Исследование пигментного обмена в печени, диагностическое значение.
Отражением пигментного обмена в печени является содержание в крови (а также в кале и моче) билирубина и продуктов его восстановления. Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоянии геиатоцитов, а также помогает дифференцировать различные типы желтух.
Образование билирубина происходит в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, лимфатических узлов, но в основном селезенки, а также в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах печени (рис. 117). Билирубин образуется из гемоглобина, освобождающегося при физиологическом распаде эритроцитов; при этом гемоглобин распадается на белковое тело глобин и гем, содержащий железо. В клетках ретикулоэндотелиальной системы из освободившегося гема образуется свободный билирубин, который циркулирует в крови в непрочной связи с белком альбумином. Содержание свободного билирубина в крови составляет 8,55—20,52 мкмоль/л (0,5—1,2 мг%). Основная масса его поступает в печень, где он освобождается от связи с альбумином и при участии ферментов печени соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя водорастворимое соединение — билирубинглю- куронид (моно- и диглюкуронид, или связанный билирубин), который выводится в желчные пути.
Следовательно, печень участвует в обмене билирубина, выполняя следующие функции: 1) образование билирубина в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах; 2) улавливание свободного билирубина из крови; 3) образование соединения билирубина с глюкуроновой кислотой; 4) секреция в желчь билирубинглюкуронида (связанный билирубин).
В крови здоровых людей находится только свободный пигмент. При заболеваниях, которые сопровождаются нарушением или извращением нормального выделения с желчью связанного билирубина, он попадает в кровь, и тогда в ней циркулируют оба пигмента (их можно определить раздельно).
Пробы (если надо)).
Качественная проба Ван ден Берга дает ориентировочные сведения: если она оказывается непрямой, можно считать, что в крови есть только свободный билирубин; если же она оказывается прямой, то неизвестно, в каком соотношении находятся оба пигмента — положительная прямая реакция маскирует присутствие любого количества свободного билирубина. В настоящее время пользуются преимущественно раздельным количественным определением фракций билирубина. В большинстве проводимых для этого исследований используют те же диазореактивы, что и для качественной пробы (диазореактив I: в дистиллированной воде растворяют 5 г сульфаниловой кислоты и 15 мл крепкой хлористоводородной кислоты и доводят объем дистиллированной водой до 1 л; диазореактив II: 0,5% раствор нитрита натрия; диазосмесь: 10 мл диазореактива I + 0,25 мл диазоре- актива II).
Качественная проба: к 0,5 мл сыворотки приливают 0,25 мл диазосмеси. В случае покраснения сыворотки в течение менее 1 мин реакция считается прямой быстрой и говорит о присутствии в сыворотке связанного билирубина. Если покраснение наступает медленно (в течение 1 — 10 мин), что бывает при присоединении относительно малого количества связанного билирубина к свободному, реакция рассматривается как прямая замедленная. В случае отсутствия покраснения более 10 мин прямую реакцию считают отрицательной. При желании убедиться, что желтый цвет такой сыворотки зависит именно от билирубина, к ней прибавляют двойное количество спирта, фильтруют и к фильтрату добавляют диазосмесь, в результате чего жидкость розовеет (непрямая реакция). Методов количественного раздельного определения фракций билирубина много. Часть из них основана на том, что свободный билирубин под влиянием таких веществ, как кофеин, который используется в наиболее распространенном методе Ендрашика, метиловый спирт и др., действующих наподобие катализатора, акцелератора, приобретает способность реагировать с диазореактивом. В первой порции сыворотки, обработанной акцелератором, можно определить суммарное содержание обеих фракций. В другой порции, без прибавления акцелератора, определяют только связанный пигмент. Вычитая из общего количества билирубина связанную его фракцию, узнают свободную. Другие методы раздельного определения фракций билирубина (химические, хроматографические) более сложны.
Свободный билирубин, нерастворимый в воде, не выделяется почками; после связывания с глюкуроновои кислотой он становится водорастворимым при накоплении в крови — при подпеченочной и печеночной желтухах он обнаруживается в моче. В желчные пути выделяется только связанный билирубин (билирубинглюкуронид). В крупных желчных ходах и желчном пузыре (особенно при воспалительных процессах в них) и далее в кишечнике небольшая часть билирубина восстанавливается до уробилиногена, который резорбируется в верхнем отделе тонкой кишки и с кровью воротной вены попадает в печень. Здоровая печень полностью улавливает его и окисляет, но больной орган не в состоянии выполнить эту функцию, уробилиноген переходит в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина. Уробилину- рия является очень тонким и ранним признаком функциональной недостаточности печени. Остальная, большая, часть билирубина в кишечнике восстанавливается вплоть до стеркоби- линогена. Основная часть его выделяется с калом, превратившись в прямой кишке и вне ее (на свету и воздухе) в стеркобилин, придающий калу его нормальную окраску. Небольшая часть стеркобилиногена, всасываясь в нижних отделах толстой кишки, по геморроидальным венам, минуя печень, попадает в общий круг кровообращения и выделяется почками. Нормальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена, который под действием света и воздуха превращается в стеркобилин.
Содержание уробилиновых тел в моче увеличивается не только при недостаточности функции печени, но и при повышении гемолиза. В этих случаях вследствие освобождения значительного количества гемоглобина образуется и выделяется в кишечник больше билирубина. Повышение продукции стеркобилина приводит к усилению его экскреции с мочой. В случае механической желтухи, когда желчь совсем не попадает в кишечник, в кале отсутствует стеркобилин, в моче нет уробилиновых тел. При печеночно-клеточных желтухах понижается выделение билирубина с желчью и количество стеркобилина в кале уменьшается, а количество уробилиновых тел в моче нарастает. Соотношение их, составляющее в норме 10 : 1—20 : 1, значительно снижается, доходя при тяжелых поражениях печени до 1 : 1. При гемолитических желтухах нарастание стеркобилина в кале значительно превышает увеличение экскреции уробилиновык тел с мочой. Их соотношение возрастает до 300 : 1—500 : 1. Величина соотношения продуктов восстановления билирубина в кале и моче является гораздо более показательной при дифференциации желтух, чем абсолютная величина каждого из них.
Дата добавления: 2015-05-16; просмотров: 1740;