Специальные инструментальные методы обследования.

Компьютерная томография (КТ) является наиболее достоверным методом диагностики острого панкреатита и его осложнений (71-100%). При КТ хирурги получают изображение понятное в анатомическом и топографическом аспектах и могут видеть не только поджелудочную железу, но и окружающие органы и ткани (рис. 8). С помощью КТ можно установить локализацию и распространенность панкреонекроза и парапанкреатита, различных жидкостных образований, вовлеченность в патологический процесс желчных протоков, смежных органов, сосудов. Компьютерная томография, также как и УЗИ, успешно используется для чрескожной аспирации содержимого из полостей и их последующего дренирования. При этом с помощью бактериального исследования может быть установлен факт инфицированности патологического очага. Данные КТ являются основой современной морфологической классификации панкреатита. Следует считать, что эта методика является способом ранней диагностики острого панкреатита, а ее результаты – основой для выработки показаний к оперативному лечению.

Рис. 8. Компьютерная томограмма. Панкреатогенный абсцесс в брюшной полости.

При деструктивных изменениях в железе отмечается значительное и неравномерное увеличение паренхимы с изменением ее плотности, наличие секвестров - как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке.

Компьютерное томографическое сканирование в сочетании с одномоментным внутривенным введением контрастного вещества является полезным для раннего обнаружения панкреатического некроза. Этот метод "динамической панкреатографии" выявляет дефекты в нормальном усилении паренхимы поджелудочной железы из-за отсутствия кровообращения в некротических очагах, что позволяет отличить такие участки от воспаления и отека. Это подчеркивает роль ишемии при деструктивном панкреатите. Кроме того, контрастная КТ позволяет выявить и другие ангиогенные осложнения (аррозию сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены).

Таким образом, при остром панкреатите выполнение компьютерной томографии может быть показано в следующих ситуациях:

1. Для уточнения диагноза острого панкреатита в неясных клинических случаях.

2. Для оценки масштаба и характера поражения поджелудочной железы и близлежащих структур при панкреонекрозе.

3. Для выявления осложнений острого панкреатита при подозрении на их развитие.

4. Для проведения точной топической диагностики при планировании инвазивных лечебных процедур (пункций или дренирующих операций).

По объективным данным компьютерной томографии могут быть выделены следующие пять степеней масштаба и характера поражений при остром панкреатите:

А) Нормальная поджелудочная железа.

В) Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы, включая очаги размягчения ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока и небольшие жидкостные образования в ткани поджелудочной железы.

С) Изменения ткани поджелудочной железы, аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке. Масштаб некроза ткани поджелудочной железы менее 30%.

D) Изменения, аналогичные стадии С, на фоне которых выявляются единичные, плохо дифференцируемые очаговые скопления жидкости вне ткани поджелудочной железы. Масштаб некроза ткани поджелудочной железы 30-50%.

Е) Изменения, аналогичные стадии D, на фоне которых выявляются два или более очага скопления жидкости вне ткани поджелудочной железы или образование абсцесса. Масштаб некроза ткани поджелудочной железы более 50%.

Следует отметить, что, к сожалению, применение этого метода в клинической практике ограничено в связи с невозможностью выполнения частого томографического исследования в динамике, его высокой стоимостью, отсутствием компьютерных томографов во многих хирургических стационарах.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости выявляет целый ряд весьма информативных и важных признаков острого панкреатита, что, благодаря его безопасности и относительной простоте, сделало это исследование одним из главных методов диагностики. Он основан на свойстве ультразвуковых волн свободно проникать через жидкость и в различной степени отражаться от границы раздела сред. Чем больше жидкости в ткани, тем более темной она выглядит на экране. Фиброз дает серое изображение. Чем плотнее ткань, тем более серой она выглядит на экране. Разделы сред представлены в виде узких полосок.

Эхографическая картина острого панкреатита весьма вариабильна и определяется характером, степенью и распространенностью поражения, а также предшествующим состоянием поджелудочной железы.

При ультразвуковом сканировании брюшной полости у больных с острым панкреатитом оцениваются следующие параметры поджелудочной железы: форма, контуры, размеры, эхогенность, внутренняя структура, состояние протоковой системы; а также ряд дополнительных признаков (сдавление сосудов, органов ЖКТ, реакция лимфатической системы, изменения со стороны забрюшинной клетчатки, наличие жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке и т.п.); динамика процесса.

При отечной форме острого панкреатита выявляются разнообразные изменения поджелудочной железы, зависящие от интенсивности воспалительного процесса, его распространенности, длительности течения. Форма железы обычно сохраняется. Контуры органа могут изменяться. При слабо или умеренно выраженном отеке отмечается подчеркнутость контуров железы за счет изменения соотношения эхогенности железы и окружающих тканей, а также из-за разницы акустического сопротивления малого сальника и отечной паренхимы железы, с одной стороны, и паренхимы и забрюшинной жировой клетчатки, с другой стороны.

При нарастании отека подчеркнутость контуров усиливается, а при его распространении на окружающие ткани (сальник, брюшину, брыжейку, забрюшинную клетчатку), наоборот, уменьшается, что приводит к нечеткости границ поджелудочной железы. В проекции поджелудочной железы определяется "пятно" пониженной эхогенности, распространяющееся на забрюшинную клетчатку и окружающие структуры. Отек забрюшинной клетчатки при остром панкреатите может достигать малого таза в виде зоны пониженной эхогенности с неоднородной структурой. Размеры поджелудочной железы обычно увеличиваются пропорционально степени отека. Эхогенность поджелудочной железы в фазе отека в подавляющем большинстве случаев снижается, причем - неравномерно.

При диффузном поражении неравномерность снижения эхогенности ткани железы связана с неравномерностью выраженности отека в разных ее участках (рис. 9 и 10).

Рис. 9. Эхографическая картина одного из вариантов острого панкреатита (диффузное поражение) в фазе отека железы.

Рис. 10. Эхографическая картина одного из вариантов острого панкреатита (диффузное поражение) в фазе отека железы с распространением отека на околопанкреатическую клетчатку. Контуры железы неотчетливые, “размытые”.

Внутренняя структура железы при отечной фазе острого панкреатита также зависит от варианта поражения, степени выраженности отека, предшествующего состояния паренхимы. При диффузном поражении неоднородность структуры железы выявляется во всех отделах, часто как бы теряется ее структурность, иногда изображение может быть мелко- и крупноочагово неоднородным, пятнистым. Протоковая система может изменяться в большей или меньшей степени в зависимости от степени выраженности и варианта поражения, приводящего к локальным расширениям главного панкреатического протока, а иногда, наоборот, к ухудшению его визуализации. Расширение панкреатического протока часто развивается при значительном отеке головки, приводящем к сдавлению его выводной части. Параллельно может происходить и сдавление общего желчного протока с развитием характерных эхографических признаков билиарной гипертензии.

Дополнительные признаки при остром панкреатите часто служат более точному определению характера изменений поджелудочной железы. Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы может привести к сдавливанию окружающих органов и структур. Сдавливание сосудов (прежде всего вен), часто приводит к нарушению функционирования соответствующих органов. Наиболее часто происходит сдавление нижней полой вены (наблюдаются некоторые признаки недостаточности кровообращения по большому кругу), воротной вены и ее ветвей (признаки портальной гипертензии). Эхографически это проявляется локальным уменьшением диаметра сосуда в зоне сдавления, расширением дистальной части сосуда. Сдавливание артериальных сосудов возникает значительно реже, однако, это может привести к значительным нарушениям в кровоснабжаемых ими органах. В первую очередь это касается ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Дуплексное (или триплексное) ультразвуковое исследование висцеральных сосудов позволяет не только выявить степень сужения просвета, но и получить точные данные о скорости и характере кровотока по каждому из указанных сосудов. В случае острого панкреатита обычно определяются параметры кровотока в чревном стволе, его главных ветвях и верхней брыжеечной артерии. При допплерографии этих сосудов предпочтение отдается оценке линейной скорости кровотока, объемного кровотока, скоростного профиля, индекса резистентности и пульсаторного индекса. Важными факторами, влияющими на информативность данного исследования, являются анатомическое строение и расположение сосудов у конкретных пациентов, а также целый ряд физиологических и патологических состояний.

При остром панкреатите достаточно частым сопутствующим процессом является полисерозит, который эхографически выявляется в виде скопления жидкости в серозных областях – брюшной и плевральной. Количество выпота может варьировать от нескольких миллилитров до литров. В брюшной полости выпот определяется как плащевидные, эхонегативные, мигрирующие участки различной толщины и конфигурации. Наиболее частые места выявления – в сальниковой сумке, малом тазу, латеральных карманах брюшной полости, поддиаф-рагмальных областях справа и слева. Сальниковая сумка располагается сразу кпереди от поджелудочной железы. В этой области при острых панкреатитах часто наблюдается гипо- или анэхогенная полоска различной толщины (в зависимости от количества выпота), огибающая контур передней поверхности поджелудочной железы (рис. 11).

Рис. 11. Один из вариантов изображения умеренного количества жидкости в сальниковой сумке кпереди от поджелудочной железы при остром панкреатите.

В плевральной полости выпот обычно хорошо дифференцируется как эхонегативное пространство в проекции синуса.

При деструктивных формах острого панкреатита наиболее часто визуализируются признаки панкреонекроза, перитонита, чаще сопутствующего некротической фазе. Отграниченный перитонит эхографически представляется как локализованное скопление жидкости в одном из отделов брюшной полости, распространенный перитонит – как наличие жидкости, перемещающейся в различных отделах брюшной полости.

УЗИ позволяет не только выявить изменения в забрюшинной клетчатке и поджелудочной железе, но и выполнять пункционную аспирацию и дренирование некоторых жидкостных образований, что существенно повышает диагностическую и лечебную ценность метода.

В заключение следует отметить, что хотя УЗИ и позволяет поставить диагноз острого панкреатита в большинстве случаев, оно не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита. В ряде случаев УЗИ может оказаться неинформативным из-за выраженного вздутия кишечника, чрезмерно развитой жировой клетчатки и после контрастного исследования желудка и кишечника, а также в случае проведения этого исследования после лапаротомии, так как в воздушной среде происходит сильное гашение сигнала.

При рентгенологическом исследовании (рентгеноскопии и рентгенографии грудной полости, обзорной рентгеноскопии брюшной полости, холангиография, холецистохолангиография, ретроградная холангиопанкреатография, ангиография поджелудочной железы) могут быть выявлены косвенные признаки острого панкреатита или его осложнения. Решающего значения эти методы не имеют.

Фиброгастродуоденоскопия, как правило, выявляет вторичные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, которые развиваются при тяжелых деструктивных формах острого панкреатита: за счет инфильтрата и скопления жидкости в сальниковой сумке происходит сдавление этих органов извне; их слизистая обычно отечна, гиперемирована, с кровоизлияниями; нередко образуются острые язвы и эрозии. При подозрении на внутрипротоковую гипертензию, под контролем эндоскопа может быть произведена катетеризация большого дуоденального соска (рис. 12) для выполнения ретроградной холангиопанкреатографии, а при подтверждении диагноза билиарного панкреатита (при наличии механической желтухи, объективно подтвержденном расширении холедоха и при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 48 часов) - эндоскопическая папиллосфинктеротомия и дренирование холедоха и главного панкреатического протока.

Рис. 12. Ретроградная холангиопанкреатография,

Лапароскопия является не только диагностическим, но во многих случаях и лечебным методом, все более широко используемым при лечении больных острым панкреатитом. Несмотря на то, что этот метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть саму поджелудочную железу, использование эндовидеохирургических технологий позволяет с высокой степенью достоверности верифицировать форму острого панкреатита, получить важную в прогностическом плане информацию, а также диагностировать и лечить некоторые его осложнения.

При отечной форме острого панкреатита, в брюшной полости наблюдаются значительное количество прозрачного выпота, умеренный отек круглой связки печени, тусклость и отечность серозных покровов брюшной полости. Нередко определяются петехиальные кровоизлияния на висцеральной и париетальной брюшине, поджелудочная железа отечна, студенистого вида, возможно отсутствие дольчатости паренхимы.

При геморрагическом панкреонекрозе в брюшной полости наблюдается большое количество темного геморрагического экссудата с высокой активностью ферментов, выявляемой при лабораторном анализе. Часто определяется "выпуклость" желудочно-ободочной связки в проекции сальниковой сумки, что является признаком наличия выпота в сальниковой сумке, который также может быть виден и через печеночно-желудочную связку. Отмечается разной степени выраженности геморрагическая имбибиция желудочно-ободочной связки, большого сальника, круглой связки печени, брыжейки поперечно-ободочного отдела толстой кишки, тонкой кишки. Имеются множественные петехиальные кровоизлияния на брюшине и внутренних органах.

При жировом панкреонекрозе в брюшной полости обнаруживается экссудат темно-зеленоватого цвета, также с высокой активностью ферментов поджелудочной железы. На брюшине, сальнике, внутренних органах, круглой связке печени выявляются характерные пятна стеатонекроза золотистого или белого цвета с розовым воспалительным венчиком вокруг. Причем, чем массивнее сливные поля жировых некрозов, тем массивнее жировой некроз самой железы.

Выпот в брюшной полости при геморрагическом и жировом панкреонекрозе свидетельствует о панкреатогенном ферментативном перитоните. При присоединении инфекции выпот становится мутным, с хлопьями фибрина; в разных отделах брюшной полости появляются фибринозные наложения на брюшине.

Показаниями к диагностической лапароскопии являются:

1. Неясность клинической картины, необходимость в дифференциальной диагностике острого панкреатита с другими заболеваниями. В случаях, когда установить точный диагноз другими методами невозможно и у больных с атипично протекающим заболеванием эндовидеохирургическая диагностика позволяет избежать лапаротомии и связанных с ней отрицательных моментов (особенно - у тяжелых больных и лиц старческого возраста).

2. Установление формы острого панкреатита, морфологическое подтверждение диагноза, определение дальнейшей тактики, прогноза заболевания. В связи с малой инвазивностью метода, ценность получаемой при диагностической лапароскопии информации, на основе которой может быть определена оптимальная тактика лечения, превышает риск исследования. Кроме того, при выявлении некоторых осложнений, при проведении диагностической лапароскопии могут быть сразу же выполнены и необходимые лечебные манипуляции, что делает оправданным более широкое использование эндовидеохирургических технологий у пациентов с острым панкреатитом.

3. Необходимость в динамическом (программном) проведении диагностических манипуляций. У ряда больных после эвакуации выпота из сальниковой сумки и/или брюшной полости, в забрюшинной клетчатке (брыжейке тонкой кишки, параколической клетчатке) сохраняется первично стерильный инфильтрат и необходимо наблюдение за дальнейшим течением процесса с целью своевременной диагностики возможных осложнений.

Все перечисленные методы обследования нужно применять в комплексе и регулярно повторять для убедительного контроля за динамикой в состоянии ткани самой железы и окружающих ее структур, оценки эффективности проводимой терапии и ранней диагностики возможных осложнений.