Общие нарушения

1. Система кровообращения. Брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины снижают АД. Биогенные амины и брадикинины резко повышают проницаемость сосудистой стенки, следовательно, быстро развивается отек. Компенсаторно может развиваться тахикардия. На фоне общей вазодилятации в некоторых органах (легкие) развивается спазм сосудов.

2) Дыхание. Кинины, серотонин, гистамин, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов, как следствие — нарушение вентиляции легких и развитие дыхательной гипоксии. При этом компенсаторно возникает одышка.

3) Система крови. При аллергии активируется свертывающая система крови (за счет активации ф. Хагемана), противосвертывающая (освобождение гепарина), фибринолитическая (образуется фибринолизин). Суммарный эффект от этого не одинаков на разных уровнях кровеносного русла. Например, при анафилактическом шоке кровь из крупных сосудов имеет пониженную свертываемость, а в капиллярах — тромбоз.

4) Нервная система. Серотонин повышает чувствительность болевых рецепторов. Биологически активные амины и кинины являются медиаторами болевой чувствительности, таким образом, все они даже в малых количествах вызывают боль, жжение, зуд. Как следствие, афферентный поток импульсов при аллергическом процессе может приводить к нарушениям кровообращения и газообмена в головном мозге, вплоть до тяжелых нарушений функций ЦНС.

При аллергических реакциях IV типа (ГЧЗТ) функциональные и структурные нарушения в органах развиваются чаще всего в виде воспаления (как и при иммунокомплексном — III типе аллергических реакций), сопровождающегося эмиграцией лейкоцитов и инфильтрацией клетками. При этом Т-киллеры вызывают гибель клеток, содержащих антиген, а другие Т-лимфоциты посредством лимфокинов активируют миграцию макрофагов и лейкоцитов, фагоцитоз антигена. При этом под действием БАВ и лимфокинов повышается проницаемость сосудов, нарушается микроциркуляция. При ГЧЗТ воспалительные реакции подключаются в качестве защитного механизма, способствующего фиксации, разрушению и элиминации аллергена. Однако воспаление является одновременно фактором повреждения и нарушения функций тех органов, где оно развивается.

Еще один отличительный признак 3-й стадии при ГЧЗТ (IV тип реакций) — отсутствие значительного отека, характерного для реакций I–III типа (ГЧНТ). Это связано с очень ограниченной ролью гистамина при ГЧЗТ.

Кроме аллергенов, при возникновении аллергических реакций имеет значение состояние организма, в зависимости от которого различают два основных вида аллергии: 1) аллергия у исходно здоровых лиц; 2) аллергия у больных.

Развитие аллергии у здоровых людей обусловлено преобладанием суммарной мощности систем выработки БАВ под действием большого количества комплексов Аг–Ат над системами дезактивации. Естественный отбор обусловил реакцию систем дезактивации на небольшие дозы БАВ, вырабатываемые при попадании антигена в организм в естественных условиях.

Аллергия у больных или у лиц со скрытыми нарушениями может развиваться под действием обычных доз антигена, от которых здоровые не заболевают. Причиной тому являются наследственные или приобретенные нарушения механизмов каждой из трех стадий аллергических реакций.

Клинические формы проявления гиперчувствительности
немедленного типа

Анафилактический шок — острая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в результате парентерального введения аллергена в организм на фоне сенсибилизации.

Шок может развиваться при введении в организм лекарственных препаратов (антибиотиков, сыворотки, сульфаниламидов, анальгетиков, витаминов, гормонов), при укусах насекомых, при проведении специфической диагностики.

Основу патогенеза анафилактического шока составляет I тип иммунного повреждения, обусловленный антителами, относящимися к иммуноглобулинам Е,G. В результате освобождения медиаторов падает сосудистый тонус, повышается сосудистая проницаемость, развивается спазм гладкой мускулатуры, следствие — развитие коллапса, отек гортани, легких, мозга, спазм бронхов (удушье), кишечника (спастические боли, понос). Шок характеризуется бурным началом (в течение нескольких секунд). Показателен вид больного: резкая бледность, заострившиеся черты лица, холодный пот, иногда пена изо рта. Вследствие ишемии ЦНС и отека мозга возможны судороги, парезы, параличи.

Варианты течения анафилактического шока: гемодинамический (сердечная недостаточность, ишемия, инфаркт), церебральный (судороги, симптомы отека мозга), асфиксический (бронхоспазм, симптомы отека гортани и легких), абдоминальный (боль в области желудка, понос, рвота). По скорости течения различают: молниеносный шок, рецидивирующий, абортивный.

Сывороточная болезнь — аллергическое заболевание, развивающееся в ответ на введение в организм чужеродной сыворотки или препаратов, приготовленных на ее основе. Развитие болезни зависит от дозы белкового препарата и степени его очистки.

В развитии сывороточной болезни участвуют несколько механизмов, но ведущим является повреждающее действие иммунных комплексов (реакция III типа).

В отличие от анафилактического шока, сывороточная болезнь может развиваться и после первого введения антигена. Это обусловлено тем, что одновременно с введением сыворотки идет образование антител JgG, Е (7 дней). И если белки сыворотки сохраняются в тканях до появления антител против них (при большой дозе), развивается сывороточная болезнь. Симптомы болезни проявляются через 7–12 дней. Ранние признаки: краснота, зуд, гиперестезия. Острый период: повышение температуры (39–400), артралгия, эритематозная или папулезная сыпь. На второй неделе увеличиваются лимфатические узлы. Жалобы: слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца. В тяжелых случаях вовлекаются почки (сосуды почек), печень. При применении препаратов пролонгированного действия симптомы удерживаются несколько месяцев.

Бронхиальная астма — это хроническое заболевание легких, характеризующееся приступообразными нарушениями бронхиальной проходимости, клиническим выражением которых являются приступы экспираторного (затруднен выдох) удушья. Страдает 8–10 % населения планеты.

Различают: 1) аллергическую (атопическую) бронхиальную астму, обусловленную аллергенами неинфекционной (домашняя пыль, пыльца, перхоть животных и т. д.) и инфекционной природы (вирусы, бактерии, грибы); 2) неаллергическую бронхиальную астму (в основе гиперреактивность бронхов).

Ведущую роль в патогенезе аллергической бронхиальной астмы играют иммунологические повреждения I типа. Но могут подключаться механизмы аллергических реакций всех типов и сочетаться в различных комбинациях. Значительная роль в патогенезе заболевания отводится аллергической предрасположенности и дисгормональным сдвигам.

При этом заболевании ГЧНТ развивается в дыхательной системе. Основные патологические изменения: бронхоспазм и расстройства микроциркуляции в легких (влияние лейкотриенов, гистамина); отек слизистой; гиперсекреция желез слизистой бронхов и закупорка просвета бронхов вязким секретом.

Поллиноз (сенная лихорадка) — группа аллергических заболеваний, объединенных по этиологическому принципу (антиген-пыльца). Заболевание имеет четкую повторяемость по сезонам, совпадающую с периодом цветения определенных растений (полынь, лебеда, тополь, береза и т. д.).

Нозологические формы поллинозов: 1) поражение глаз (конъюнктивит, кератит); 2) ЛОР-органов (ринит, синусит, ларингит); 3) дыхательных путей (бронхит, трахеит, бронхиальная астма).

Патогенез: аллергическая реакция I типа. В основе лежит снижение специфического супрессорного эффекта иммуномодуляторных клеток, контролирующих синтез антител класса Е. Имеет значение наследственная предрасположенность (в 50–70 % случаев), которая определяет повышенную продукцию JgE в ответ на воздействие пыльцевых аллергенов и дефицит секреторного JgА, что снижает барьерные свойства слизистых верхних дыхательных путей.

Крапивница — аллергическое заболевание, характеризующееся быстрым и распространенным высыпанием на коже зудящихся волдырей.

Патогенез: в основе лежат аллергические реакции I типа (реагиновый механиз). Однако может развиваться по II типу (при переливании крови) и по III типу (при введении пенициллина, антитоксических сывороток). Следствием иммунологических реакций является повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека тканей под влиянием медиаторов тучных клеток.

Крапивница может быть и неаллергического характера (псевдоаллергическая). Это тогда, когда освобождение медиаторов не связано с иммунологическими реакциями (под действием опиатов, анальгетиков, рентгеноконтрастных веществ). Дифференциальная диагностика: 1) кожные пробы, 2) высокая эффективность антигистаминовых препаратов при аллергической форме.

Отек Квинке — четко ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки с преимущественной локализацией в области лица, слизистых оболочек полости рта, конечностей, гениталий. Отек Квинке относится к местным проявлениям ГЧНТ, это одна из форм крапивницы (отличается локализацией). Так же, как крапивница, может носить аллергический и псевдоаллергический характер.

Феномен Артюса–Сахарова — локальное проявление аллергической реакции (III тип, иммунокомплексный). В эксперименте воспроизводится при повторном подкожном введении с интервалом через неделю лошадиной сыворотки. Начиная со 2–3-й инъекции антигена в месте введения обнаруживается гиперемия, отек, инфильтрация. В реализации реакции немедленного типа особое значение имеют JgM, JgG. Антиген с антителами образует комплексы (преципитаты), которые выпадают в расширенных венулах, затем они выпадают и в тканях. Лейкоциты инфильтрируют ткань и активно поглощают преципитаты. Наблюдается спазм артериол, тромбоз, а в прилегающей ткани — отек и некроз. В клинике аллергические реакции такого типа могут возникнуть у пациентов при неоднократном введении в то же место лекарственных препаратов («ягодичные реакции»).

Клинические формы проявления ГЧЗТ

Местные реакции ГЧЗТ:

1) Реакции отторжения трансплантата. Патогенез отторжения трансплантата соответствует общим закономерностям аллергических реакций IV типа (посредством Т-лимфоцитов). Гуморальные антитела выступают как дополнительные факторы повреждения и действуют по цитотоксическому типу (II тип).

2) Туберкулиновая реакция (бактериальная аллергия). Туберкулин представляет собой фильтрат бульонной культуры туберкулезной палочки. Каждый человек, имевший первичный контакт с туберкулезной палочкой или получивший прививку БЦЖ при туберкулиновом тестировании (п/к введение туберкулина), обнаруживает проявления ГЧЗТ (краснота, припухлость, уплотнение).

В клинике кожные аллергические реакции замедленного типа используются для определения степени сенсибилизации организма при инфекционных заболеваниях — реакция Пирке и Манту при туберкулезе, реакция Бюрне — при бруцеллезе и др.

Псевдоаллергии

По патофизиологическим проявлениям и клинике псевдоаллергии подобны аллергическим реакциям, но имеют существенные различия в механизмах формирования:

1. У них отсутствует иммунологическая фаза (начинаются с патохимической стадии).

2. Они возникают на первичное воздействие фактора, для них не требуется сенсибилизации организма.

3. Причинами псевдоаллергических реакций могут быть воздействия неантигенной природы и даже не гаптены (тепло, холод, УФО, ионизирующая радиация, химические вещества).

Механизмы псевдоаллергических реакций: 1) Прямое воздействие на тучные клетки и базофилы крови некоторых химических веществ и физических факторов. По такому механизму возникают анафилактоидные шоки, некоторые виды крапивницы, отека Квинке, бронхиальной астмы. 2) Чрезмерная активация системы комплемента при наследственно обусловленном дефиците его ингибитора. Псевдоаллергические реакции могут возникать и при активации комплемента по альтернативному пути. Это, например, иногда наблюдается при введении рентгеноконтрастных веществ, обезболивающих препаратов. Активированные компоненты комплемента (С3а, С5а) являются мощными вазодилятаторами и одновременно стимулируют выделение из тучных клеток БАВ. По такому механизму развиваются феномен Санорелли–Шварцмана, молниеносная форма геморрагической пурпуры, тромботическая микроангиопатия. 3) Изменение соотношения в синтезе из арахидоновой кислоты простагландинов и лейкотриенов в сторону последних, вызываемое, например, ацетилсалициловой кислотой. При этом накопление лейкотриенов вызывает сокращение гладких мышечных волокон, что и объясняет развитие приступов так называемой «аспириновой» бронхиальной астмы.

Аутоиммунные заболевания

В норме выработка аутоантител и активация аутологичных лимфоцитов не происходят. В период эмбриогенеза все клоны иммунокомпетентных клеток, которые реагировали с антигенами собственных тканей, элиминируются или супрессируются.

Аутоиммунизация может возникнуть либо на фоне неизмененной иммунной системы, либо на фоне ее первичного полома. В первом случае она является результатом ответа организма на появление антигенов, к которым не выработалась иммунологическая толерантность.

Причины аутоиммунных заболеваний:

1) Нарушение физиологической изоляции «забарьерных органов» (нервная система, хрусталик, яичко, коллоид щитовидной железы). Известно, что в нормальных условиях ряд антигенов находится вне контакта с Т-лимфоцитами хелперами, поэтому организм не знает о них. Это ткани (см. выше), отделенные гистогематическими барьерами.

2) Изменения антигенных свойств белков организма (при ожоговой денатурации, при действии лекарственных препаратов, микробных токсинов).

3) Образование промежуточных антигенов. Они возникают в результате интеграции двух геномов, например клеточного и вирусного.

4) Иммунизация бактериальными антигенами, имеющими сходство с тканевыми белками.Обнаружено наличие сходных или перекрестных антигенов у стрептококков и миофибрилл сердца и ткани почек; кишечной палочки, тканей кишок и т. д.

Во втором случае аутоиммунные процессы могут возникать на фоне первичных изменений в иммунной системе организма. Рецепторы, выполняющие функцию распознавания, сами могут распознаваться другими рецепторами. Поломки в иммунной системе могут вызвать возбудители многих инфекционных заболеваний: туберкулеза, коклюша, кори, инфекционного мононуклеоза. В результате этих инфекций иммунные клетки теряют способность различать свое и чужое, как следствие — иммунные реакции.

Аутоиммунный процесс может стать следствием нарушений в системе Т-супрессоров, патологической мутации лимфоидных клеток и пролиферации «запретных» клонов лимфоцитов.

При дефиците Т-супрессоров В-клетки начинают реагировать на тканевые антигены, вырабатывают аутоантитела, которые и обеспечивают развитие аутоиммунного заболевания.

В целом развитие аутоиммунных заболеваний можно рассматривать как слабость гомеостатического контроля над иммунитетом.

Какова роль аутоантител в патогенезе аутоиммунных расстройств? Они могут оказывать прямое цитотоксическое действие на клетки собственных органов. Возможно и опосредованное действие через комплекс антиген–антитело. Последний откладывается в функционально значимых участках пораженного органа, присоединяет к себе комплемент и обеспечивает развитие местной воспалительной реакции.

К аутоиммунным заболеваниям относятся, в частности: ревматизм (поражение сердца и суставов), ревматоидный артрит (поражение периферических суставов), рассеянный склероз (поражается миелин нервных волокон), системная красная волчанка (поражение кровеносных сосудов, кожи, почек) и др.

В зависимости от локализации патологического процесса при аутоиммунных заболеваниях их подразделяют на: 1) органоспецифические (например, тиреоидит Хашимото. Здесь аутоантитела специфичны к одному компоненту — тиреоглобулину и микросомам клеток щитовидной железы); 2) неорганоспецифические (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

Методы лечения аллергозов: 1) специфические, 2) неспецифические (патогенетические и симптоматические).

Специфические методы заключаются в воздействии на иммунологическую стадию заболевания и включают: а) специфическую гипосенсибилизацию (обычно при аллергических реакциях I типа);
б) теофиллин (восстанавливает активность супрессоров, нормализуя внутриклеточное соотношение цАМФ и цГМФ); в) глюкокортикоиды (в небольших дозах супрессивный эффект, в больших — депрессивный).

Неспецифические методы воздействуют на патохимическую и патофизиологическую стадии, к ним относятся: а) инактивация БАВ (препараты антимедиаторного действия и стабилизаторы мембран — интал, ломузол, задитен); б) угнетение выработки антител (глюкокортикоиды, антиметаболиты, цитостатики); в) снижение действия БАВ на клетки и органы (наркоз, спазмалитики); г) нелекарственные методы (лимфоцитофорез, иммуносорбция, экстракорпоральная иммунокоррекция).

ГЛАВА 7
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ. ЛИХОРАДКА

Воспаление— реакция организма на местное повреждение, характеризующаяся явлениями альтерации, расстройствами микроциркуляции с экссудацией, эмиграцией и явлениями пролиферации.

Альтерация, расстройства микроциркуляции и пролиферация — это внутренние кардинальные признаки воспаления. Существуют и внешние кардинальные признаки очага воспаления: 1) краснота (rubor), 2) припухлость (tumor), 3) повышение температуры, или жар (calor), 4) боль (dolor), 5) нарушение функций.

Эти признаки хорошо выявляются при наружной локализации процесса.

Общие признаки зависят от интенсивности и распространенности процесса. Они включают: 1) лихорадку; 2) реакцию крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ); 3) изменение иммунологической реактивности; 4) явления интоксикации организма.

Воспаление относится к числу наиболее распространенных патологических процессов.Оно имеет и защитно-приспособительный характер.

Биологический смысл воспаления заключается в ограничении очага поражения и элиминации воспалительного агента.

Этиология. Причиной воспаления может быть любой фактор, способный вызвать тканевое повреждение (флогогенные факторы).

Чаще воспаление вызывается воздействием экзогенных агентов. Они могут быть по природе : а) биологическими (чаще инфекционными — бактерии, вирусы, грибки и т.д.); б) физическими (механическая, термическая, лучевая энергия); в) химическими (кислоты, щелочи, скипидар, отравляющие вещества и т.д.).

Внутренними причинами воспаления обычно являются: а) очаг некроза; б) гематома; в) реакция на мочевые или желчные камни; г) комплексы Аг–Ат в органе и т.д.

Поскольку наиболее частой причиной воспаления являются инфекционные агенты, его делят по этиологическому признаку на: 1) инфекционное (септическое) и 2) неинфекционное (асептическое).

Патогенез. Стадии местных реакций при воспалении: 1) альтерация; 2) сосудистые расстройства, экссудация и эмиграция; 3) пролиферация.

Первая стадия (альтерация) — повреждение ткани, нарушение в ней питания и обмена веществ, ее структуры и функции. Различают первичную и вторичную альтерацию.

Первичная — является результатом повреждающего воздействия самого воспалительного агента, поэтому ее выраженность во многом зависит от его свойств.

Вторичная — следствие воздействия на соединительную ткань, микрососуды и кровь высвободившихся лизосомальных ферментов и активных метаболитов кислорода. Их источником в основном служат активированные фагоциты.

Важную роль в альтерации играет также литический комплекс
С5–С9, образующийся при активации комплемента плазмы и тканевой жидкости.

Таким образом, вторичная альтерация непосредственно не зависит от воспалительного агента, для ее развития дальнейшее присутствие агента не обязательно. Она является реакцией организма на уже вызванное вредным началом повреждение. Это неотъемлемая часть воспалительного процесса.

Альтеративные явления при воспалении включают тканевой распад и усиленный обмен веществ (пожар обмена), вызывающие ряд физико-химических изменений в воспалительной ткани: как следствие усиления гликолиза и нарушения обмена жиров — накопление кислых продуктов (молочная и трикарбоновая кислоты, жирные кислоты, кетоновые тела), что приводит к ацидозу; вследствие разрушения клеток, усиленной диссоциации в кислой среде солей, тканевого распада и усиленного обмена веществ, расщепления белков до полипептидов развивается гиперосмия и гиперонкия.

Медиаторы воспаления. В ходе первичной и вторичной альтерации высвобождаются большие количества разнообразных медиаторов и модуляторов воспаления.

Это те же вещества, которые в нормальных условиях, образуясь в различных органах и тканях, ответственны за регуляцию функций на клеточном и тканевом уровнях. При воспалении, высвобождаясь местно в больших количествах, они приобретают новое качество — медиаторов воспаления. Практически все медиаторы — это и модулятораы воспаления, т.е. способны усиливать или ослаблять выраженность воспалительных явлений. По происхождению их делят на: 1) гуморальные (образующиеся в плазме и тканевой жидкости). Это производные комплемента, кинины, факторы свертывающей системы; 2) клеточные. Это вазоактивные амины, производные арахидоновой кислоты (эйкозаноиды), лизосомальные факторы, цитокины, лимфокины, активные метаболиты кислорода и др.

Из гуморальных медиаторов воспаления наиболее важными являются производные комплемента. Кроме того, активные компоненты комплемента высвобождают интерлейкин-1, простагландины, лейкотриены, фактор, активирующий тромбоциты, и др.

Кинины— нейровазоактивные пептиды, образующиеся из кининогенов под влиянием калликреинов. Пусковым фактором активации калликреин–кининовой системы является активация при повреждении ткани фактора Хагемана (ХII фактор свертывания), превращающего прекалликреины в калликреины.

Кинины расширяют артериолы и повышают проницаемость венул (путем контракции эндотелиальных клеток), сокращают гладкую мускулатуру вен и повышают внутрикапиллярное и венозное давление. Они стимулируют миграцию и митогенез Т-лимфоцитов и секрецию лимфокинов. Они также усиливают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, следовательно, имеют значение в репаративных процессах.

Важно, что активный фактор Хагемана запускает не только процесс кининообразования, но и свертывания крови, и фибринолиза. Это имеет значение как в патологических, так и в защитных явлениях воспаления.

Клеточные медиаторы. 1) Эйкозаноиды — для очага воспаления это простагландин E2(ПГЕ2) и лейкотриен (ЛТ). Их главными эффектами при воспалении являются влияния на лейкоциты. Это мощные хемотрактанты, т.е. обеспечивают лейкоцитарную инфильтрацию. Они усиливают гиперемию (за счет вазодилятации), повышают проницаемость сосудов, участвуют в генезе воспалительной боли. ПГЕ2является сильным жароповышающим агентом.

2) Лизосомальные ферменты. Источником их в очаге воспаления служат гранулоциты и моноциты (фагоциты). Главные компоненты лизосом у человека — нейтральные протеиназы (эластаза, коллагеназа и др.). Они обеспечивают лизис уже убитых микроорганизмов (в отличие от лизоцима и лактоферина). Основные эффекты протеиназ лизосом — медиация и модуляция воспалительных явлений, в том числе повреждения собственных тканей. Под их влиянием происходит повышение проницаемости сосудов (лизис и истончение эндотелиальных клеток). Расщепляя хемотаксические вещества, они являются модуляторами лейкоцитарной инфильтрации. Лизосомальные ферменты способны также активировать системы комплемента, калликреин–кининовую, свертывания и фибринолиза, высвобождать лимфокины и цитокины.

3) Неферментные катионные белки. Содержатся в гранулах нейтрофилов и тромбоцитах. Катионные белки фиксируются на отрицательно заряженной мембране бактериальной клетки путем электростатического взаимодействия. В результате нарушаются проницаемость и структура оболочки, как следствие — гибель микроорганизма. Это является предпосылкой для последующего эффективного лизиса его лизосомальными ферментами.

4) Цитокины. Повышают сосудистую проницаемость, адгезию и эмиграцию лейкоцитов, а также усиливают фагоцитоз. Источник — стимулированные макрофаги. Еще продуцируются нейтрофилами и лимфоцитами. Наиболее изучены интерлейкин-1,2 ,6, ФНО, ФАТ и интерфероны.

5) Активные метаболиты кислорода, прежде всего, свободные радикалы — супероксидный анион-радикал О2, гидроксильный радикал ОН, пергидроксил НО2.

Вторая стадия (сосудистые реакции, экссудация, эмиграция). Сосудистые явления развиваются вслед за воздействием воспалительного агента и включают ряд стадий:

1. Кратковременный спазм артериол (длится несколько минут, результат рефлекторного возбуждения вазоконстрикторов). Проявляется побледнением ткани.

2. Артериальная гиперемия, обусловленная расширением артериол. Механизм ее, в основном, обусловлен сосудорасширяющими эффектами медиаторов воспаления. Артериальная гиперемия лежит в основе покраснения и повышения температуры ткани.

3. Венозная гиперемия. Развивается быстро (через несколько минут после воздействия агента) и сопровождает весь ход воспалительного процесса. Она считается истинной воспалительной гиперемией (при ее участии осуществляются основные воспалительные явления) . В механизме ее возникновения различают три группы факторов:

а) нарушения реологических свойств крови и собственно ее циркуляции. Как следствие экссудации — повышение вязкости крови, ее сгущение, повышение содержания глобулинов, изменение коллоидного состояния белков, набухание и агрегация эритроцитов, тромбообразование, нарушение характера кровотока — замедление тока в осевой зоне;

б) изменения сосудистой стенки, снижение эластичности сосудистой стенки; набухание эндотелия и повышение его адгезивности. В результате сужается просвет, лейкоциты могут прилипать к эндотелию;

в) тканевые изменения, состоящие в сдавлении венул и лимфотических сосудов отечной, инфильтрированной тканью.

4. Стаз. Развивается в некоторых разветвлениях сосудов воспаленной ткани. Распространенный стаз характерен для острого гиперэргического воспаления. Стазу предшествует состояние , характеризующееся маятникообразным движением крови. Как правило, нарушение кровотока при воспалительном стазе является преходящим, однако при повреждениях сосудистой стенки и при тромбозе может стать необратимым.

Экссудация— выпотевание белоксодержащей жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань. При невоспалительных отеках выпот называют транссудатом. Если транссудат содержит мало белка (до 2 %), то экссудат больше 3 % (до 8 %). Механизм экссудации включает три фактора: 1) повышение проницаемости сосудов (венул и капилляров) в результате воздействия медиаторов воспаления; 2) увеличение фильтрационного давления в сосудах очага воспаления вследствие гиперемии; 3) возрастание осмотического и онкотического давления в воспаленной ткани в результате альтерации (снижение онкотического давления крови при обильной экссудации).

Ведущим фактором экссудации является повышение проницаемости сосудов. Оно включает две фазы: немедленную и замедленную. Первая (немедленная) возникает сразу за действием агента, достигает максимума через несколько минут и завершается через 30 минут (если нет повреждения сосуда). Вторая развивается постепенно. Максимум ее — через 6 часов, длится до 100 часов.

Таким образом, экссудативная фаза воспаления начинается немедленно после воздействия агента и продолжается более четырех суток.

В зависимости от качественного состава различают следующие виды экссудатов:

1) серозный — белка мало (3–5 %), небольшое количество лейкоцитов. Близок к транссудату. Характерен для воспаления серозных оболочек (серозный перитонит, плеврит, перикардит, артрит и др.). При примеси слизи серозный экссудат называют катаральным (катаральный ринит, гастрит);

2) фибринозный отличается высоким содержанием фибриногена (при высокой проницаемости сосудов). При контакте с поврежденными тканями фибриноген превращается в фибрин и выпадает в виде ворсинчатых масс или пленок (на слизистых). Если пленка расположена рыхло, легко отделяется, воспаление называется крупозным. Если она плотно спаяна и не отделяется — это дифтеритическое воспаление;

3) гнойный — содержит много лейкоцитов, обычно погибших и разрушенных (гнойные тельца), ферментов, продуктов аутолиза тканей, альбуминов, глобулинов, иногда нити фибрина. Он зеленоватый, мутный. Характерен для патогенных грибков;

4) гнилостный — наличие продуктов гнилостного разложения тканей (дурной запах). Образуется при присоединении патогенных анаэробов;

5) геморрагический — большое содержание эритроцитов (розовый или красный цвет). Характерен для туберкулезных поражений, гриппа, аллергического воспаления и др. Геморрагический характер может принять любой вид воспаления (серозный, фибринозный, гнойный).

6) смешанные — при воспалении на фоне ослабленных защитных сил организма и присоединении вторичной инфекции.

Эмиграция— это выход лейкоцитов из сосудов в ткань. Осуществляется главным образом путем диапедеза через стенку венул. Это ключевое событие патогенеза воспаления. Механизм эмиграции состоит в явлении хемотаксиса.

Пусковым моментом активации фагоцитов служит воздействие на рецепторы их клеточных мембран хемотаксических агентов, высвобождаемых микроорганизмами или фагоцитами, а также образующихся в ткани в результате действия воспалительного агента.

Наиболее важные из хемотрактантов: фрагменты комплемента, продукты деградации фибрина, калликреин, цитокины, лимфокины, основные белки лизосом, продукты распада гранулоцитов.

В результате связывания хемотрактантов с рецепторами и активации ферментов плазматической мембраны в фагоците активируются метаболические и дыхательные процессы. Повышается выработка мембранных гликопротеидов, определяющих адгезивность фагоцита, усиливается секреция веществ, облегчающих прикрепление лейкоцита к эндотелию (лактоферин, фибропектин и др.), понижается поверхностное натяжение мембраны и изменяется коллоидное состояние цитоплазмы (обратный переход из геля в золь), что создает условия для образования псевдоподий и т.д.

Нарушение реологических свойств крови (замедление кровотока), возрастание адгезивных свойств лейкоцитов и эндотелиальных клеток приводит к «приклеиванию» лейкоцитов к эндотелию, т.е. возникает феномен краевого стояния лейкоцитов (маргинации). Здесь еще определенное значение имеют электростатические силы. При активации лейкоцитов их отрицательный заряд снижается, а, следовательно, силы взаимного отталкивания со стенкой сосуда уменьшаются.

Итак, ключевым этапом аккумуляции лейкоцитов в очаге острой воспа­лительной реакции выступает адгезия лейкоцитов к эндотелиальным клеткам. Сейчас все больше исследователей считают, что адгезия зависит, помимо вышесказанного, от появления и содержания на поверхности эндотелиальных клеток и нейтрофилов эндотелиально-лейкоцитарных адгезивных моле­кул(ЭЛАМ). При этом определенная эндотелиально-лейкоцитарная адгезивная молекула на поверхности эндотелиоцита представляет собой лиганду к рецептору на наружной мембране нейтрофила в виде комп­лементарной ЭЛАМ, и наоборот. В частности, к ЭЛАМ относят селектины и интегрины. Функция селектинов эндотелиоцитов — это распозна­вание и связывание углеводных соединений на поверхности нейтрофилов. Вторая разновидность ЭЛАМ на поверхности нейтрофилов — это сходные по строению с иммуноглобулинами эндотелиальные межклеточные адгезивные молекулы). Их идентифицировано пять ви­дов.

С участием селектинов происходит неокончательная адгезия нейтрофилов к эндотелию. При этом они как бы катятся по поверх­ности эндотелиоцита при возвратно-поступательном движении лейкоци­тов на внутренней поверхности стенки сосуда. Интегрины осущест­вляют «твердое» прикрепление лейкоцитов к эндотелию. Нарушение адгезивных свойств фагоцитирующих лейкоцитов, в частности связан­ное с низкой экспрессией на их поверхности ЭЛАМ, ведет к неспособности лейкоцитов накапливаться в очаге воспаления и уничтожать в нем все чужеродное. В результате возникают частые гнойные ин­фекции.

Занявшие краевое положение лейкоциты выпускают псевдоподии, которые проникают в межэндотелиальные щели и «переливаются» через эндотелиальный слой. Оказавшись между эндотелиальным слоем и базальной мембраной, лейкоцит выделяет лизосомальные протеиназы, растворяющие ее, что обеспечивает повышенную проходимость ее для лейкоцитов.

Имигрировавшие лейкоциты отделяются от наружной поверхности сосудистой стенки и амебоидными движениями направляются к центру очага воспаления, что определяется градиентом концентрации хемотаксических веществ в очаге. Еще имеет значение и электрокинетический эффект: разность потенциалов — отрицательно заряженый лейкоцит и положительно заряженная ткань.

Процесс эмиграции идет быстро. Нейтрофилу достаточно 10 минут, чтобы оказаться в очаге воспаления. Количество их достигает максимума через 4–6 часов (в этот период их в очаге 90 %). Гранулоциты осуществляют фагоцитоз и разрушаются.

Моноциты преобладают в очаге через 16–24 часа и достигают пика на третьи сутки. Однако миграция моноцитов начинается одновременно с нейтрофилами, но она вначале тормозится продуктами жизнедеятельности последних. Имигрировавшие лейкоциты совместно с пролиферирующими клетками образуют воспалительный инфильтрат. Инфильтрат наряду с экссудатом обусловливает припухлость и имеет значение в возникновении воспалительной боли.

Третья стадия — пролиферация. Под воспалительной пролиферацией понимают размножение местных клеточных элементов в очаге воспаления. Она начинается вместе с альтерацией и экссудацией, но доминирует позже. Важнейшим условием прогрессирования пролиферации является эффективность очищения очага воспаления от микроорганизмов и других вредных агентов.

Основными клеточными элементами, ответственными за репаративные процессы в очаге воспаления, являются фибробласты. Они продуцируют основное межклеточное вещество — гликозаминогликаны, а также синтезируют и секретируют волокнистые структуры — коллаген, эластин, ретикулин.

Гуморальный контроль за процессом пролиферации осуществляется с участием макрофагов. Они выделяют фактор роста фибробластов (стимулируют пролиферацию фибробластов и синтез коллагена).

Пролиферация сменяется регенерацией. Она уже не входит в комплекс собственно воспалительных явлений, это разрастание соединительной ткани, новообразование кровеносных сосудов и размножение специфических элементов ткани. При наличии дефекта образуется грануляционная ткань, затем формируется рубец.

Хроническое воспаление. Весьма часто в основе перехода острого воспаления в хроническое лежит возникновение аутоаллергических процессов, как реакции на измененные в ходе воспаления собственные белки. В результате формируются устойчивые циклы звеньев патогенеза по типу порочного круга.

Однако бывают случаи, когда в воспалительных инфильтратах с самого начала скапливаются не полиморфноядерные лейкоциты, а мононуклеарные клетки — моноциты, макрофаги, лимфоциты и их производные. Формирование таких скоплений мононуклеарных клеток, получивших название «гранулемы», служит предпосылкой к долгому течению воспаления.

В отличие от острого воспаления хроническое воспаление начинается не с нарушений микроциркуляции (о чем говорили ранее), а со скопления критического числа раздраженных (активированных) макрофагов в одном месте. Макрофаги активируются при поглощении возбудителей или неинфекционных частиц, которые не погибают в фагосомах или не расщепляются. В этом случае макрофаги начинают секретировать медиаторы воспаления.

Различия острого и хронического воспалительного процесса:

1) острый процесс запускается «от сосудов», а хронический — с территории соединительной ткани, где находятся активные макрофаги;

2) основной клеткой-эффектором острого воспаления является нейтрофил, а хронического воспаления — активный макрофаг;

3) острое воспаление заканчивается быстро, в считанные дни, если нет осложнений, а хроническое воспаление течет долго.

Основными причинами хронического воспаления являются:1) персистенция в организме микробов и/или грибов с развитием аллергии замедленного типа; 2) факторы иммунной аутоагрессии; 3) хроническое повышение в крови уровней катехоламинов и/или глюкокортикоидов (хронический стресс); 4) пролонгированное действие на ткань или орган чужеродных эндо- или экзогенных повреждающих факторов; 5) фагоцитарная недостаточность.

Воспаление и реактивность организма. Местные и общие явления при воспалении тесно взаимосвязаны: с одной стороны, возникновение, развитие, течение и исход воспаления зависят от реактивности организма, с другой стороны, очаг воспаления оказывает воздействие на весь организм. Подробнее об этом можно прочесть в учебниках. Остановлюсь на роли ЭЛАМ в реализации системных реакций. Рост содержания цитокинов в циркулирующей крови (TNF, интерлейкины) вследствие патогенной системной активации мононуклеарных фагоцитов и иммунокомпетентных клеток (например, при сепсисе) вызывает экспрессию ЗЛАМ на по­верхности эндотелиальных клеток и на наружной мембране нейтрофилов и моноцитов. При нарушениях микроциркуляции как неизбежном элементе выраженного воспаления, тяжелой раневой болезни, травмах, при которых гиперцитокинемия выступает звеном патогенеза системных нарушений, экспрессия ЗЛАМ приводит к адгезии лейкоци­тов циркулирующей крови к эндотелиальным клеткам. Адгезия активи­рует эндотелиоциты как клеточные эффекторы воспаления. Они высво­бождают флогогены-хемоаттрактанты и вместе с активированными лей­коцитами запускают острую воспалительную реакцию в органах и тка­нях, удаленных от первичного локуса воспаления (В.Ю. Шанин, 1998).

Реакция острой фазы

При воспалении нейтрофилы участвуют в реакции первой очереди в ответ на инфекцию и повреждение. Хотя они и способны высвобож­дать цитокины, вызывающие реакцию всей системы иммунитета, их функционирование в очаге воспаления в основном состоит из мигра­ции к объекту фагоцитоза, эндоцитозу, высвобождению протеаз и кислородных радикалов, эффект которых на клетки приводит к вто­ричной альтерации.

Уже через 3–5 ч после первичной альтерации в очаге воспале­ния начинает нарастать содержание моноцитов, Т- и В-лимфоцитов. Межклеточное взаимодействие между мононуклеарными фагоцитами и иммунокомпетентными клетками в основном осуществляется через выс­вобождение цитокинов. Высвобождаемые клетками цитокины не только обеспечивают интегрированную реакцию системы иммунитета на инфицирование, но и вызывают системную реакцию острой фазы.Своего максимума реакция острой фазы достигает на второй–третий день воспаления, когда в очаге воспаления начинает взаимодействовать временный комплекс из тесно в функциональном отношении связанных активированных моноцитов, тканевых макрофагов и претерпевших бласттрансформацию лимфоцитов.

В основном реакцию острой фазы вызывают ИЛ-1, 6, интерфероны и фактор некроза опухолей.

Стимулом для системной реакции острой фазы воспаления служат травматические и раневые повреждения тканей, инфекция (реже — зло­качественный рост).

Реакцию острой фазы в первую очередь составляют сонливость и гиподинамия, располагающие к защитной мобилизации аминокислот из белков скелетных мышц. Участие системы иммунитета в реакции ост­рой фазы проявляет себя нейтрофилией (со сдвигом влево) и ростом содержания в плазме крови иммуноглобулинов. Сдвиги эндокринной регуляции метаболизма приводят к росту содержания в плазме крови глюкозы, свободных жирных кислот и глицерина, а также высвобожде­нию в кровь несбалансированной смеси аминокислот. На уровне пече­ни реакцию острой фазы в основном составляют усиленный глюконеогенез и синтез белков острой фазы.

Белки острой фазы — это иммуномодуляторы, протеины с прямым или опосредованным бактерицидным и (или) бактериостатическим действием, медиаторы воспаления, хемоаттрактанты и неспецифические опсонины, ингибиторы первичной альтерации, синтез которых растет в печени в острый период воспаления после определенного распространения его очага в пределах здоровых тканей. К ним отно­сят белки: альфа-1-антитрипсин, амилоид А и Р, антитромбин III, фракцию комплемента С’з, С-реактивный белок, церулоплазмин, трансферрин, гаптоглобулин, плазминоген.

Рост концентрации белков острой фазы в циркулирующей крови представляет собой маркер острого воспаления. При этом наиболее чувствительна к острому воспалению концентрация в плазме крови С-реактивного белка, которая за первые несколько часов воспаления может возрасти в 10–100 раз. С-реактивный белок активирует систе­му комплемента, подавляет функции тромбоцитов и лимфоцитов, тор­мозит ретракцию сгустка и стимулирует фагоцитоз нейтрофилами.

Реакция организма на местное повреждение зависит прежде всего от его реактивности, которая определяется функциональным состоянием его высших регуляторных систем — нервной, эндокринной и иммунной. В зависимости от реактивности организма воспаление может быть:

1) нормэргическим — обычно протекающее воспаление, воспаление в нормальном организме;

2) гиперэргическим — бурно протекающее воспаление, воспаление в сенсибилизированном организме (феномен Артюса, реакция Пирке). Характеризуется преобладанием явлений альтерации.

3) гипоэргическим — слабо выраженное или вяло текущее воспаление, при повышенной устойчивости к раздражителю, либо при ослабленной реактивности у истощенных лиц. В старческом возрасте, или после лучевой болезни может протекать тяжело.

Виды воспаления. По характеру сосудисто-тканевой реакции различают:

1) Альтеративное воспаление. Характеризуется особой выраженностью явлений дистрофии (до некроза) и преобладанием их над экссудативно-инфильтративными и пролиферативными. Чаще встречается в паренхиматозных органах (миокард, печень, почки).

2) Экссудативно-инфильтративное. Характеризуется преобладанием микроциркуляторных расстройств с экссудацией и эмиграцией над процессами альтерации и пролиферации.

3) Пролиферативное (продуктивное). Характеризуется доминированием размножения клеток и разрастания соединительной ткани. Оно может быть вызвано первично, либо наблюдаться при переходе острого воспаления в хроническое. Характерно для туберкулеза, сифилиса, ревматизма, васкулитов, трихинеллеза и др.

Лихорадка

Лихорадка— общая реакция организма, важнейшим признаком которой является повышение температуры тела; это типический патологический процесс, в основе которого лежит активная перестройка функции центра теплорегуляции под действием пирогенного фактора. Была описана в глубокой древности (Гиппократ, Гален, Авиценна).

У новорожденных и детей первого года жизни способность регулировать теплоотдачу развита недостаточно. В первые месяцы жизни дети легко охлаждаются и перегреваются, лихорадочная реакция у них при острых инфекционных заболеваниях выражена слабее, чем у взрослых. Высокие подъемы температуры, наблюдающиеся иногда у детей (например, при пневмонии), по-видимому, связаны с токсическим нарушением энергетического обмена и усилением термогенеза при несовершенстве механизмов его регуляции. Нарушение теплового гомеостаза при инфекционных болезнях у детей раннего возраста многие современные педиатры рассматривают не как лихорадку, а как гипертермию эндогенного происхождения. У стариков способность к развитию лихорадки понижена.

Все лихорадки по этиологии можно подразделить на инфекционные и неинфекционные.

1) Инфекционные — возникают при острых и хронических заболеваниях бактериальной и вирусной природы, а также при заболеваниях, вызванных грибками и простейшими.

2) Неинфекционные — кровоизлияния в мозг, травматические повреждения (ожог, инфаркт), аллергии, васкулиты, опухоли, коллагенозы (системная красная волчанка, ревматизм) и др.

Непосредственной причиной развития лихорадки являются так называемые пирогенные вещества:

1) экзогенные пирогены выделены из микробных клеток, являются составной частью эндотоксинов. По составу — липополисахариды или свободные от белка полисахариды. Действие экзогенных пирогенных веществ опосредуется через:

2) эндогенные пирогены. Это полипептиды или белки с молекулярной массой от 1 500 до 40 000 Д. К эндогенным пирогенам относят и интерлейкин-1. Все они не обладают видовой специфичностью, при повторном введении толерантности к ним нет. Выделяют пироген только жизнеспособные, подвижные лейкоциты. Считается, что процесс образования и выделения лейкоцитами лейкоцитарного пирогена (ЛП) является в условиях воспаления их жизненной функцией.

В настоящее время установлено, что источником образования и выделения ЛП являются гранулоциты — нейтрофильные и эозинофильные, а также фиксированные макрофаги — перитонеальные, альвеолярные, печеночные (или купферовские клетки), и макрофаги селезенки и лимфатических узлов. «Спокойные» гранулоциты и макрофаги пирогена в себе не содержат. Образование ими пирогена происходит лишь в условиях повышения их функциональной активности, при фагоцитозе бактерий, частиц вирусов и других корпускулярных частиц, в том числе и индифферентных, а также при пиноцитозе бактериальных пирогенных препаратов.

Образование эндогенных пирогенов — основной патогенетический фактор в развитии лихорадки, независимо от вызывающей ее причины.

Патогенез. Центр теплорегуляции находится в преоптической области переднего отдела гипоталамуса. Он имеет три анатомо-функциональных единицы: 1) термочувствительная область (термостат); 2) термоустановочная область (установочная точка); 3) центры теплопродукции и теплоотдачи.

Нейроны термостата регистрируют температуру протекающей через мозг артериальной крови и получают информацию от терморецепторов (кожи и тканей). На основании интеграции этих импульсов определяется температура тела. Информация передается в «установочную точку», которая регулирует функцию центров теплопродукции и теплоотдачи. Если нейроны «установочной точки» определяют, что температура тела меньше желаемой, то активируется центр теплопродукции и подавляется центр теплоотдачи, и наоборот.

Изменение теплообмена при лихорадке заключается в том, что терморегуляция переключается на новый, более высокий температурный уровень, выше 37 градусов, т.е. выше нормального. Под действием эндогенного пирогена «установочная точка» гипоталамуса настраивается на более высокий температурный уровень, чем в норме, и воспринимает нормальную температуру тела как очень низкую.

Действие эндогенных пирогенов в нейронах «установочной точки» осуществляется через простагландины (Е1). Было показано, что ЛП обусловливают повышение содержания ПГЕ1в спинно-мозговой жидкости примерно в два раза. ПГЕ1является блокатором фермента фосфодиэстеразы, разрушающей универсальный регулятор энергетики и функциональной активности клетки — цАМФ и лимитирующей аккумуляцию его в клетке. Подавление ПГЕ1-фосфодиэстеразы ведет к аккумуляции цАМФ в нервных клетках; это и является конечным звеном медиации лихорадочной реакции на молекулярно-биохимическом уровне (В.В. Климанов,Ф.Г. Садыков, 1997).

Повышение температуры тела связано с возбуждением центров симпатической нервной системы (задний отдел гипоталамуса), при участии которых происходит увеличение теплопродукции, спазм сосудов кожи и слизистых, способствующий снижению теплоотдачи.

Отличие лихорадки от перегревания. При лихорадке перестройка функции теплорегуляторного центра направлена на активную задержку тепла в организме, независимо от температуры окружающей среды. При перегревании организм стремится освободиться от лишнего тепла путем напряжения процессов теплоотдачи, чему препятствует повышенная температура окружающей среды.

Стадии лихорадки.Независимо от степени выраженности лихорадки в ней различают три стадии:

1) повышения температуры тела;

2) стояния температуры на высоком уровне;

3) понижения температуры тела.

На первой стадии превалирует теплообразование над теплоотдачей. Вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы происходит усиление окислительных процессов (преимущественно в мышцах), повышается мышечный тонус (дрожание), активируется обмен веществ, повышается основной обмен. Вместе с тем происходит спазм сосудов кожи, в результате — снижение ее температуры и уменьшение теплоотдачи и потоотделения.

Снижение температуры кожи (из-за спазма сосудов) субъективно воспринимается как ощущение холода, и больной старается согреться, несмотря на повышение внутренней температуры тела.

Во вторую стадию дальнейшего подъема температуры не происходит. Теплопродукция остается несколько повышенной, но нарастает и теплоотдача, происходит «сброс» лишнего тепла путем расширения сосудов кожи и учащения дыхания. Кожа становится гиперемированной, горячей, озноб прекращается.

Третья стадия — в результате расширения сосудов кожи и увеличения потоотделения понижается теплопродукция и усиливается теплоотдача.

Снижение температуры бывает быстрым (критическим), что может приводить к падению АД вплоть до коллапса, или постепенным (литическим) и переноситься больным легче.

Типы лихорадки.По степени подъема температуры лихорадка разделяется на субфебрильную (37,1–37,9о), умеренную (38–39,5о), высокую (39,6–40,9о), гиперпиретическую (41ои выше).

В зависимости от характера колебаний суточной температуры во второй стадии лихорадки ее подразделяют на следующие типы:

1) перемежающаяся — большой размах в показателях температуры между утром и вечером. Утром почти норма. Такой тип может быть при сепсисе, туберкулезе, лимфомах и др.;

2) послабляющая — суточные колебания превышают 1 градус , но снижение до нормы не происходит (вирусные, бактериальные инфекции, экссудативный плеврит);

3) изнуряющая — суточные колебания температуры достигают 3–5 градусов (гнойная инфекция, сепсис);

4) постоянная — резкое повышение температуры, суточные колебания не больше 1 градуса (крупозная пневмония, брюшной и сыпной тиф);

5) возвратная — чередуются лихорадочные и безлихорадочные периоды. Их длительность колеблется до нескольких суток (малярия, лимфогрануломатоз);

6) атипичная — несколько размахов в течение суток с полным нарушением циркадного ритма (сепсис).

Обмен веществ и функции органов при лихорадке

Специфичным для лихорадки следует считать активацию окислительных процессов. Наблюдается повышение основного обмена. На каждый градус основной обмен увеличивается на 10–12 %.

Углеводный обмен — характерно снижение содержания гликогена в печени и повышение глюкозы в крови (высокий тонус симпатической нервной системы, избыточное выделение адреналина).

Жировой обмен — усиливается мобилизация из депо и распад жиров с неполным окислением, что приводит к повышению кетоновых тел, в результате возникает ацидоз.

Изменяется и водно-солевой обмен. Во 2-й стадии происходит задержка в тканях воды и хлоридов (повышенная секреция альдостерона). В 3-й стадии повышено выделение воды и NaCl с мочой и потом.

Кислотно-щелочное равновесие — умеренная лихорадка вызывает газовый алкалоз, а лихорадка высокой степени — метаболитический ацидоз.

Сердечно-сосудистая система — при лихорадке на 1 и 2-й стадии отмечается тахикардия. В 3-й стадии — снижение частоты сердечных сокращений. Пульс учащается на 8–10 ударов при повышении на 1 градус. Причина — непосредственное влияние теплой крови на синусовый узел и высокий тонус симпатической нервной системы. Изменение АД: в 1 и 2-й стадии лихорадки — подъем АД; в 3-й стадии — снижение, вплоть до коллапса.

Дыхание — тахипноэ во 2-й стадии, но минутный объем не повышается (дыхание поверхностное). Кроме того, это один из путей компенсаторного увеличения теплоотдачи испарением.

Система пищеварения — резкое угнетение моторики и секреции, обусловленное понижением тонуса n.vagys и активацией симпатической нервной системы. Соки содержат меньшее количество ферментов. Это ведет к застою в кишечнике, в результате активируются процессы брожения и гниения, наступает аутотоксикация и метеоризм. Сухость во рту. Эпителиальный покров губ высыхает и трескается, появляется налет на языке. Создаются условия для размножения микробов в полости рта, т.е. необходимо ополаскивание полости рта и зева дезинфицирующим раствором .

ЦНС — возникают расстройства дифференцировочного торможения. В первой стадии — повышенная возбудимость. При высокой лихорадке может быть бред, галлюцинации, потеря сознания. У детей часто отмечаются судороги и головная боль.

Эндокринная система. Лихорадка — это стресс-воздействие, что ведет к активации функций симпатической нервной системы (повышенное образование адреналина), повышению продукции АКТГ и гормонов коры надпочечников, гиперфункции щитовидной железы.

Изменения на уровне клеток — при увеличении температуры до 40 градусов повышается текучесть липидов мембран с нарушением функций белков — рецепторов и переносчиков, понижается генерация АТФ. Угнетаются клеточные механизмы детоксикации.

Значение лихорадки. Лихорадка является преимущественно защитно-приспособительной реакцией организма. Повышается выработка антител, активируется фагоцитоз, угнетается размножение многих вирусов и бактерий, повышается влияние интерлейкина-1 на клеточный и гуморальный иммунитет. В истории медицины ее даже использовали с лечебной целью. Сейчас применяют пирогенал для лечения вялотекущих воспалительных процессов. Однако положительное влияние лихорадки на организм проявляется лишь при ее умеренном и недлительном течении. Поэтому только в каждом конкретном случае врач может получить правильный ответ на вопрос: «пользу» или «вред» несут для больного лихорадочные состояния?- и лишь с учетом нозологической специфики заболевания, возраста пациента, индивидуальных особенностей состояния организма и т.д.

ГЛАВА 9
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Периферическим, или органным, называется кровообращение в пределах отдельных органов.

Микроциркуляция составляет его часть, которая непосредственно обеспечивает обмен веществ между кровью и окружающими тканями. Нарушение микроциркуляции делает невозможным адекватное снабжение тканей кислородом и питательными веществами, а также удаление из них продуктов метаболизма.

Напомню, что к микроциркуляторному руслу относятся артериолы, метартериолы, капилляры, венулы и артериоловенулярные анастомозы. Диаметр сосудов микроциркуляторного русла не превышает 100 мкм. Диаметр капилляров обычно равен 5–7 мкм.

Основными формами расстройств периферического кровообращения являются: артериальная гиперемия, ишемия, венозный застой крови, нарушение реологических свойств крови.

Артериальная гиперемия — это увеличение количества крови, протекающей через микроциркуляторное русло. Причина — дилатация приводящих артерий и артериол.

Под вазодилятацией подразумевают расширение периферических артерий (все последовательные ветвления органных артерий, включая мельчайшие), но не капилляров и вен. Ибо только артерии имеют строение и функцию, позволяющие менять свой просвет в широких пределах.

Различают: а) физиологическую и б) патологическую артериальную гиперемию.

Физиологическая подразделяется на: 1) рабочую гиперемию — при усилении функции органа или ткани (скелетной мускулатуры при ее сокращении, поджелудочной железы при пищеварении, головного мозга при психоэмоциональной нагрузке и т. д.); 2) реактивную гиперемию — увеличение кровотока после его кратковременного ограничения.

Патологическая артериальная гиперемия возникает под действием патологических (необычных) раздражителей. В зависимости от фактора, ее вызывающего, говорят о воспалительной, тепловой, аллергической гиперемии и т. д.

В патогенезе развития патологической артериальной гиперемии выделяют: 1) нейрогенный механизм и 2) гуморальный механизм.

Кратко о первом механизме. В большинстве органов вазодилататорные нервные влияния осуществляются при участии ацетилхолина, выделяемого нервными окончаниями. Нейрогенный механизм может быть реализован путем истинного рефлекса (при участии нейронов головного или спинного мозга) либо местного рефлекса, осуществляемого в пределах периферических нервных ганглиев или даже отдельных нейронов.

С участием нейрогенного механизма может возникать гиперемия нейротонического и нейропаралитического типа.

Первая возникает в связи с раздражением экстеро- и интрорецепторов, а также при раздражении сосудорасширяющих нервов и центров (раздражители — психические, механические, температурные, химические и т. д.). Пример: покраснение лица и шеи при патологических процессах во внутренних органах (сердце, печень, легкие).

При отсутствии парасимпатической иннервации развитие артериальной гиперемии может быть обусловлено симпатической (гистаминергической, серотонинергической, адренергической) системой, ее соответствующими рецепторами и медиаторами.

Гиперемию второго типа (нейропаралитического) наблюдают при перерезке симпатических (адренергических) волокон и нервов, обладающих сосудосуживающим действием. Кроме того, она имеет место и при химической блокаде передачи центральных импульсов в области симпатических узлов (ганглиоблокаторы) или на уровне симпатических нервных окончаний (симпатолитики или адреноблокаторы).

Гуморальный механизм реализовывается специфическими биологически активными веществами (БАВ), которые действуют на сосудистую стенку со стороны просвета сосуда (если циркулируют в крови) либо образуются местно в сосудистой стенке или в окружающей ткани. Например: брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины, снижение РО2, рост РСО2и др.

Микроциркуляция при артериальной гиперемии. При расширении приводящих артерий и артериол вследствие увеличения артериовенозной разности давлений в микрососудах скорость кровотока в капиллярах возрастает, внутрикапиллярное давление повышается и количество функционирующих капилляров растет. Когда закрытые капилляры раскрываются, они превращаются сначала в плазматические (содержат лишь плазму), а затем в них начинает циркулировать цельная кровь — плазма и форменные элементы. Вследствие увеличения количества функционирующих капилляров растет площадь стенок капилляров для транскапиллярного обмена веществ.

Симптомы артериальной гиперемии: 1) цвет органа или ткани — ало-красный (так как гематокрит высокий и много оксигемоглобина, который не успевает диссоциировать); 2) температура органа или ткани повышается; 3) тургор (напряжение) тканей возрастает (микрососуды переполнены кровью, количество тканевой жидкости увеличивается).

Значение. 1) Положительное (компенсаторное) — при повышении функциональной нагрузки при постишемических состояниях. 2) Отрицательное (патогенное) — способствует отеку тканей, кровоизлияниям в ткань. Особенно опасно в ЦНС. Усиленный приток крови — головная боль, головокружение, шум в голове, могут быть мелкие кровоизлияния.

Ишемия— несоответствие между притоком к тканям и органам артериальной крови и потребностью в ней. При этом потребность в кровоснабжении всегда выше реального притока крови по артериям.

Вызывающее ишемию уменьшение сосудистого просвета может быть обусловлено:

1) патологической вазоконстрикцией (ангиоспазмом);

2) полной или частичной закупоркой просвета артерий (тромб, эмбол) — обтурационная ишемия;

3) склеротическими и воспалительными изменениями артериальных стенок;

4) сдавлением артерий извне (компрессионная ишемия).

Выделяют следующие механизмы развития спазма артерий:

1) Внеклеточный механизм. Причиной нерасслабляющегося сокращения артерий являются вазоконстрикторные вещества, длительно циркулирующие в крови или синтезирующиеся в артериальной стенке (катехоламины, серотонин, некоторые простагландины).

2) Мембранный механизм. Обусловлен нарушением процессов реполяризации плазматических мембран гладкомышечных клеток артерий.

3) Внутриклеточный механизм. Вызывается нарушением внутриклеточного переноса ионов кальция (удаление из цитоплазмы) или же изменениями сократительных белков — актина и миозина.

Эмболия— циркуляция в кровеносном или лимфатическом русле образования (эмбола), в норме в нем не встречающегося, и закрытие либо сужение им кровеносного или лимфатического сосуда. Эмболы могут иметь эндогенное происхождение: оторвавшиеся тромбы, капельки жира при переломе трубчатых костей или размозжении жировой клетчатки; и экзогенное происхождение — пузырьки воздуха, попавшие из окружающей атмосферы в крупные вены, пузырьки газа, образующиеся в крови при быстром понижении барометрического давления.

Эмболия может локализоваться: 1) в артериях малого круга кровообращения (заносятся из большого круга кровообращения); 2) в артериях большого круга кровообращения (заносятся из левого сердца или легочных вен); 3) в системе воротной вены печени (заносятся из многочисленных ветвей воротной вены брюшной полости).

Тромбоз— прижизненное отложение сгустка стабилизированного фибрина и форменных элементов крови на внутренней поверхности кровеносных сосудов с частичной или полной обтурацией их просвета.

В отличие от внутрисосудистого свертывания крови, связанного с появлением слабо фиксированных на стенках сосудов фибриновых сгустков, в ходе тромботического процесса формируются плотные депозиты крови, которые прочно «прирастают» к субэндотелиальным структурам и реже эмболируют.

Структура тромба зависит от особенностей кровотока. В артериальной системе тромбы состоят из тромбоцитов (белая головка) с небольшой примесью эритроцитов и лейкоцитов (красный хвост), оседающих в сетях стабилизированного фибрина. В венозной системе — из эритроцитов, лейкоцитов и небольшого количества тромбоцитов, придающих тромбу гомогенно красный цвет.

Частота тромбоза очень велика. Может иметь самостоятельный генез или встречаться при очень многих заболеваниях.

Ключевые механизмы тромбообразования в артериях: 1) повреждение сосудистого эндотелия; 2) локальный ангиоспазм; 3) адгезия тромбоцитов к участку обнаженного субэндотелия; 4) агрегация тромбоцитов; 5) активация свертывающей способности крови при снижении ее фибринолитических свойств.

Повреждение эндотелия может носить травматический или метаболический характер.

В первом случае происходит обнажение тромбогенных компонентов базальной мембраны (коллагена, эластина, микрофибрина) с последующей адгезией к ним тромбоцитов. Во втором случае — эндотелий морфологически цел, но теряет способности: а) синтезировать антитромботические, противосвертывающие и фибринолитические вещества (активатор плазминогена, простациклин и др.); б) инактивировать прокоагулянтные вещества (V, VIII, IX и X факторы, тромбин, тромбопластин); в) метаболизировать БАВ, влияющие на систему гемостаза (простагландины, тромбоксан, лейкотриены и т.д.). При травматическом повреждении сосуда тромбоз начинается с адгезии тромбоцитов к участку деэндотелизации. Включает три этапа: 1) активацию тромбоцитарной мембраны; 2) фиксацию активированных тромбоцитов к галактозиловым группам молекулы коллагена; 3) сокращение тромбоцитов с появлением псевдоподий.

Активация тромбоцитарной мембраны — сложный процесс, связанный с химической модификацией тромбоцитарных мембран и индукцией в них фермента гликозилтрансферазы, взаимодействующим со специфическим рецептором коллагена и, следовательно, обеспечивающим «посадку» тромбоцита на субэндотелий. В активации тромбоцитов большое значение имеет влияние цитокиново