Понятие о периодизации и закономерностях прогенеза и киматогенеза
В понятие «пренатальная (антенатальная) патология» включаются все патологические процессы и состояния человеческого зародыша, начиная с оплодотворения и кончая рождением ребенка. Пренатальный период человека исчисляется длительностью беременности - 280 днями, или 40 нед, по истечении которых наступают роды.
Учение о внутриутробной патологии (уродствах и пороках развития) возникло очень давно. В арабской медицине XI, XII и XIII веков имелись уже подробные описания различных врожденных пороков. Амбруаз Паре (1510-1590) написал о них книгу. Однако научное изучение этого вопроса началось в начале XX века (Швальбе). При этом большинство исследователей считали, что основную роль в развитии врожденных пороков у человека играет наследственность. Большое значение для понимания влияния факторов внешней среды на формирование пороков развития имело открытие австралийского офтальмолога Грегга, который в 1951 г. опубликовал данные о значении вируса краснухи (рубеолы) в возникновении множественных врожденных пороков развития у человека. Он показал, что при заболевании матери краснухой в первую треть беременности у 12% детей развиваются врожденные пороки и в 7,2% отмечается мертворожденность, во вторую треть беременности - 3,9 и 4,6% соответственно, в последнюю треть беременности пороков развития у плода не возникает, а мертворожденность имеет место в 1,7% случаев. С этого момента сформировалось учение о возможности проявления пороков развития у человека, обусловленных воздействием экзогенных факторов, и подтвердились данные об основном значении времени воздействия этих факторов на развивающийся зародыш.
В настоящее время пренатальная патология человека выросла в проблему, имеющую не меньшее значение в медицине, чем проблема сердечнососудистых заболеваний, опухолей и психических болезней.
Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода - период прогенеза и период киматогенеза (от греч. kyema - зародыш) (рис. 291). Периоду прогенезасоответствует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения. В этот период возможно возникновение патологии гамет - гаметопатии. В зависимости от того, в каких структурах наследственного аппарата гаметы произошла мутация, различают генные, хромосомные и геномные мутации. Наследственные болезни, в том числе и пороки раз-
Рис.
291.Киматогенез и виды патологии зародыша. Слева - нормальный прогенез и киматогенез, справа - патология прогенеза и киматогенеза (по Герт-леру)
вития, могут быть следствием мутаций гамет родителей ребенка (спонтанные мутации) или его отдаленных предков (унаследованные мутации).
Период киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения и образования зиготы до родов и делится на три периода. Первый период - бластогенез - продолжается с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся выделением эмбрио- и трофобласта. Второй период - эмбриогенез - охватывает отрезок времени с 16-го по 75-й день беременности, когда осуществляется основной органогенез и образуются амнион и хорион. Третий период - фетогенез - продолжается с 76-го по 280-й день, когда идут дифференцировка и созревание тканей плода, а также образование плаценты, заканчивающиеся рождением плода. Период фетогенеза делят на ранний
фетальный (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный (со 181-го по 280-й
день), когда завершается созревание плода с одновременным старением плаценты. Патология всего периода киматогенеза называется киматопатией. Соответственно периодам
киматогенеза различают: бластопатию, эмбриопатию, раннюю и позднюю фетопатии1.
Этиология.После открытия рубеолярной эмбриопатии расширились представления о влиянии экзогенных факторов, приводящем к киматопатиям. Это нашло свое подтверждение в многочисленных экспериментальных исследованиях.
По современным данным, 20% пороков развития (основная патология периода киматогенеза) связаны с генными мутациями, 10% - с хромосомными аберрациями, около 3-4% - с влиянием экзогенных факторов, более 60% - с невыясненной этиологией. Полагают, что в патологии зародыша преобладает мультифакторная этиология, т.е. комбинация наследственных и экзогенных факторов.
К экзогенным факторам, способным вызывать киматопатии у человека, относятся вирусы и некоторые другие микроорганизмы, а именно вирусы краснухи, иммунодефицита человека (ВИЧ), кори, ветряной оспы, herpes simplex, гепатита, а также микоплазма, листерелла, трепонема, токсоплазма, реже - микобактерия теберкулеза и др. Кроме инфекционных агентов, киматопатии могут быть обусловлены влиянием лучевой энергии (γ-лучи), ионизирующей радиации, некоторыми лекарственными препаратами - талидомидом, гидантоином, фенитоином, цитостатическими средствами, гормонами, витаминами (в частности, витамином D), хинином и др., алкоголем, гипоксией различного генеза, эндокринными заболеваниями матери - сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом.
Употребление во время беременности алкоголя приводит к развитию алкогольной эмбриофетопатии, характеризующейся общей гипоплазией, умеренной недоношенностью, микроцефалией, сочетающейся с птозом век, эпикантом, микрогенией. Реже встречаются врожденные пороки сердца.
В настоящее время в связи с новыми методами лечения получили особое
значение диабетические итиреотоксические фето- и эмбриопатии. До лечения инсулином у женщин, страдающих сахарным диабетом, беременность наблюдалась редко. В настоящее время способность к деторождению у этих женщин такая же, как и у здоровых. Однако у детей, матери которых больны сахарным диабетом, пороки развития отмечаются чаще. К так называемой диабетической эмбриопатии относятся пороки развития скелета, сердечно- сосудистой, центральной нервной и мочеполовой систем. Диабетическая
фетопатия проявляется в виде недоношенности или рождения гигантского плода кушингоидного вида. При повышенной и пониженной функциях щитовидной железы наблюдается склонность к абортам и выкидышам. Среди пороков развития при тиреотоксикозах
1 В узком смысле слова к бласто-, эмбрио- и фетцпатиям относят лишь те болезни зародыша, которые обусловлены экзогенными факторами.
преобладают анэнцефалия, пороки сердца, гипотиреозы с умственной отсталостью - так нызываемыетиреотоксические эмбриофетопатии.
Патогенез.Механизм развития киматопатии в настоящее время широко изучается с помощью многих современных методов. Сложность изучения заключается в том, что приходится иметь дело с двумя биологическими объектами - матерью и зародышем, связь между которыми осуществляется барьерным органом - плацентой.
Первая закономерность, характерная для патологии внутриутробного периода при любом патогенном воздействии, - обязательное искажение нормального хода развития зародыша. Поэтому для понимания патогенеза пренатальной патологии большое значение имеет изучение реактивности зародыша в разные периоды киматогенеза, так как основной жизненной функцией зародыша является беспрерывно идущий процесс морфогенеза. На процессах формообразования в первую очередь и сказывается влияние патогенных факторов.
Нарушение хода морфогенеза называется дизонтогенезом. Однако в разные периоды киматогенеза расстройства дизонтогенеза возникают на разных уровнях - от грубых нарушений развития зародыша, не совместимых с жизнью на ранних его этапах, до изменения тонких ультраструктур клеток и тканей на поздних этапах. По мере созревания зародыша у него постепенно появляется способность реагировать на различные патогенные влияния не только нарушением морфогенеза, но и развитием реактивных патологических процессов - альтерацией, полной и неполной регенерацией тканей, воспалением, иммуно- морфологическими и компенсаторно-приспособительными сдвигами.
Второй закономерностью, характерной для патологии поздних периодов киматогенеза, является сочетание нарушений морфогенеза с другими патологическими процессами, например пороков формирования сердца с гиперплазией мезенхимальных тканей, пороков формирования головного мозга с наличием некрозов, кровоизлияний и др.
Третьей закономерностью, определяющей патогенез любого из периодов киматогенеза и имеющей большое значение в развитии того или иного патологического состояния зародыша, является время воздействия на него патогенного агента.
Так, в период бластогенеза зародыш на любое воздействие отвечает нарушением имплантации оплодотворенного яйца или развития эмбрио- и трофобласта. В период эмбриогенеза, когда осуществляется основной морфогенез внутренних органов и частей тела зародыша, почти любое повреждение приводит к развитию того или иного врожденного порока или к гибели эмбриона.
В период фетогенеза, когда осуществляется тканевая дифференцировка органов, почти любое повреждение ведет к развитию пороков на тканевом уровне.
По данным русских эмбриологов, пренатальная гибель зародыша чаще наблюдается в определенные сроки его внутриутробной жизни. Для эмбриона мле-
копитающих и человека такими периодами особо высокой чувствительности к патогенным агентам являются имплантация оплодотворенного яйца в слизистую оболочку матки, что соответствует 14 дням внутриутробного развития, и плацентация - начало формирования плаценты, что соответствует 3-6-й неделе внутриутробного развития. Эти два периода наибольшей чувствительности зародыша к воздействию повреждающих агентов получили название первого и второго критических периодов.
Факторы, вызывающие пороки развития, получили название тератогенных (от греч. teratos - уродство). Оказалось, что различные тератогенные агенты могут привести к одному и тому же пороку развития в зависимости от времени воздействия на эмбрион; например, влияние лучевой энергии и хинина на 3-й неделе внутриутробного развития приводит к нарушениям формирования нервной трубки зародыша.
Вместе с тем один и тот же тератогенный агент может вызвать разные пороки развития, воздействуя в различные сроки эмбриогенеза.
Известно, что при поражении эмбриона вирусом краснухи возникает рубеолярная эмбриопатия (синдром Грегга), которая заключается в пороках развития глаз, сердца, мозга, зубных зачатков и внутреннего уха. При этом пороки развития глаз (катаракта, микрофтальмия и др.) появляются в тех случаях, если мать переносит краснуху в последнюю декаду I месяца или в первые две декады
II месяца беременности, пороки развития мозга (микроцефалия) - в течение всего II месяца, внутреннего уха - в третью декаду II месяца и в первую декаду
III месяца беременности.
Для каждого органа существует определенный отрезок времени, в течение которого при воздействии тератогенного агента возникает порок развития этого органа. Этот отрезок времени получил названиетератогенного терминационного периода (от лат. teratos - уродство и terminus - предел, граница), т.е. предельного срока, в течение которого тератогенный фактор может вызвать врожденный порок (рис. 292). Пользуясь данными эмбриологии, можно судить о сроках возникновения того или иного порока развития и составить так называемые тератологические ка-
Рис.
292.Схематическое изображение тератогенного терминационного периода отдельных органов и частей тела (по Гертлеру)
лендари для пороков развития различных органов. Как показывают данные экспериментальной тератологии, чем выше митотическая активность развивающихся тканей, тем чувствительнее они к воздействию тератогенного агента.
Однако необходимо учитывать, что повреждающий агент может обладать большим или меньшим сродством к тем или иным тканевым зачаткам, что обусловливает иногда некоторые специфические черты, характерные для определенного патогенного агента.
Так, с 1957 по 1964 г. в ФРГ и других странах мира имела место так называемая талидомидная катастрофа. Талидомид применялся в качестве успокаивающего (снотворного) средства. Оказалось, что малые дозы этого преперата опасны для человеческого эмбриона; на животных они не действуют. У многих женщин, принимавших талидомид на II месяце беременности, рождались дети с тяжелыми пороками развития конечностей - амелией, фокомелией. В 40% случаев поражались верхние конечности, в 10% - нижние, в 20% - верхние и нижние конечности, в 20% - конечности (верхние и нижние), органы слуха и зрения (данные 1961 и 1962 гг.). По данным 1964 г., в 45% случаев талидомидные эмбриопатии протекали с пороками развития внутренних органов. Из приведенного наблюдения видно, что талидомид имеет особый тропизм к развивающимся закладкам конечностей.
Кроме нарушений морфогенеза, удалось показать, что у эмбриона могут наблюдаться резорбция его некротизированных тканей, отек тканей, кровоизлияния и в конце эмбриогенеза даже неполная регенерация с образованием рубцов. Следует учитывать, что отмирание
тканевых зачатков наблюдается и при нормальном ходе морфогенеза, например при слиянии отдельных зачатков, образовании полостей в них, разрывах мембран (глоточной, клоакальной) и др. Однако по объему и характеру процесс физиологического отмирания клеток отличается от некрозов в условиях патологии, он не сопровождается рубцеванием, а главное не приводит к нарушению процессов формирования. Обширные некрозы тканей эмбриона с рубцеванием появляются, вероятно, при эмбриопатиях, обусловленных действием экзогенных агентов. При генотипических пороках развития значительной альтерации зачатков органов не бывает, а имеется лишь задержка процессов дифференцировки зачатков.
В подавляющем большинстве случаев морфология сложившегося порока развития неспецифична. Поэтому отличить по внешнему виду генотипический порок от фенокопии1невозможно. Основным проявлением патологии эмбрионального периода является дизонтогенез в виде врожденных пороков развития органов или частей тела зародыша.
К фетальному периоду основной органогенез заканчивается и происходят дальнейший рост идифференцировка тканей плода.
В раннем фетальном периоде еще продолжается органогенез полушарий большого мозга и центрального органа иммуногенеза - вилочковой
1 Фенокопия - порок развития, возникающий под влиянием экзогенных агентов, морфологически идентичный генотипическому пороку.
железы, поэтому в этом периоде могут возникать пороки развития головного мозга и задержка созревания тканей тимуса.
Кроме дизонтогенеза, у плода иногда встречаются и другие патологические процессы, так как его реактивные возможности по сравнению с эмбрионом возрастают. У плода наблюдаются альтеративные изменения, редуцированное воспаление
(см. Воспаление), иммуноморфологические изменения (см.Иммунопатологические процессы), расстройства крово- и лимфообращения, гиперплазия и регенерация. Поэтому в фетальном периоде наблюдаются болезни, сходные с болезнями внеутробного периода. Для болезней плода - фетопатий - характерны следующие особенности.
1. Любая болезненная форма в плодном периоде сочетается с нарушением онтогенеза, но на тканевом уровне. При этом могут быть или неправильные соотношения тканей органов, или задержка их созревания. Например, при megaduodenum, megacolon имеется избыточное развитие мышечной ткани в стенке кишки при отсутствии в ней достаточно развитых нервных приборов; наблюдается задержка созревания почек с обилием зародышевого типа клубочков (рис. 293) и т.д.
2. При инфекционных фетопатиях всегда отмечается генерализованное повреждение тканей и органов плода. Типично наличие множественных очагов преимущественно альтеративного
воспаления в паренхиматозных органах или генерализованного гранулематоза (например, при врожденном сифилисе, листериозе).
3. Как правило, развивается выраженный геморрагический синдром с петехиальными сыпями на коже, слизистых оболочках, с кровоизлияниями во внутренних органах.
293.Клубочки зародышевого типа в коре почки у мальчика в возрасте 7 дней
Рис.
4. Наблюдаются задержка инволюции и избыточная пролиферация клеток в очагах экстрамедуллярного кроветворения с появлением их вне факультативно кроветворных органов. У зрелого здорового плода к моменту родов очаги экстрамедуллярного кроветворения редуцируются.
5. Процессы гипертрофии и регенерации идут с преобладанием гиперплазии мезенхимальных тканей, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани (например, в мочевыводящих путях при megaureter с одновременной убылью мышечных волокон; при муковисцидозе - в поджелудочной железе; при фиброэластозе сердца - с избыточным развитием эластической и фиброзной тканей в эндокарде и т.д.).
Патогенез перечисленных особенностей болезней плода тесно связан со структурой и функциональной незрелостью его тканей и органов, регулирующих их функции.
Поэтому перечисленные особенности болезней фетального периода заставляют выделить их по сравнению с болезнями внеутробного периода в особую группу фетопатий.
Дата добавления: 2015-05-16; просмотров: 3114;