Мочеполовые и кишечнополовые свищи. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Прямокишечно-влагалищные свищи - чаще возникают вследствие травматического повреждения тканей, также при патологических родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах в родах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время гинекологических операций, после перенесенного парапроктита и облучения.

Клиника: выделение из влагалища газов, гноя, а иногда и кала; при гинекологическом осмотре гиперемия и мацерация слизистой влагалища и кожи наружных половых органов. При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке наружное отверстие свища различного диаметра - от 1-2 мм до нескольких см. Размеры внутреннего свищевого отверстия, расположенного на передней стенке прямой кишки, можно определить пуговчатым зондом введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальцевым исследованием прямой кишки.

Формы свища могут быть различны: чаще встречается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр), реже воронкообразная форма (диаметр одного из отверстий больше другого) или сложная (когда наружное и внутреннее отверстие одинаковы, а в центральной части свищ образует полость большего размера).

Диагностика: при ректовагинальных свищах в случае нормально сформированного заднего прохода трудностей не представляет; диагноз основывается на данных анамнеза, жалоб и гинекологического осмотра. В случаях затруднительной диагностики (при очень маленьком диаметре наружного отверстия свища) применяют окрашенный раствор, который вводят в прямую кишку и наблюдают за его выделением во влагалище.

Лечение: хирургическое.

Мочеполовые свищи - тяжелое и сравнительно частое осложнение в урогинекологии; является источником глубоких психологических травм.

Этиопатогенез: ранения мочевых органов, тро­фические расстройства во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, хими­ческие ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения:

а) акушерские свищи - возникают в результате длительного прижатия головкой плода мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря (при клинически узком тазе). В результате длительного сдавления тканей нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов и образование свища.

б) травматические свищи - образуются при плодоразрушающих опера­циях или наложении акушерских щипцов.

в) гинекологические свищи - образуются после экстирпации матки.

Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные, несколь­ко реже - уретровлагалищные, мочеточниково-влагалищные и слож­ные свищи.

Клиника:

а) пузырно-влагалищные свищи: общий симптом - подтекание мочи; при травматических свищах моча немедленно после ранений мочевых органов начинает выделяться во влагалище, трофиче­ские свищи формируются через 8-12 дней после родов или хирургичес­ких операций. Величина фистул от точечных отверстий до обширных разрушений мочевого пузыря и урет­ры, от их размера зависит количество выделяющейся мочи: при небольших пузырно- и уретровлагалищных свищах мочеиспускание естественным путем может быть сохранено, а при об­ширных дефектах вся моча изливается во влагалище.

б) мочеточниково-влагалищные свищи: харак­терно постоянное подтека­ние мочи в сочетании с нор­мальным мочеиспусканием. Формированию таких фистул пред­шествуют лихорадка и дизурические явления.

в) пузырно-шеечно-ма­точные свищи - в виду высо­кого их расположения и ма­лой величины не всегда со­провождаются недержани­ем мочи; моча начинает подтекать, когда свищ на­ходится между мочевым пу­зырем и каналом шейки матки, при этом во время менструации она окрашивается кровью; характерны боли в мочевом пузыре и во влагалище, обусловленные сопутствующим воспалительным процессом.

Диагностика: при влагалищном исследовании определяют локализацию свища и размеры свищевого отверстия: большие пузыр­но- и уретро-влагалищные свищи отчетливо видны при осмотре влагалища в зеркалах, для выявления маленьких фистул мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью, которая при наличии фистулы появится во влагалище. Мочеточниковые свищи, как правило, располагаются в своде влагалища и очень редко через суженное рубцовое отверстие удается их катетеризировать.

Используют рентгено- и радиологические исследования, цистоскопию (позволяет выяснить расположение свища в мочевом пузыре и его отношение к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры).

Лечение:

а) консервативные методы - малоэффективны. В первые 2-3 нед после образования пузырно-влагалищной фистулы ее прижигают 5% раствором нитрата серебра, кристаллом ляписа, настойкой йода или с помощью диатермических токов. Мочеточниково-влагалищные свищи поддаются успешной терапии путем катете­ризации мочеточника с оставлением катетера на 6-8 сут, эти свищи в период от 1 до 3 мес могут самостоятельно закрыться, но прекращение выделения мочи почти всегда сопряжено с гибелью почечной паренхимы. Консервативные методы лечения неэффективны при пострадиационных и осложненных свищах.

б) хирургические методы (пластика) - проводится через 4-6 мес от образования свища; перед операцией обязательна санация мочеполовой системы (спринцевание влагалища, промывание мочевого пузыря различными дезинфицирующими растворами), АБ терапия с учетом преобладания в моче бактерий кишечной группы

в) физиотерапия + стимулирующая терапия - алоэ, стекловидное тело, ронидаза (позволяет достичь некоторого рассасывания рубцов)

Профилактика: рациональное ведение родов и щадящая оперативная техника при выполнении гинекологических операций.

Список использованной литературы:

1. Г.М.Савельева, В.Г.Бреюусенко. Гинекология, 2004 г.

2. Л.Н. Василевская. Гинекология, 1985 г.

3. В.И.Бодяжина, В.П.Сметник, Л.Г. Тумилович. Неоперативная гинекология, 1990.

4. В.И.Кулаков, Н.Д.Селезнева, В.И.Краснопольский. Оперативная гинекология, 1990.

5. В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, О.Г.Дражина. Гинекология для медицнских училищ, 2002.

6. В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, О.Г.Дражина. Акушерство для медицинских училищ, 2005.

7. Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В. Дуда. Оперативная гинекология, 2003.

8. Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В.Дуда. Гинекология, 2002

9. Г.И.Герасимович. Акушерство, 2004.

10. В.И.Кулаков, В.Н.Прилепская. Практическая гинекология (клинические лекции), 2001.

11. К.Б.Акунц. Атлас оперативной гинекологии, 1996.

12. Ю.М.Лопухин. Топографическая анатомия и оперативная хирургия, 2002.

13. Э.К. Айламазян. Акушерство, 2003.

14. К.В.Воронин. Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии, 2001.

15. Лекционный материал кафедры.

16. Методические пособия кафедры.

Сертифицированный тренер Московского института НЛП и Белорусской ассоциации психотерапевтов, Мастер НЛП, гештальт-терапевт Павленко Лариса Леонидовна объявляет предварительный набор группы студентов-медиков для занятий на тренингах по Нейролингвистическому программированию и Эриксоновскому гипнозу в категории "НЛП-практик". Тренинги будут проходить в осеннем семестре, всего 6 модулей, каждый модуль - 2 дня (суббота, воскресенье с 10.00 до 18.00). Ориентировочная стоимость каждого модуля около 40 тыс. По окончанию выдается международный сертификата Московского института НЛП. Контактный телефон: 5018197.