом нейропатической или смешанной формы СДС, удалось избежать ампутации нижних конечностей. Такие больные с трофическими язвами стоп, флегмонами, как правило, попадают в руки хирургов, недостаточно или вовсе не знающих сложную природу диабетического поражения ног. Необходима организация широкой сети кабинетов СДС и подготовка диабетологов-специалистов, т.е. организация специализированной помощи таким больным.

Прежде всего следует твердо усвоить следующие принципы мониторинга больных, направляемых на профилактику: осмотр ног при каждом посещении врача; неврологический осмотр 1 раз в год всех больных диабетом; оценка состояния кровотока в нижних конечностях у больных ИЗСД -1 раз в год через 5-7 лет от начала заболевания; у больных ИНСД - 1 раз в год от момента установления диагноза.

Наряду с обязательным условием хорошей компенсации диабета для профилактики СДС трудно переоценить значение обучения больных диабетом по особой специализированной программе.

Обучение в 5-7 раз снижает обращаемость к врачу больных и, что самое важное, уменьшается риск поражения стоп.

В группе риска обучение в 2 раза уменьшает частоту язв стоп; в 5-6 раз сокращает частоту высоких ампутаций.

К сожалению, в РФ до обидного мало кабинетов СДС, где бы проводилось обучение больных, мониторинг, комплекс профилактических мероприятий и использование современных технологий в диагностике и лечении различных клинических форм СДС. К сожалению, часто приходится слышать об отсутствии средств или дороговизне организации специализированных кабинетов СДС. В связи с этим уместно привести данные о затратах, связанных с проводимыми мероприятиями по сохранению ноги больному.

Стоимость кабинета “диабетическая стопа”

2-6 тыс. долл. (в зависимости от комплектации)

Стоимость обучения - 115 долл.

Стоимость динамического наблюдения

(1 больной в год) - 300 долл.

Стоимость лечения одного больного

Нейропатической формы - 900 долл. - 2 тыс. долл.

Нейроишемической формы - 3-4,5 тыс. долл.

Стоимость хирургического лечения

Сосудистая реконструкция - 10-13 тыс. долл.

Ампутация конечности - 9-12 тыс. долл.

Таким образом, расходы на одну ампутацию конечности соответствуют стоимости самоконтроля одного больного в течение 25 лет или организации и функционирования 5 кабинетов “Диабетическая стопа“ в течение 5 лет.

Совершенно очевидно, что организация специализированных кабинетов “Диабетическая стопа“ единственный на сегодня реальный путь наиболее эффективной профилактики и лечения больных диабетом с СДС. Создаются центры “Диабетическая стопа” на базе городских многопрофильных больниц и научных центров, где проводится диагностика и дифференцированное лечение, в дальнейшем диспансерное наблюдение за больными осуществляют районные эндокринологи или специалисты кабинетов центров “Диабетическая стопа” с привлечением ангиохирургов. Проведение таких мероприятий позволит снизить риск ампутации конечности у больных сахарным диабетом в 2 и более раза.

Разработаны алгоритмы диагностики, лечения и профилактики диабетической нефропатии, с целью своевременной терапии этого осложнения и возможности отсрочить развитие терминальной стадии. нтенсивная инсулинотерапия возможна только при наличии современных средств контроля за гликемией и обучении больных самоконтролю.

Частота ретинопатии резко возрастает при уровне гликогемоглобина (Hb A1с) свыше 7,8%. Показательно, что увеличение уровня гликогемоглобина всего на 1% увеличивает риск развития диабетической ретинопатии в 2 раза! Существует прямая зависимость инфаркта миокарда у больных ИНСД от уровня гликогемоглобина и продолжительности болезни. Чем выше уровень гликогемоглобина и продолжительность болезни, тем выше риск развития инфаркта миокарда. Отсюда следует вывод о том, что инвестиции необходимо направлять прежде всего на развитие средств контроля, на разработку современных миниатюрных, надежных в работе глюкометров и полосок для определения сахара в крови и моче. Следует отметить, что отечественные глюкометры и полоски отвечают современным требованиями, однако их совершенствование требует государственной поддержки. Отечественная фирма “Фосфосорб” освоила производство наборов для определения гликогемоглобина, что является важным шагом в развитии диабетологии, в том числе профилактического направления.

Итак, ключевым звеном мониторинга здоровья больных диабетом является жесткий и постоянный контроль за гликемией. Самым информативным на сегодня критерием степени компенсации диабета является уровень гликированного гемоглобина. Последний позволяет не только оценить степень компенсации углеводного обмена за предшествующие 2-3 мес, но и, что очень важно, прогнозировать развитие сосудистых осложнений.

По уровню гликогемоглобина в выбранной когорте конкретной популяции можно объективно оценить эффективность работы диабетологической службы региона, города и т.д., включая и средства контроля, лекарственное обеспечение, уровень обучения больных, самоконтроль, подготовку специалистов.

Следует особо отметить, что службы здравоохранения Москвы в последние 2 года энергичено включились в работу по борьбе с диабетом, выделив значительные средства на программу “Сахарный диабет“. С 1997 года создана Территориальная программа “Сахарный диабет” и в Приморском Крае.

Лейтмотивом современных подходов в борьбе с осложнениями является превентивная тактика, т.е. любыми средствами необходимо предупредить или остановить уже начавшийся процесс. Иначе катастрофа неизбежна. Основными факторами риска развития диабетической нефропатии (ДН) являются:

- плохая компенсация сахарного диабета (HBA1с);

- длительное течение сахарного диабета;

- гиперлипидемия;

- микроальбуминурия;

- артериальная гипертония;

- беременность;

- курение;

- наследственная отягощенность.

В последние годы ведутся интенсивные научные поиски генов – кандидатов, участвующих в развитии ДН. Представлены две основные группы генетических факторов: в первую включены гены-кандидаты, определяющие артериальную гипертонию, а во вторую – ответственные за пролиферацию мезангиума и последующий склероз клубочков с развитием известного синдрома узелкового гломерулосклероза.

В настоящее время ведутся поиски генов, ответственных за конкретные факторы в развитии ДН. Результаты этих исследований, придут в диабетологию в ближайшем будущем.

Появление альбумина даже в минимальной концентрации (более 300 мкг/сут), которое определяется как микроальбуминурия, является тревожной ситуацией для врача и больного, сигналом для начала самых энергичных действий! Микроальбуминурия - предиктор, предвестник ДН. Именно на этом этапе развития ДН ее можно остановить. Существуют и другие ранние критерии ДН, но микроальбуминурия является ключевым признаком, причем доступным для определения врачам и больным в поликлинических или в бытовых условиях. С помощью специальной полоски, опущенной в баночку с мочой, буквально в течение одной минуты распознается наличие микроальбуминурии. Как только последняя обнаружена, в дополнение к действиям, направленным на достижение хорошей компенсации углеводного обмена, следует немедленно включить в комплексную терапию ингибиторы АПФ и организовать постоянный контроль за АД.

Опыт свидетельствует о том, что назначение препаратов этой группы быстро приводит к исчезновению альбуминурии и нормализации АД. Ингибиторы АПФ показаны при микроальбуминурии и нормальном АД, причем последнее не изменяется в процессе лечения.

Если же “просмотрели” стадию микроальбуминурии, то на стадии протеинурии остановить дальнейшее развитие ДН невозможно. С математической точностью можно рассчитать время прогрессирования гломерулосклероза с развитием хронической почечной недостаточности с летальным исходом.

Важно любой ценой не пропустить начальные стадии ДН и, главное, легко диагностируемую стадию микроальбуминурии. Стоимость лечения больных диабетом на ранней стадии ДН составляет 1,7 тыс. долларов и полноценная жизнь и 150 тыс. долларов на стадии уремии и больной прикован к кровати. Комментарии этих фактов, думается, излишни.

Коррекция артериального давления при сахарном диабете должна проводиться незамедлительно после обнаружения стойкого его повышения. Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента: Ренитек, Престариум, Тритаце, Капотен; антагонисты кальция группы Верапамила и Дилтиазема; среди мочегонных предпочтение отдаётся Арифону; в последнее время появились новые мощные препараты - Лозартан, Цинт и др. Проведение подобной терапии позволяет снизить частоту инсультов, существенно увеличить продолжительность и качество жизни больных сахарным диабетом.

С целью выявления начальных изменений на глазном дне у больных сахарным диабетом, необходимо проводить осмотр окулистом не реже 1 раза в год. При наличии диабетической ретинопатии: 2-3 раза в год с целью проведения своевременного лечения в специализированных центрах. При диабетической ретинопатии (ДР), по предварительным данным, свой защитный эффект оказывает ген каталазы. Протективные свойства аллеля 167 проявляются в отношении ДР при ИНСД: у больных без ДР при длительности диабета более 10 лет частота встречаемости этого аллеля значительно выше по сравнению с больными с ранней ДР при длительности ИНСД менее 10 лет.

Приведенные данные о возможной генетической предрасположенности развития сосудистых осложнений несомненно требуют дальнейших научных поисков, но уже сегодня они внушают оптимизм больным и врачам.

Они позволяют:

1. Выявить генетическую предрасположенность к диабетической нефропатии и идентифицировать полиморфизм гена ангиотензин-1-превращающего фермента как генетический фактор риска ангиопатии и как модулятор эффективности антипротеинурической терапии.

2. Установить защитные свойства одного из аллелей гена каталазы в отношении как самого сахарного диабета обоих типов, так и диабетических нефро- и ретинопатий.

3. Разработать общую стратегию изучения генетической предрасположенности или устойчивости к диабетическим ангиопатиям и создать базу для дальнейшей работы в этом направлении