Эндоскопическая хирургия

Эндоскопическая хирургия— область хирургии, позво­ляющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов тела либо через проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия тела (при эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).

Идею произвести визуальный осмотр внутренних орга­нов без широкого рассечения покровов в 1901 г. выдвинул Г. Келлинг. Он произвел лапароскопию в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в неё воздуха. В том же году гинеколог из Петрограда Д.О. Отт сообщил о «вентроскопии» — обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введенной через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Н. Якобеус применил эту технику, оперируя человека; он же ввел в практику термин «лапароскопия».

В СССР лапароскопия получила широкое распростра­нение в 70—80-х годах XX в.

Революция в эндоскопической технике произошла в 1987 г., когда группа японских инженеров сконструировала матрицу, которая дала возможность трансформировать видеосигнал для передачи на монитор. Это позволило (благодаря увеличению качества изображения в 30—40 раз) начать выполнение радикальных хирургических вмешательств.

В 1987 г. французский хирург из Лиона Ф. Муре впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Чуть позже такую же операцию провели американские хирурги М. Керман и Сай (1988). Эндохирургическая техника кардинально изменила принципы лечения желчнокаменной болезни.

С 90-х годов XX в. началось стремительное распространение эндохирургии во всём мире. На сегодняшний день этим способом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни, в гинекологии. Быстро развивается оперативная торакоскопия, выполняются лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии.

Преимуществаэндохирургии по сравнению с традиционными операциями:

- Малая травматичность. Это проявляется в виде сниже­ния послеоперационных болей, быстрого (1—2 суток) вос­становления физиологических функций.

- Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2—3-днев­ного пребывания больного в хирургическом стационаре.

- Уменьшение срока нетрудоспособности в 2—5 раз.

- Косметический эффект. Следы от 5—10 мм проколов несравнимы с рубцами, остающимися после традиционных «открытых» операций.

- Снижение частоты и тяжести осложнений (раневой инфекции, послеоперационного пареза кишечника, спайкообразования, эвентрации и формирования грыж).

- Экономическая эффективность. Хотя стоимость эндоскопической операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

Показанияк эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и к операции, выполняемой «открытым» способом.

Относительные противопоказания — факторы, увеличи­вающие риск возникновения осложнений либо усугуб­ляющие течение сопутствующих заболеваний.

1. При лапароскопии, повышенное внутрибрюшное давление, связанное с созданием пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию легких. Это опасно для пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем:

- обструктивные заболевания легких;

- сердечно-сосудистую недостаточность II—III ст.;

- перенесенный инфаркт миокарда;

- перенесенные операции на сердце и крупных сосудах;

- врожденные и приобретенные пороки сердца.

В этих случаях показана эндоскопическая операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.

2. При разлитом перитоните, требующем тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше выполнить традиционное чревосечение. И все же (при сомнении в диагнозе) операцию часто начинают с диагностической лапароскопии.

3. Предшествовавшие внутриполостные операции из-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесенных операций.

4. Больных с риском кровотечения при тяжелых коагулопатиях следует оперировать «открытым» способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.

5. Больные, страдающие ожирением III — IV ст., могут иметь столь мощный слой жировой клетчатки, что введение троакара становится затруднительным.

6. Увеличенная матка при поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств:

■ тем не менее даже в начале третьего триместра бере­менности успешно производят эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии;

■ при лапароскопии дополнительный риск для плода не превышает аналогичный при «открытых» операциях.

7. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения. Лапароскопические доступы при этом состоянии нежелательны.

8. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста в эндохирургии и со временем могут сужаться.

9. При неясной анатомии, в технически сложных слу­чаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив лапаротомию (чревосечение) «открытым» способом. Всегда надо помнить, что эндохирургия — не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающей способности.

Предоперационная подготовкак лапароскопической операции та же, что и к аналогичному «открытому» вмешательству, и направлена на оптимизацию психологи­ческого состояния больного и стабилизацию сопутствую­щих заболеваний:

■Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических трудностей или осложнений возможен переход на немедленную лапаротомию.

■ Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечи­вается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой Вереша.

■ Операцию проводят под общим обезболиванием, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.

■ Бригада, выполняющая лапароскопическую операцию, должна быть готова к переходу на традиционную лапаротомию.

Выполнение эндохирургических операций требует специального достаточно сложного и дорогостоящего оборудования и инструментария.

К оборудованиюотносятся:

■ видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора;

■ инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости;

■ источник света — ксеноново-галогеновый;

■ электрохирургический блок;

■ аквапуратор - прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость;

■ лапароскоп.

К инструментамотносятся:

■ троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость;

■ электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием — петлевой, шарообразный и L-образный электроды;

■ диссектор и ножницы;

■ группа щипковых инструментов — зажимы хирургические и анатомические;

■инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования;

■ инструменты для пункции органов и взятия биоптата.