Обучение больного, самоконтроль, опыт других стран.

Система обучения и самоконтроля имеет огромное значение, так как позволяет поддерживать состояние компенсации и предупреждать развитие тяжелых ангиопатий и нейропатий. Обучение и самоконтроль предусматривают:

• ознакомление с сутью заболевания, механизмами его развития, прогнозом, принципами лечения;
• соблюдение правильного режима труда и отдыха;
• занятия физкультурой;
• организацию правильного лечебного питания;
• постоянный контроль массы своего тела;
• изучение клиники коматозных состояний и мер по их предупреждению, а также оказание неотложной помощи;
• изучение методики инъекций инсулина.
• самоконтроль за показателями в крови и моче (с помощью индикаторных полосок, глюкометров). Для оценки средне- и долгосрочного регулирования содержания сахара в крови используются следующие методы.

Определение уровня HbA1 или HbA1c используется для оценки качества лечения диабета за длительное время (3 мес.). Эти типы гемоглобинов образуются путем связывания сахара крови с молекулой гемоглобина. Такое связывание происходит и в организме здорового человека, но так как сахар крови при диабете повышен, то и связывание его с гемоглобином идет интенсивнее. Обычно до 5-6% гемоглобина крови находится в связи с сахаром. Причем, чем выше уровень сахара крови, тем больше образуется HbA1 или HbA1c. Сначала эта связь “слабая”, т.е. обратимая, но когда повышенный уровень сахара крови держится несколько часов, то эта связь становится “прочной” - она сохраняется до тех пор, пока эритроциты, которые являются носителями гемоглобина, не разрушатся в селезенке. Так как продолжительность жизни эритроцита составляет около 12 недель (или 3 месяца), то уровень связанного с сахаром гемоглобина (HbA1 или HbA1c) отражает состояние обмена веществ у больного диабетом за этот период, т.е. три месяца. Процент связанного с молекулой глюкозы гемоглобина дает представление и о степени повышения сахара крови: он тем выше, чем выше уровень сахара крови и наоборот. Большие колебания уровня HbA1 происходят при неустойчивых (лабильных) показателях сахара в крови, что особенно для детей, больных диабетом, или молодых больных. Но когда содержание сахара в крови, напротив, стабильно, то возникает прямая связь между хорошими или плохими показателями обмена и низкими или высокими значениями HbA1 или HbA1c.

Сегодня неоспоримо доказано, что высокое содержание сахара в крови является одной из основных причин развития неблагоприятных последствий диабета, так называемых поздних его осложнений. Поэтому высокие показатели HbA1 являются косвенным признаком возможного развития поздних осложнений диабета.

Критерии качества лечения диабета по уровню HbA1 и HbA1c: нормальный обмен веществ - 5,5-7,6%; 3,5-6,1%; хорошая или очень хорошая компенсация обмена -7,0-9,0%; 6,0-8,0%;удовлетворительная компенсация обмена -9,0-10,5%; 8,0-9,5%; неудовлетворительная компенсация обмена10,5-13,0%; 9,5-12,0%; декомпенсированный обмен веществ13,0-15%; 12-14%.

Вышеприведенные значения являются ориентировочными, тем более, что их диапазон зависит от метода определения и между собой можно сравнивать лишь те показатели, которые получены одним методом.

Другой способ оценки качества лечения сахарного диабета связан с определением в крови содержания фруктозамина, который представляет собой связанный с глюкозой альбумин крови. Уровень фруктозамина отражает средний уровень сахара крови за последние 2-3 недели. Заметим, что фруктозамин не имеет ничего общего с фруктозой.

Так как существенное изменение содержания фруктозамина крови происходит за 2-3 недели, то по сравнению HbA1 его уровень позволяет ориентироваться в качестве лечения за более короткий интервал (6-8недель). Поэтому успешное регулирование содержания сахара крови приводит к достаточно быстрому уменьшению первоначально высокого содержания фруктозамина в крови. В связи с этим исследование фруктозамина особенно ценно при впервые выявленном диабете, когда при эффективном лечении уровень сахара быстро нормализуется и желательно получить общее представление о степени компенсации диабета за последние 2-3 недели лечения.

Фруктозамин - нормальный уровень205-285 ммоль/л

Большинством исследователей в настоящее время принимается мнение, что только диета и лекарственная терапия недостаточны. Учитывая, что болезнь имеет хроническое течение и поражает многие органы, для гарантии длительного состояния компенсации больным сахарным диабетом необходимо лучше осознать своё новое положение и необходимость в собственном ежедневном контроле. В результате обучения больной должен узнать ответы на следующие вопросы:

• Зачем контролировать уровень глюкозы крови?
• Как контролировать уровень глюкозы крови посредством правильной диеты, физической активности, приёма таблеток и (или) инсулина?
• Как контролировать своё состояние путём тестирования крови и мочи (самоконтроль), и как реагировать на результаты тестов?
• Каковы признаки низкого и высокого содержания глюкозы в крови и кетоза; как предупреждать развитие этих состояний, и как их лечить?
• Что делать, если вы заболели?
• Каковы возможные отдалённые осложнения, включая поражения глаз, нервной системы, почек, стоп и артерий, их профилактика и лечение?
• Как вести себя в различных жизненных ситуациях, таких как физическая нагрузка, путешествия, социальные мероприятия, включая потребление алкоголя?
• Как справиться с возможными проблемами, касающимися трудоустройства, страховки, водительских прав?

Важно прогрессивное изменение представлений больного о своём заболевании и его лечении для изменения поведения с умением управлять лечением сахарного диабета в активном союзе с врачом. Особенность заключается в том, что пациенту приходится пожизненно самостоятельно проводить сложное лечение. Для этого он должен быть хорошо осведомлён обо всех аспектах собственного заболевания и уметь изменять лечение в зависимости от конкретной ситуации. Эффективность обучения становится удовлетворительной только в том случае, если обучение по систематизированному плану длится в общей сложности не менее 15 часов. С этой целью выпускаются целые серии и сборники статей во всём мире. В частности Исследовательская группа по обучению больных сахарным диабетом Европейской ассоциации по исследованию диабета уделяет большое внимание не только обучению больных, но и обучению врачей. В их статьях подводятся итоги дискуссиям о важности обучения, внедрение обучающих программ в Европе, и оценка их отдалённых результатов, в частности для ИНСД, приводятся руководства к действию, которые могут быть использованы в разных странах. Большое внимание уделяется партнёрству между этой организацией, направленной на обучение, и лабораториями Фармацевтической Группы Сервье, которое длится на протяжении более 15 лет.

Включение обучения больных в терапевтический арсенал началось с исследований Leon Miller (1972г.) в популяции нескольких тысяч американцев мексиканского происхождения в Лос-Анджелесе. Обучая больных лечению их диабета, она снизила ежегодное число дней госпитализации на больного с 5,4 до 1,7. Это впервые показало успех обучения больных, в то время, когда уже были доступны эффективные терапевтические средства: высокоочищенный инсулин, домашний самоконтроль и антибиотики широкого спектра. Постепенно лечение диабета приобретало новый объём, предложив врачам возможность внедрения обучения и психологии в их практику. Снизилась частота декомпенсации диабета, кетоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%. Ампутации в группе риска больных с заболеваниями периферических сосудов и потерей болевой чувствительности были снижены примерно на 75%. В это же время технический прогресс позволил больным проводить домашний самоконтроль уровня сахара в крови ежедневно для управления своим заболеванием. С1993г. организуется длительное наблюдение за больным. Наиболее эффективно это при совместной работе врачей, медсестёр, диетологов и психологов. Так больные должны были представлять их гликемические профили каждые 2 недели и показывать, как они адаптируют своё лечение. Обычные рекомендации давались по телефону или факсу. Для поддержания мотивации больных в обязательном порядке привлекались психологи.

Врачей необходимо обучать не только медицинской практике, но и умению включить больного в лечебный процесс: выявление, диагностика и лечение необходимы, но также нужно понимание того, как больной постигает свою болезнь, и в какой основной информации нуждается для управления заболеванием.

Сама по себе информация оказывает очень незначительное влияние на эффективность лечения. Обучающие должны инициировать сложный познавательный процесс у больных, чтобы позволить им принять активное участие в управлении их заболеванием. Помочь больному научиться - это процесс, совершенно отличный от простой передачи информации. Чтобы использовать эти знания пациенты должны сами адаптировать их к своим индивидуальным, социальным и профессиональным условиям. Необходимо научиться слушать больных, научиться управлять больным, особенно при трудностях согласия со своим заболеванием. Много усилий необходимо направить на предотвращение рецидива заболевания, а при его появлении использовать это, как возможность улучшить выполнение лечебных рекомендаций. Как правило поведение пациента меняется в пятистадийном процессе:

• безразличие:”Это не моя проблема”. Пациент не озабочен проблемами собственного здоровья и не чувствует ситуации;
• размышление:”Я думаю, что...” На этой стадии больной оценивает возможные последствия изменения в своём отношении к проблеме, взвешивая все за и против;
• приготовление: “Я решил сделать...” Больной составляет план действий;
• действие: “Я делаю это...”Начало конкретных дел;
• поддержание: ”Я всё ещё управляю этим, но это не так легко.” Здесь велико искушение вернуться на старый путь. Успех будет только тогда, когда большинство проблемных ситуаций будут разрешены и больной приобрёл уверенность в своей способности бороться.

Дневник больного - это необходимая помощь врачу и больному в мониторинге хронического заболевания и его лечения. Он отражает следующие четыре области:

• заболевание пациента: он фиксирует различные симптомы и их характеристики (частота, длительность, тяжесть, сопутствующие признаки, пусковые факторы и т.д.); он учит больного наблюдать свои симптомы и поведение;
• психология пациента: он высвечивает положительные аспекты, например, он может служить поводом похвалить больного за сам дневник и возможность обсудить его содержание; можно уделить внимание эффекту лечения и хорошему ответу. Позитивное подкрепление этих моментов усиливает уверенность больного; он делает уверенными больных, давая им активную роль в процессе лечения; он усиливает ответственность больных. При этом требуются комментарии, т.к. нельзя позволять заболеванию становиться руководителем для больного или выходить за рамки контроля. Кроме этого дневник показывает модели непроизвольных реакций, которые больной не замечает;
• оценка лечения и заболевания: дневникдаёт возможность оценки лечения, сравнивая симптомы до, во время и после лечения; позволяет анализировать ответные действия больного на симптомы; фиксирует достигнутый прогресс; осуществляет мониторинг больных и их лечения при каждом посещении;
• взаимосвязь врач-больной: он устанавливает партнёрскую связь, т.к. больной наблюдает и записывает, а врач помогает с разрешением проблем; он открывает диалог, ведомый собственным опытом больного. При этом не следует углубляться в детали биохимии, патогенеза, в медицинскую терминологию, т.е. важно соблюдать принцип разумной достаточности. Чтобы вовлечь пациентов в активную работу на занятиях, обучающий персонал должен найти к каждому из них свой подход.

Не менее важна и обратная связь. Врачи, дающие больным задание вести дневник, должны его проверять при каждом посещении. Важно во время занятий вести непрерывный контроль за усвоением материала, достижением целей обучения, проверкой практических навыков.

К сожалению, ни во время, ни после окончания медицинского института врачей не учат управлению хроническими заболеваниями, этому они должны научиться в процессе управления и наблюдения за хроническими заболеваниями. Различные методы, описываемые в информационных письмах, подготовленных Исследовательской группой по обучению больных диабетом (DESG) в рамках Европейской ассоциации по изучению диабета при поддержке Фармацевтической Группы Сервье, обеспечивают то умение, которое должно помочь врачам повысить качество и эффективность как лечения, так и их отношения с больными. Программы обучения должны быть строго дифференцированы в зависимости от больных:

1. Для больных ИЗСД;

1. Для больных ИНСД на диетотерапии или терапии таблетированными сахароснижающими препаратами;

1. Для больных ИНСД на инсулинотерапии;

1. Для детей ИЗСД и для их родителей;

1. Для больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией;

1. Для беременных женщин с сахарным диабетом и др.

Основные формы обучения - групповая (группы не более 7-10 человек, что значительно эффективнее индивидуального обучения при работе со взрослыми больными), и индивидуальная (чаще применяется для детей, а также при впервые выявленном сахарном диабете у взрослых, при сахарном диабете у беременных). В основном используются две модели организации обучения больных:

1. Стационарная (5-10 дней);

1. Амбулаторная (дневной стационар).

Причём, при обучении больных ИЗСД предпочтение лучше отдавать стационарной модели, а при обучении больных ИНСД - амбулаторной. В состав обучающей команды целесообразно включить разных специалистов. Это:

• врачи с опытом работы в области диабетологии - для подробного ознакомления пациентов с вопросами этиологии, патогенеза заболевания, принципами лечения, с основами самоконтроля и применения его в домашних условиях, с вопросами индивидуализации и коррекции диеты в различных условиях;
• медсестра,обучающая пациентов правильной технике инъекций инсулина, самостоятельному определению уровня гликемии и глюкозурии с помощью тест-полосок и глюкометров, правилам ухода за ногами;
• диетолог (врач или медсестра), основная задача которого должна заключаться в ознакомлении пациентов с особенностями диеты при сахарном диабете, с различными видами продуктов и возможностями их применения в рационе питания;
• психолог - для решения индивидуальных вопросов, неминуемо возникающих у самих больных и у членов их семей, особенно в случае впервые выявленного заболевания.

Принципами программы обучения и лечения больных ИЗСД являются: групповое обучение, интенсивная инсулинотерапия, либерализованная диета, гибкий режим дня.

В качестве примера обучения больных в обществе и обучающей активности врачей в отношении сахарного диабета хочется представить состояние дел в Японии.

В Японии с 1967г.более, чем в 150 городах, ежегодно проводится Национальная Диабетическая Неделя, в течение которой лекции, выставки, фильмы и бесплатные полоски для скрининга диабета предлагаются в магазинах, центрах здоровья и т.д. Во время этой недели многие врачи, входящие в состав Японского диабетического общества, а также медсёстры и диетологи дают бесплатные консультации. Кроме того, в течение последних 15 лет ежемесячная программа по диабету транслируется по национальному радио. С 1995 года это было дополнено еженедельной лекцией по радио о лечении диабета. Наконец, с 1961 года Японское диабетическое общество опубликовало “Руководство по лечению диабета”, которое освещает основные вопросы по диабету, контролю гликемии, по режимам противодиабетического лечения и предотвращения осложнений диабета для больных и их родственников.

Больные ИНСД составляют более 97% от всех случаев диабета в Японии. Поскольку ИНСД часто протекает бессимптомно на ранних стадиях, характеризуется незаметным началом часто с отрицательными тестами мочи и отсутствием гипергликемии, больные могут недооценить серьёзность этого заболевания. Поэтому больные нуждаются в некоторых объяснениях, научно обосновывающих подход к их лечению. Наиболее важным является объяснение опасности передозировки инсулина.

Погружение в 1989г. диабетологических клиник в проблему обучения больных сахарным диабетом выявило основную проблему - нежелание больных обучаться. Это было связано с:

• незаметным началом ИНСД;
• часто отрицательными тестами на сахар крови;
• отсутствием внезапного ухудшения состояния при несоблюдении диеты;
• расхождением клинических и метаболических параметров.

Кроме того, врачи не могли найти единого подхода к проблеме обучения больных.

Взаимодействие между врачами и больными является необходимым этапом в повышении качества самолечения больных. Для этой цели медицинский персонал вовлекается в амбулаторные и госпитальные обучающие программы во многих клиниках Японии. В 1989г. эта инициатива была поддержана и спонсирована Министерством здравоохранения более, чем в 850 лечебных учреждениях, в которых периодически проводились курсы по обучению больных диабетом. Эти курсы обычно длились 1месяц и состояли из 2-х часовых сессий в неделю, включающих лекции и практические занятия. В Центральном госпитале Saiseikai в Токио, где был организован командный подход к обучению больных, амбулаторный курс проводился один раз в неделю на протяжении 4-х недель для вновь диагностированных больных диабетом и членов их семей, особенно для тех, кто готовил больным пищу.

Содержание амбулаторного курса обучения для вновь выявленных больных диабетом и их родственников.

Из 251 национальных лечебных учреждений и санаториев Японии 102 имеют обучающие курсы для больных диабетом. Кроме того, 366 частных и общественных больниц имеют обучающие курсы для госпитализированных больных, обычно длительностью 1-2 недели. При осмотре 1857 больниц, имеющих более 200 коек, выявлено, что 275 больниц проводили курсы для больных диабетом, включающие около 16 часов лекций, практических занятий и частных уроков, посвящённых лечению диабета. При подведении итогов выявлено, что в 1989г. около 32500 больных были госпитализированы в эти лечебные учреждения.

Обучающая команда не всегда в полном составе может быть организована в частных или небольших клиниках. Более того, многие больные ИНСД даже при первом визите имеют необратимые осложнения сахарного диабета, когда вторичная и третичная профилактика осложнений не в силах помочь. Госпитализация не всегда показана для коррекции метаболического контроля больных ИНСД, но крайне важной остаётся профилактика передозировки инсулина, особенно у тех больных, кто плохо соблюдает диету или режим физических нагрузок.

Обзор 655 клиник, вовлечённых в программы обучения больных сахарным диабетом, выявил различия в качестве обучающего персонала, зависящие индивидуально от каждой клиники. В больницах врачи, диетологи, медсёстры - все были вовлечены в обучающий процесс. Однако, около 30% местных клиник не включали диетологов, и их роль выполнялась вспомогательным персоналом. В небольших больницах в процесс обучения вовлекались фармакологи, работники лабораторий, работники социальной сферы и сами больные. В большинстве диабетологических клиник обучение преподавателей проводилось врачами.

В настоящее время даже при использовании в терапии инсулинозависимого сахарного диабета (ИЗСД) человеческого рекомбинантного инсулина, интенсивных схем его введения, распространенность осложнений и ранняя их манифестация остаются наиболее значимыми проблемами современной диабетологии детского возраста. Предварительный анализ свидетельствует о наличии существенных различий в распространенности сосудистых осложнений у детей с ИЗСД в России и за рубежом (Рисунок 1).

Рисунок 1 Распространенность осложнений ИЗСД в России и Великобритании.

Результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи осложнений сахарного диабета с качеством компенсации. Критерием последней является гликированный гемоглобин (HBA1c), отражающий динамику гликемии в течение 8 недель наблюдения. Средний уровень HBA1c в России 11,1%, в Англии 8,9% .

Причиной столь существенных различий является разный подход к наблюдению за больным с сахарным диабетом. Прежде всего это амбулаторный принцип наблюдения, активное участие специальных медицинских сестер в уходе за больным, различия в обеспеченности пациентов средствами самоконтроля, инсулинами.

Решение проблемы кроется в реформировании системы помощи больным с ИЗСД, качественном изменении уровня образования детей с сахарным диабетом и их родителей, в обеспечении необходимыми средствами самоконтроля, в разработке и внедрении в практику новейших технологий лечения и профилактики основного заболевания и его осложнений. Для этого считается целесообразным провести реорганизацию детской диабетологической службы в России с созданием региональных диабетологических центров для детей, что позволит увеличить интенсивность наблюдения за пациентами, позволит внедрять новейшие технологии лечения сахарного диабета.

В настоящее время в нашей стране преобладает стационарный принцип лечения больных с сахарным диабетом. В соответствии с ним ежегодно в течение 15-20 дней каждый больной должен быть госпитализирован в отделение эндокринологии для коррекции схемы инсулинотерапии и питания, проведения обследования. Не все стационары располагают достаточным оснащением для проведения полноценного обследования. В европейских странах уже более чем 20 лет назад диабетология стала амбулаторной отраслью медицинской помощи. После заболевания ребенок находится в стационаре не более 3 суток для купирования острого состояния. Весь комплекс лечебных мероприятий осуществляется амбулаторно под руководством специализированной в области диабетологии медицинской сестры. Каждые 3 - 4 месяца больному исследуется уровень гликированного гемоглобина, уровень альбумина в моче, ребенок получает консультацию диетолога, диабетолога, офтальмолога, психолога. Организация сети таких специализированных центров способна коренным образом изменить ситуацию в нашей стране.

В последние годы взаимоотношения “доктор - больной” переросли из отечески - попечительских в партнёрские. Поэтому назрела необходимость создания такой методики консультирования, которая бы нивелировала трения между больным и врачом и поддерживала бы мотивацию к лечению больных. Такая методика была создана, в неё включались применения нового наглядного ежедневника и других наглядных пособий, применяемых для бесед с больными и для их опроса, во взаимодействии между семейными врачами и медсёстрами с больными сахарным диабетом I и I I типов. Для оценки проводилось исследование, в которое были включены 30 семейных врачей, 33 медсестры и 200 больных сахарным диабетом, проживающих в Южном Уэльсе. Метод включал различные принципы ведения беседы и мотивационного опроса больных с применением наглядных памятных книжек, правил внесения необходимых изменений, диетических листков и сводной таблицы, включающей все “за” и “против” вносимых изменений. Памятные книжки состояли из рисунков, отражающих традиционные медицинские мероприятия (лекарства, физические упражнения, диета, запрет на курение и употребление алкоголя), а также пустой лист, на котором больной мог указать особенности своего лечения. За 3 года исследователи проводили обучающие сессии, которые были приближены к потребностям каждого врача, провели два совещания и оценили записанные на кассету консультации между врачами и больными.

Среди случайно отобранных больных ИЗСД и ИНСД после обучения в Эндокринологическом научном центре РАМН было отмечено значительное снижение HbA1. Причём улучшение стойко сохранилось в течение последующих лет. У обученных больных ИЗСД частота диабетического кетоацидоза снижается в 5-10 раз, что наглядно представлено в таблице (число случаев на 100 больных в год):

Обучение и достижение близкого к нормальному уровня гликемии не сопровождается значимым увеличением частоты тяжелых гипогликемий, а в ряде случаев этот показатель даже снижается. После обучения отмечается достоверное снижение числа дней госпитализации больных сахарным диабетом, особенно молодого возраста, что наглядно представлено в таблице (число дней на 1 больного в год):

При подведении итогов выяснилось, что наибольшей популярностью пользовались наглядные памятные книжки, затем - правила внесения необходимых изменений, сводные таблицы и диетические листки. Такой метод бесед снимал напряжение с врачей и придавал больше ответственности самим больным за принятие необходимых решений в отношении своего здоровья. В дальнейшем планируется совершенствовать методы работы как с больными, так и с врачами по обучающим программам, т.к. это не только способствует предотвращению осложнений, но и приносит экономию средств в конечном итоге и для больного и для общества.