Обследование пострадавших с травматическим шоком Последовательность действий.

Оценка дыхания, кровообращения и сознания. При необходимости осуществляется респираторная поддержка, при низком АД - инфузионная терапия, вводятся адреномиметики. После этого продолжается обследование.

Катетеризация периферической вены, забор крови для анализов: определение уровня гемоглобина, величины гематокрита, группы крови и резус-фактора. Немедленно начинается инфузионная терапия.

Оценка всех видимых повреждений, степень анатомического дефицита. Установка зонда в желудок, катетеризация мочевого пузыря. Данные мероприятия выполняются для выявления скрытых повреждений желудка и мочевыводящих путей, а также для подготовки к операции. Темп диуреза свидетельствует о состоянии гемодинамики.

Окончательная диагностика возможных повреждений. Рентгенологические и ультразвуковые исследования, ЭКГ и др.

Диагностика глубины нарушений гемодинамики и гиповолемии: жажда, сухость во рту, сухость кожного покрова, замедленное (более 5 с) расправление кожной складки на тыле кисти, гипотония, тахикардия, снижение диуреза.

Для ориентировочной оценки глубины гемодинамических расстройств используют индекс тяжести шока - индекс Альговера (отношение частоты пульса к систолическому АД): норма 0,5 (60/120); шок средней тяжести - 1 (100/100), тяжелый шок - 2 (120/60). Практическая ценность этого индекса невелика, так как на ЧСС, помимо кровопотери, влияют стресс, вводимые медикаменты и ряд других факторов. В свою очередь на уровне АД отражаются сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, возраст и многое другое.

На клиническую картину шока влияют особенности механических повреждений отдельных видов. Так, например, тяжелым ранениям и травмам груди с выраженной дыхательной недостаточностью сопутствуют страх смерти, психомоторное возбуждение и гипертонус скелетных мышц. Кратковременное повышение АД вскоре сменяется его снижением с быстрым развитием терминального состояния. Повреждения головного мозга нередко определяют тенденцию к артериальной гипертензии, что маскирует клиническую картину гипоциркуляции и шока. При внутрибрюшных повреждениях на течение шока наслаиваются быстро прогрессирующие симптомы перитонита (острый живот) в виде болевых ощущений, эйфории, напряжения мышц передней стенки живота и других симптомов раздражения брюшины. Приведенное описание шока Н.И. Пироговым в полной мере относится лишь к отрывам и разрушениям конечностей на поздней стадии торпидного шока (терминальное состояние).

Предварительную диагностику шока осуществляют на основании данных осмотра, физикального обследования и совокупной оценки анатомических повреждений. Для формулирования окончательного диагноза используют результаты лабораторных и специальных методик. Среди этих методик центральное место принадлежит более точному определению величины кровопотери. Прямое измерение ОЦК с внутривенным введением различных индикаторов (красители, радиоактивные вещества и др.) применимо лишь после полной остановки кровотечения. В остром периоде оно не обладает преимуществами по сравнению с простыми методиками оценки красной крови по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, величине гематокрита с одновременными определениями относительной плотности крови. Однако на следующий день значение прямых изменений ОЦК возрастает из-за возможности раздельной оценки и соответственно раздельной коррекции глобулярного и плазменного объемов.

При шоке информативны серийные измерения центрального венозного давления (ЦВД) с 10-минутными интервалами. ЦВД тем ниже, чем больше величина кровопотери и меньше венозный возврат (норма 2-12 см вод.ст.). Цифры ЦВД позволяют суммарно оценить гемодинамику при шоке.

Градиент температур - разница между внутренней (в пищеводе, прямой кишке) и наружной (на коже большого пальца руки или ноги) температурами. Эта температура объективно отражает состояние периферического кровообращения. Если в норме он равен 3-4 °С, то при шоке возрастает до 8-15 °С главным образом за счет снижения наружной температуры. Уменьшение градиента как следствие повышения обеих температур свидетельствует о восстановлении периферического кровотока, обмена веществ в тканях и соответственно температурного режима.

Продукция почками мочи также довольно точно отражает состояние гемодинамики при шоке. За критический уровень диуреза принято 30 мл/ч; дальнейшее снижение свидетельствует о нарастающих расстройствах кровообращения. Помимо приведенных тестов, важную информацию о глубине нарушений жизненных функций дают определение кислотно-основного состояния (КОС), электролитов, концентрации белка, альбуминов, осмометрия, коагулография, ЭКГ и др. Необходима повторная регистрация всех перечисленных параметров (мониторинг), так как сама динамика процесса становится критерием тяжести шока и эффективности лечения.